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by 카카오벤처스 Oct 12. 2022

제3회 Digital Healthcare Talk

Part 1: 보험 이야기

안녕하세요. 카카오벤처스에서 디지털헬스케어 투자심사를 담당하는 정주연 심사역(Jade)입니다.

벌써 카카오벤처스가 창업에 관심있는 의료인 및 의료 전공자를 대상으로 Digital Healthcare Talk를 진행한 지 3회가 지났습니다. 매번 톡을 진행할 때마다 저희에게 남겨주신 코멘트, 질문을 보며 깜짝깜짝 놀랍니다. 경험에서 비롯된 예리하고 통찰력있는 질문, 그리고 현장에서 고군분투하고 있는 분들의 피땀어린 질문들을 보면서 '저희가 조금이라도 도움이 될 수 있는 방법이 무엇일까' 고민하게 됩니다.


이번 세번째 웨비나는 항상 그렇듯 디지털 헬스케어와 창업의 '기본'을 다룹니다. 즉 조금이라도 의료를 공부하거나, 또는 창업을 준비한 분이라면 이미 몸소 겪으셨을 이야기들입니다.

다만 아직 길을 나서지 않은 분들이 이번 세미나를 통해 조금이나마 두려움을 덜고 여정을 시작하실 수 있기를 바라며 Digital Healthcare Talk 이야기를 다시 나눠봅니다.




Session #1: 디지털 헬스케어에서 놓치면 안되는 보험 이야기 #1
카카오벤처스 김치원 파트너


보험은 비즈니스 모델과도 당연히 연결된 문제입니다. 오늘 세션에서는 보험이 어떤 구조를 형성하고 있고 비즈니스와 어떻게 직접적, 간접적으로 연결되는지 다루도록 하겠습니다.

Source: Healthcare Project Management in the New Economy, Jan 2009


위 사진은 의료의 지불 구조입니다. 각 구조를 따져보면


* Medical Practitioner: 의료서비스를 제공하는 의사 또는 병원을 뜻하며, 일반적으로 "provider", 즉 의료공급자라고 칭합니다.

* Individual: 개인, 즉 환자를 의미합니다. 따라서 의료공급자는 환자에게 시술이나 처치(procedure)를 제공하지요.

* Fiscal intermediaries: 이게 보험 이야기입니다. 일반적으로 지불자 (Payer)라는 표현을 많이 쓰지요. 개인들은 이 보험사에 보험료(Premium)를 지불합니다. 미국에서는 개인보다는 고용주, 즉 회사에서 돈을 낸다고 많이 생각하실텐데 그것도 결국 '개인의 소득에서 일부를 떼는 개념'에 가깝기 때문에 결국 최종적으로 그 돈을 내는 주체는 '개인'으로 보시면 되겠습니다. 그리고 보험은 의사들에게 역시 돈을 내게 돼 있죠(Payment).

* Producers/Distributors: 제약회사, 의료기기 회사들, 그 중간의 도매 등 유통업까지 포함한 개념입니다.


헬스케어는 기본적으로 개인이 자기 돈을 직접적으로 내부 서비스를 받는다기보다는 보험을 통해서 서비스에 대한 지불이 이루어지는, 소위 말하는 제3자 지불 방식이 됩니다. 그래서 서비스 제공하는 것과 보험료를 내는 것 최종적인 지불하는 구조가 서로 다른 주체에게 이루어지는 모델이 됩니다.


그러면 의료기기는 누가 사서 어떻게 서비스를 제공하는 걸까요? 기본적으로 의료기기는 병원이 의료기기 회사 또는 중간 유통업체로부터 구입해서 서비스를 제공을 하고, 기기값은 병원이 자체부담을 합니다. 

병원은 보험으로부터 의료비를 받아서 기기값을 보전하게 되지요,


따라서 의사들이 의료기기를 살 때는 개개인의 다양한 의도가 반영됩니다. 같은 수가를 받아도 최신의 것을 사는 사람도 있고, 최대한 절약하기 위해서 기준만 딱 만족시키는 최저 사양의 제품을 사는 경우도 있습니다. 


병원이 보험으로부터 돈을 지불받는 방식은 생각보다 대단히 다양합니다. 

왜 이렇게 다양한 방식으로 지불을 하게 되었을까요? 


가장 많이 사용되는 행위별 수가제의 경우, 의사 입장에서는 행위를 하나를 더 하면 할 수록 돈을 더 벌게 되는 인센티브가 존재합니다. CT를 찍을까 말까 애매할 때 찍으면 돈을 더 벌게 되는 구조인 겁니다. 

그렇기 때문에 행위별 수가제는 '의료비를 상승시킬 유인이 존재한다'고 말하죠. 함부로 낭비라고 말하기는 어렵지만, 의료비를 컨트롤한다는 측면에 있어서는 어렵습니다. 

미국에서 노인을 대상으로 한 국가 보험인 메디케어는 60년대에 만들어져서 80년대 초까지 거의 한 20년 동안 행위별 수가를 기반으로 의료비를 산정했습니다. 그런데 행위별 수가제로 20년을 운영해보니 의료비 상승률이 1년 15%에 가까웠습니다. 


의료비....감당하실 수 있겠습니까?

그래서 '의료비를 묶어야한다'라는 필요성이 대두되면서 포괄수가제가 도입되었습니다.

위의 표를 바탕으로 설명드리자면 의료비가 많이 발생할 리스크는 지불단위가 작을 때, 즉 행위별로 갈수록(위 표에서 왼쪽) 보험이 지는 부담이 커집니다. 왼쪽으로 갈수록 보험이 지게 되는 위험이 커지는 것이고 그에 비해서 오른쪽으로 갈수록 의사가 주는 부담이 커집니다. 


자, 그럼 이걸 한국에다가 좀 연결시켜서 좀 생각을 해볼게요.

네, 이 분 빼고 말할 수가 없겠죠.

우리나라에서 의료비를 지불하는 주체는 기본적으로 국민건강보험입니다. 그리고 우리나라는 이런 의료보험이 단 하나밖에 존재하지 않습니다. 실손보험 등을 다루는 사보험들은 의료비 형성과 지불에 있어서 어떤 영향을 미친다고 보기 어렵습니다. 국민건강보험이 '이런 식으로 내는 거야'라고 정해 두면 그 나머지를 얘네가 내는 시스템이기 때문에 어떤 제대로 된 지불자라고 이야기를 하기가 힘듭니다. 


그리고 돈을 내는 국민건강보험과 그 돈을 받는 소위 말하는 보험 수가를 받는 병원 간에는 '건강보험 강제 지정제'가 있어서 한국의 병원은 무조건 건강보험 환자 진료를 시행해야 합니다. 


그런데 지불방식이 각 병의원의 형태나 질환에 따라 달라지게 됩니다.

-일반 병의원: 행위별 수가
-7개 질병: 포괄수가제 (백내장수술, 편도 및 아데노이드 수술, 항문수술, 탈장수술, 맹장수술, 제왕절개, 자궁 및 난소 수술)
-일부 병원: 신포괄수가제 
-정신병원, 요양병원: 일당정액제

지불방식이 다르다보니 일반 병의원과 요양병원이 생각하는 인센티브 구조는 달라집니다.  

예를 들어서 일반 병의원 입장에서는 좀 더 새로운 기술이 나와도 도입할 의향이 있을 겁니다. 돈을 더 청구할 수 있는 구조니까요. 하지만 요양병원은 그리 간단치가 않습니다. 

아마 요양병원에 대해 알아보시거나 입원한 분을 모신 경험이 있다면 '요양병원이 정말 난장판이더라', '엉망이더라'라는 이야기를 상당히 들으셨을 겁니다. 이렇게 요양병원의 퀄리티가 들쭉날쭉한 가장 큰 요인은 요양병원이 일당정액제를 택하고 있다는 점입니다. 비용을 절약하기 위해 검사 한 건도 안 하고 약 하나도 안 쓰려는 요인이 작용할 수밖에 없는 구조가 됩니다.

이것을 디지털 헬스케어 회사들로 연결해볼까요. 

예를 들면 '환자들의 낙상을 막아주는 어떤 장비를 만들면 이거를 요양병원에 어떻게 좀 써보면 좋겠다'고 생각하셔서 요양병원으로 찾아오세요. 그러면 아무래도 말씀드릴 수 밖에 없습니다. '요양병원 현재의 상황이 일당 정액제 때문에 혈압약 하나라도 덜 쓰면 이득인 곳인데 여기서 과연 요양병원 원장님들이 그 낙상 방지하는 장치를 자기 돈 내고 쓸 거냐'라고 생각해 본다면 이게 참 만만치 않은 문제다라고 말씀을 드립니다. 


이것이 단순히 요양병원 사람들이 특별히 나쁜 사람들이라서 이런 구조인 것이 아닙니다. 지불 방식이 그런 식의 행동을 만들어내는 측면이 분명히 있거든요.


그래서 어쨌든 이렇게 다양한 생각보다 우리나라에서도 이렇게 다양한 지불 방식이 존재하고 그리고 그 지불 방식에 따라서 의료진이 갖는 인센티브는 달라지고 또한 그로 인해서 어떤 새로운 의료 기기 같은 것을 도입하는데 의사 결정에 상당히 큰 영향을 미치게 된다라는 점을 염두에 두시면 좋겠습니다. 


다음에 해외사례를 다루기 앞서 이제 다른 나라들에서 주로 이루어지는 시스템들 몇 가지를 간단하게 소개를 드리겠습니다.


다음은 보험을 운영하는 방식입니다.  보통은 저희가 크게 세 가지로 나눕니다. 

1) Social Insurance: 우리나라처럼 건강보험료를 따로 징수하고 그 돈으로 건강보험의 재원을 마련합니다. 우리나라와 유럽 국가들, 일본과 대만도 여기에 속합니다.


2) National Health Service: 주로 영연방 국가에서 많이 운영하는 형태로, 세금에 의료비가 포함된 형태입니다. 또한 (나라마다 조금씩 다르지만) 병원까지도 국가의 소유입니다. 의사들도 국가의 기본적으로 국가의 월급을 받도록 돼 있죠 그래서 영국의 nhs는 단순히 보험만을 관장을 하는 것이 아니라 의료기관까지를 전부 다 관장을 합니다. 따라서 상당히 강력한 체계를 구축한 것이 특징입니다.  


3) Private insurance: 미국의 예로, 개인이 사보험에 돈을 낼 수도 있지만 대개는 개인이 직접 자기 자기 계좌에서 돈을 보낸다기보다는 대개는 이제 고용주를 통해서 직장이 직원에게 의료 보험을 들어주는 시스템으로 보통 많이 운영을 합니다. 그리고 이런 경우에 당연히 의료기관들도 민간으로 이루어지는 경우가 많습니다.


그래서 크게는 이렇게 세 가지로 나뉜다라는 것을 한 번쯤 알아두시면 혹시 이제 외국 구조를 보실 때 이게 큰 그림에선 여기에 속하는구나를 보시기에 도움이 될 것 같습니다. 




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이번에는 짧은 시간으로 인해 보험 개론만 다루게 되었는데요,

다음 디헬톡에는! 모두가 어려워하는 그 미국 보험구조를 본격 다뤄보겠습니다. 

해외진출을 고민하고 있다면, 그리고 해외의 디지털 헬스케어 스타트업을 국내에 시도해보고자하는 분들이라면 10월 Digital Healthcare Talk에서 만나요!




#카카오벤처스 #디지털헬스케어 #김치원 #정주연 #보험 

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