진료 기록 엿보기(2) SOAP 차트
오늘은 경과기록(progress note) 에 주로 사용되는 SOAP 양식에 대해 알아보겠습니다. 지난 시간 병력기록지(history note)에서 이어지는 글입니다.
SOAP는 환자의 상태를 기록하는 기본적인 양식입니다. 강제로 이렇게 써야하는 것은 아니지만, 다른 전문가들과 효율적인 소통을 위해 대부분의 의료인들이 따르고 있습니다.
SOAP는 각각 Subjective, Objective, Assessment, Plan를 의미합니다.
주관적인 호소(S)
객관적인 사실(O)
평가(A)
치료계획(P)
SOAP에 의해 잘 쓰여진 기록을 보면, 환자를 직접 보지 않아도 쉽게 상태를 파악할 수 있습니다. 따라서, 논리적으로 알기쉽게, 구체적으로 쓰여야 합니다. 아래 신장결석 환자의 간호기록(Nursing note) 역시 SOAP의 순서대로 기록되어 있습니다. 알아볼 수 없는 글씨에 겁먹지 마세요. 하나하나 설명드리겠습니다.
1. S = Subjective, 환자가 호소하는 주관적인 증상
환자의 주호소(chief complaints)와 현재력(present illness)의 상황과 일부 과거력까지 환자의 상태가 광범위하게 포함될 수 있습니다. 주로 주호소를 중심으로 적습니다. 간단하게 의학용어를 중심으로 추상적으로 적기도하고, 환자의 말을 그대로 적기도 합니다.
S) 32 y.o.black male c/o severe lower back pain and nausea
c/o severe lower back pain and nausea
32세의 흑인 남성이 구역감을 동반한 심한 요통으로 내원
* c/o는 complain of 즉, '무엇을 증상으로'라는 뜻입니다.
2. O = Objective, 환자에게 시행한 검사나 객관적인 사실
O)
admitted to ward via w/c from urology clinic c̅ diagnosis of R renal calculi
BT 99.6 BP 102 RR 24 BP 140//88
병동으로 휠체어(w/c)를 타고 비뇨기과 클리닉에서 우측 신장 결석을 진단받고(c̅) 내원했다.
체온 BT 99.6 , 맥박수 PR 102 , 호흡수 RR 24 , 혈압 BP 140/88
첮문장에서 c̅는 with를 뜻하는 라틴어 cum에서 온말입니다. 여기서는 'diagnosis of ' 앞에 붙어서 뒤에 나오는 진단명으로 래원했음을 적고 있습니다. c̅ 대신 'w/' 라고 쓰는 경우도 많습니다.
* c̅(c with an overbar) with (from Latin cum) means 'with'
* w/c = wheelchair
그밖에, 기본적인 v/s(생체징후)와 함께, 환자의 래원상태를 적고 있습니다.
3. A = Assessment, 환자에게 의심되는 질환을 평가
A) renal calculi
평가(진단) : 신장결석
right side의 신장결석(renal caculi)을 의심하고 있습니다.
Ⓡ(동그라미 안의 R)은 오른쪽을 의미합니다.
4. P = Plan, 환자에게 시행할 계획
P) Demerol 75mg, phenergan 25mg IV
continue to monitor urine output
진통제 Demerol 75mg
정맥주사 phenergan 25mg IV
이렇게 통증을 관리하면서 소변으로 돌이 나오는지 monitor 하기로 했습니다.
실제 의무기록의 종류에 따라 좀더 자세히 적기도하고, 훨씬 간략하게 적기도 합니다. 아래는 같은 질환(신장결석)으로 래원한 다른 환자의 기록인데요, ER 의사가 작성한 SOAP 기록입니다(실제 기록에서 간추린 내용입니다).
S)
He presented with right flank pain and nausea for the last 3 days, worsening over the last 24 hours.
O)
CT of his abdomen and plevis shows a 4 mm proximal left ureteral stone. Several other bilateral nonobstructing renal calculi are also present.
A)
1. left-sided hydronephrosis secondary to obstructing stone
2. Acute kidney injury
P)
He is placed on GI and DVT prophylaxis. Keep n.p.o. Uronlogy consult with Dr.John Doe has been placed. His urine for cluture was done in the emergency room. He will be given opiates for pain and Zofran for nausea.
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