분쟁을 피하는 전립선결찰술 실손보험 체크사항

안녕하세요! 

설계사 모라팀장입니다. 

누구는 설계사가 회사편이라고 하지만, 

전 올바른 사고를 하는 저와 제 고객의 편이에요^^ 

지금도 말로 고객을 희롱하는 보상담당자와의 해결을 앞두고 있는 중이지요.. 휴.. 한달째 ㅠㅠ 

실손보상 관련으로 질문을 많이 받습니다. 모두 답변드리기는 어렵지만, 금융감독원이 강조하는 내용들은 꼭 알려드려야 하여 포스팅을 합니다^^

"전립선결찰술 실비된다고 해서 받았는데, 못받았습니다. 보험회사 맘대로 안된다고 하는게 맞는건가요?" 

아뇨! 

옳지 않습니다. 

보상이 안되는 이유를 알아야 하는데요, 보험회사 마음이 아니라 금융감독원의 보도가 있기 때문입니다. 

2024년 3월 21일 금감원은 보도자료를 통해 이렇게 말했어요. 

"실손보상이 된다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받았다가는 큰 낭패를 당할 수도 있습니다."  

이 고가의 신의료기술 치료는 전립선결찰술을 말합니다. 

최소 20만원부터 되채 1,200만원까지 부르는게 값인데요, 이 수술은 2015년 5월에 보건복지부가 신의료기술로 승인을 해줄 때 조건을 달았습니다. 이 조건에 모두 해당되는 사람이 치료를 받았다면 실손보상에 문제가 안됩니다. 

조건이란, 전립선비대 증상의 경증에 따라서 적정치료대상을 정한 기준입니다. 내가 이 신의료기술 치료대상에 해당되는지 아닌지는 병원이 검사를 한 후 결과에 따라 결정하는 것이므로, 무조건 보험이 나쁘다고 할수는 없습니다. 

금감원은 환자(보험가입자)가 이 기준을 미리 알아야한다고 강조합니다. 아래의 경우에 해당되는 사람이 전립선결찰술을 받았다면 보건복지부와 금융감독원, 보험회사 모두 "아, 치료대상 맞고 보상 문제 없네요" 라고 할 것입니다. 

(1) 50세 이상 환자여야 합니다.

(2) 전립선 용적이 100cc 미만이어야 합니다.

(3) IPSS(국제전립선증상점수) 가 8점 이상이어야 합니다. (0~35점 중 7점까지는 경미한 증상임)

(4) 외측엽 전립선비대증 환자이면서 기존 내시경수술 원치 않는 경우 

실손보상이 안된 이유는, 보건복지부 승인 내용과 다른 상황인데 시술을 받았기 때문입니다. 이유는 병원이 가장 잘 알고 있겠지요..^^

해당여부는 검사결과지로 알수 있기 때문에, 이런 분쟁을 피하려면 치료 전 검사결과지를 먼저 요청하세요. 그리고 담당설계사나 손해사정사에게 문의하여 미리 체크해보시는 것이 좋습니다. 

누구도 손해보지 않는 가입자, 설계사, 병원, 회사가 되었으면 좋겠습니다....^^