요양급여 기준상 상근 의사/간호사로 인정받는 조건
고시, 복지부 행정해석 및 법원 판례 등 분석
건강보험 입원료 차등제의 핵심인 ‘상근 의사’의 정확한 기준을 법령·유권해석·판례를 통해 정리했습니다. 주 5일·40시간 규칙, 당직 인정 방식, 실무 체크포인트까지 한 번에 확인하세요
요양급여 체계의 근간으로서의 인력 기준
대한민국 보건의료 시스템의 중추를 이루는 국민건강보험 제도는 한정된 재원을 효율적으로 배분하기 위해 고도로 정밀한 급여 기준을 운용하고 있습니다. 이 중 요양급여비용 수가 체계는 의료기관의 경영 수지 타산을 결정짓는 핵심 변수 중의 하나입니다.
그런데 이 수가를 정하는 기준 중 "상근(常勤)" 이라는 개념이 자주 등장하는데, 이 개념이 종종 다툼의 대상이 되곤 합니다. ‘상근’이라는 용어는 표면적으로는 근로기준법상의 전일제 근로(Full-time work)를 의미하는 듯 보이나, 건강보험법령의 영역으로 들어오면 환자의 진료권 보장, 의료의 질 관리, 그리고 건강보험 재정의 건전성 확보라는 공익적 목적과 결부되어 훨씬 더 엄격하고 복합적인 의미를 내포하게 됩니다.
국민건강보험법상 상근의 정의
‘상근’의 사전적 정의는 ‘날마다 일정한 시간에 출근하여 정해진 시간 동안 근무함’입니다. 그러나 요양급여 기준에서 요구하는 상근은 물리적인 시간의 준수뿐만 아니라 ‘전속성(Exclusivity)’과 ‘전담성(Dedication)’을 핵심 요건으로 합니다. 예컨대, 국민건강보험법상 요양기관 인력의 상근 여부가 다툼이 된 많은 사건에서 법원은 "근로기준법 제50조는 ‘1주 간의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 40시간을 초과할 수 없다’, ‘1일의 근로시간은 휴게시간을 제외하고 8시간을 초과할 수 없다’고 규정하고 있다. 따라서 이와 같은 내용을 종합한다면, 상근 의사는 취업규칙이나 근로계약 등에서 정한 근무일마다 출근하여 일정한 시간을 규칙적으로 근무하는 등 사용자와 사이에 상시 근로관계를 유지하는 한편, 1주당 최소 40시간 이상의 근로를 제공하는 경우를 의미한다고 봄이 타당하다."라는 취지로 판시하고 있습니다(대전고등법원 2020누10157 과징금부과처분취소 사건 등).
한편, 보건복지부 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 고시에서는 상근 개념을 자세히 설명하고 있지는 않지만, 시간제 또는 격일제 의사는 주 3일 이상 및 주 20시간 이상 근무하는 경우 0.5인으로 산정하도록 규정하고 있습니다.
이러한 법령의 내용, 판례의 태도, 사회 통념 등을 고려하면, 국민건강보험 제도에서 말하는 "상근" 인력란 특별한 사정이 없는 한 주 5일 내지 주당 40시간 정도를 규칙적으로 근무하는 인력을 가리킨다고 볼 수 있습니다.
https://blog.naver.com/perro_law/223779640112
요양급여에서 "상근"이 요건이 되는 다양한 사례들
건강보험심사평가원이 발간한 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침｣은 보건복지부 고시사항인 ｢요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항｣과 건강보험심사평가원 공고사항인 ｢심사지침｣을 모아놓은 자료입니다. 이 자료에서 요양급여의 상근 요건은 아래와 같이 여러 항목에서 언급됩니다.
(1) 입원료 및 중환자실 관련 기준 - 가장 대표적으로 특수 치료실의 입원료 산정 기준에서 전문의의 상근 여부를 엄격하게 규정하고 있습니다.
뇌졸중 집중치료실 입원료 : 신경과, 신경외과, 영상의학과, 재활의학과 전문의가 각각 1인 이상 상근
고위험임산부 집중치료실 입원료 : 산부인과 전문의 및 소아청소년과 전문의가 각각 1인 이상 상근
고위험임산부 집중관리료 : 산부인과 전문의가 1인 이상 상근
회복관리료 (마취료) : 회복실의 회복관찰 업무를 총괄하는 상근하는 마취통증의학과 전문의 1인 이상
(2) 통합진료 및 협진 관련 수가 - 여러 전문과목의 의사가 동시에 진료에 참여해야 하는 항목들입니다.
다학제 통합진료료 (암환자 등) : 상근하는 서로 다른 전문과목(또는 세부 전문과목) 전문의가 동시에 대면 진료에 참여
심장통합 진료료 : 순환기내과와 심장혈관흉부외과 전문의가 각각 1인 이상 상근
비만수술 통합진료료 : 외과 전문의 1인을 포함한 3인 이상의 상근하는 서로 다른 전문과목 전문의가 참여
(3) 검사 및 영상진단 관련 가산/산정 기준 - 특정 검사의 질 관리나 판독을 위해 해당 과 전문의의 상근을 요구합니다.
검체검사 질 가산율 산출 기준 : 진단검사분야 - 상근하는 진단검사의학과 전문의 수에 따라 평가 점수 차등, 병리검사분야 - 병리과 전문의가 상근하는 기관 중 인증을 받은 경우 가산
Full PACS (영상저장 및 전송시스템) 이용료 : 영상의학과 전문의가 상근하는 요양기관이어야 산정 가능 (예외 조건 있음)
(4) 감염예방 및 안전관리
감염예방·관리료 (입원환자) : 감염관리의사는 요양기관에 소속된 상근 의사여야 함 (등급별 기준 상이)
요양병원 감염예방·관리료 : 감염관리의사는 요양기관에 소속된 상근 전문의여야 함
(5) 시술 및 수술 관련 - 고난이도 시술의 안전성을 위해 특정 전문의의 상근을 요건으로 합니다.
경피적 대동맥판삽입(TAVI) : 순환기내과 분과전문의 2인 이상, 심장혈관흉부외과 전문의 2인 이상이 당해 요양기관에 상근
경피적 좌심방이 폐색술 : 순환기내과 세부전문의 2인 이상, 흉부외과 전문의가 당해 요양기관에 상근
(6) 기타 인력 산정 기준 (물리치료, 식대 등) - 하루에 처치할 수 있는 환자 수 제한이나 가산료 산정에 상근 인력이 기준이 됩니다.
이학요법료 (물리치료 등) : 상근하는 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원 제한 (월평균 1일 30명 등)
전문재활치료 : 작업치료사가 상근인 경우 산정 가능
한방 온냉경락요법/추나요법 : 상근하는 한의사 1인당 1일 실시 인원 제한
입원환자 식대 (직영 가산) : 당해 요양기관에 소속된 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정
차등수가제 (의사, 약사) : 요양기관 현황신고서로 신고된 상근자를 대상으로 적용하는 것이 원칙
(7) 요양병원 및 호스피스
요양병원 필요인력 확보 별도 보상제 : 약사, 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 등이 상근자인 경우 산정
연명의료중단등결정 수가 : 해당 요양기관에 소속되어 상근하는 의사, 간호사, 1급 사회복지사 중 1명 이상이 교육을 수료해야 함
(예시) 요양병원 입원료 차등제와 의사 인력 산정
요양기관 현지조사에서 "상근" 여부가 자주 문제가 되는 항목을 예시로 들어보자면, 입원료 차등제를 들 수 있습니다. 요양병원 입원료 차등제는 의료 인력 확보 수준에 따라 입원료를 차등 지급하여 의료 서비스의 질적 저하를 방지하고자 도입된 제도입니다. 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 따르면, 직전 분기 평균 환자 수대비 당해 요양기관에 상근하는 의사수(환자 수대 의사수의 비)와 「전문의의 수련 및 자격 인정 등에 관한규정」 제3조에 따른 전문과목의 전문의 비율이 50%이상인 경우와 50% 미만인 경우에 따라 의사인력확보수준을 다음 각 호의 1과 같이 1등급 내지 4등급으로 구분합니다.
(가) 1등급 - 35:1 이하이면서 전문의 비율이 50% 이상인 경우
(나) 2등급 - 35:1 이하이면서 전문의 비율이 50% 미만인 경우
(다) 3등급 - 35:1 초과 40:1 이하인 경우
(라) 4등급 - 40:1 초과인 경우
이 구조에서 분모인 ‘의사 수’를 어떻게 산정하느냐가 병원 수익을 결정합니다. 의사 1명을 추가 고용하여 등급이 상승했을 때 얻는 입원료 가산액이 의사 인건비보다 크다면 병원은 고용을 늘릴 경제적 유인을 갖습니다. 반대로, 의사 1명의 퇴사나 장기 휴가로 인해 등급이 떨어지면 막대한 손실을 입게될 것입니다.
건강보험심사평가원, 요양병원 수가 실무교육자료(2024년 11일), 23P
https://www.hira.or.kr/ebooksc/2025/01/BZ202501091032533.pdf
요양기관 현지조사 결과, 의사의 당직 근무나 기타 불규칙한 근무 조건, 확실하게 확인되지 않는 근무 시간 등으로 인해 "의사인력 확보수준에 따른 입원료를 부당하게 청구하였다"는 의심을 받는 경우가 많은데, 이 때 의료기관은 앞서 검토한 상근의 개념을 잘 숙지하고 불합리한 처분을 받지 않도록 최선의 조치를 해야 합니다.
입원료 차등제와 관련한 의사수 산정을 실제와 다르게 한 사례 :
https://blog.naver.com/perro_law/223062878606
입원료 차등제와 관련하여 간호인력의 실제 근무시간이 문제가 된 사례 :
https://blog.naver.com/perro_law/223188277471
(예시) 간호등급제의 구조적 특성과 상근 간호사 인정의 복잡성
간호등급제는 의사의 경우보다 더 복잡한 산식을 가집니다. 이는 간호 인력의 고용 형태(정규직, 계약직, 단시간 근로자)가 다양하고, 근무 부서(병동, 외래, 특수파트) 이동이 빈번하기 때문입니다. 여기에는 입원 환자 간호 업무를 전담하는 간호 인력만 포함되며, 간호감독, 전임 노조원, 교육 전담 간호사, 호스피스 간호사 등은 병동에 배치되어 있어도 산정에서 제외됩니다.
24시간 환자를 돌봐야 하는 간호 업무 특성상, 3교대 근무표(Duty roster)는 상근 여부를 입증하는 가장 중요한 문서입니다. 건강보험심사평가원의 현지 조사 시 가장 먼저 요구하는 자료가 바로 이 근무표와 실제 출근 기록의 대조본입니다.
(시간이 되시는 분들은 야래 건강보험심사평가원의 연구자료, "의료인력 근무형태에따른 수가차등의 구체적 기준 마련" 을 한 번 읽어보시면 좀 더 깊은 분석을 확인하실 수 있습니다.)
순환 근무자와 파견 간호사의 제외 기준
중소 규모 요양병원은 인력 운영의 유연성을 위해 병동 간호사를 외래가 바쁠 때 지원 보내거나, 인공신장실 등으로 순환 근무를 시키는 경우가 있습니다. 그러나 고시는 이를 엄격히 제한합니다. 순환 근무자(Floating Nurse), 즉 일반병동과 특수부서를 오가는 간호사는 ‘간호의 질 향상’을 담보할 수 없다는 이유로 산정 대상에서 제외됩니다. 이는 병원에서 아주 빈번하게 실수하여 문제가 되는 부분입니다.
병원 행정부는 간호사의 업무 분장을 명확히 하고, 부서 이동 시에는 반드시 전보 발령을 통해 소속을 명확히 변경하고 신고해야 합니다.
휴가, 휴직 및 대진 인력 운용에 관한 행정 해석과 실무
현장에서 가장 혼란스러워하는 규정 중 하나가 바로 “상근 인력이 연속적인 16일 이상 부재시 인력 산정에서 제외한다”는 조항입니다. 주로 간호인력 산정과 관련하여 이 조건이 등장하지만, 의사, 약사, 의무기록사, 방사선사, 임상병리사, 물리치료사, 사회복지사 등과 관련해서도 이 "16일 이상 부재" 라는 표현이 종종 등장합니다.
많은 실무자가 이를 ‘근무일(Working Day)’로 오해하여, 주말을 뺀 평일 16일(약 3주 이상)을 쉬어야 제외된다고 생각합니다. 그러나 심평원의 일관된 해석과 법령의 취지는 ‘역일’ 기준입니다. 즉, 휴가 시작일부터 복귀 전날까지의 달력상 날짜 수를 세는 것입니다. 예를 들어 12월 1일부터 12월 16일까지 휴가를 간다면, 중간에 낀 주말을 모두 포함하여 16일이 되므로 해당 기간 동안은 인력에서 제외됩니다. 16일 이상 휴가자가 발생하면, 그 기간(예: 16일간) 동안 해당 인력은 ‘0명’으로 처리됩니다.
https://www.hira.or.kr/bbsDummy.do?pgmid=HIRAA010006011130&brdScnBltNo=4&brdBltNo=46741
출산전후휴가 및 육아휴직의 대체 인력 지원 제도
이는 주로 1년 이상의 근로 조건이 필요할 경우 문제가 됩니다. 이 1년의 고용기간을 산정함에 있어서 "출산휴가자 및 육아휴직자, 질병휴직(휴가)자등의 대체 영양사, 조리사의 경우 계약기간에 관계없이 산정가능함" 이라는 조건이 붙어 있습니다. 출산휴가자의 업무 공백을 메우기 위해 채용된 대체 인력은 정규직이 아니더라도 상근 인력과 동일하게 산정될 수 있는 폭넓은 예외가 적용되는 것입니다.
야간 전담 의사 등
건강보험심사평가원의 질의응답 자료에 따르면, 당직의사가 출근 후 연속 근무 시간이 15시간으로 자정을 넘겨 당직 근무 시에는 1박2일로 기산되어 (당직의는 익일까지 근무할 경우 근무일이 2일로 인정 됨) 총 근무 일수가 5일 이상, 주 40시간 이상인 경우에는 상근하는 의사 1인으로 적용이 가능합니다.
https://www.hira.or.kr/bbsDummy.do?pgmid=HIRAA010006011000&brdScnBltNo=4&brdBltNo=46986
그리고 법원은 주 4일 야간에만 근무했더라도 총 근무 시간이 주 40시간에 가깝거나 그 이상이며, 업무 강도와 입원 환자에 대한 진료 연속성 등을 고려하여 실질적으로 상근 근무에 해당한다고 판단하는 경향이 있습니다. 즉, 법원은 '상근' 여부를 형식적인 근무일수나 시간대가 아닌, 근무의 실질을 종합적으로 고려하여 판단합니다(서울행정법원 2012구합11669, 서울고등법원 2013누12869, 광주지방법원 2016구합11179 판결 등).
예컨대, 서울행정법원 2012구합11669 사건에서 재판부는, "원고 병원에서 상근의사로 인정된 주간근무의사는 주 5일 근무하지만, 주말에 휴무하고 주당 평균근무시간도 45시간에 불과한데 반하여, 야간근무의사인 A 등 14인은 주 4일(월, 수, 금, 일 또는 화, 목, 토, 일)을 근무하지만, 주말에도 근무하고 주당 평균근무시간이 54시간에 달하는 점, ② 고시에서 0.5인으로 인정되는 격일제 또는 시간제 의사의 기준으로 '주 3일 이상이면서 주 20시간 이상인 경우'를 제시하고 있는데, A의 주당 근무시간은 위 기준보다 2. 5배에 달하는 점, ③ 고도의 집중력이 요구되는 의사 업무 특성상 야간에 상시 근무하는 것은 사실상 불가능하므로, 야간근무의사의 경우 격일로 근무한다 하여 일률적으로 격일제 의사라고 단정할 수 없고, 특히 주당 근무일수를 탄력적으로 산정할 필요가 있는 점" 등을 이유로 들며 야간 당직의사의 상근을 인정하였습니다.
이러 판례의 태도를 고려하면, 주 4일 야간 근무라 하더라도 ▲총 근무시간이 주 40시간에 육박하거나 초과하고, ▲업무 강도가 주간 근무에 비해 낮다고 볼 수 없으며, ▲입원 환자에 대한 진료의 연속성을 실질적으로 담보하는 등 상시 근로관계를 유지하며 근무했다면, 법원은 이를 '상근'으로 인정할 가능성이 높습니다.
https://blog.naver.com/perro_law
