진료 기록 엿보기(1) 병력기록
진료기록에는 매우 다양한 종류가 있습니다. 초진기록지, 외래경과기록지, 수술기록지, 입퇴원기록지, 간호기록지, 진료회신서, 그리고, 영상 검사를 한 결과를 담은 CD, 혈액검사등 진단 결과지등이 있습니다. 이 다양한 진료기록에는 공통적인 양식이 있습니다. 오늘은 환자가 상태를 처음 기록할 때 사용하는 병력기록의 기본양식 살펴보겠습니다.
병력(history)에 관한 내용 - 초진기록지, 입퇴원기록지, 진료회신서, 소견서, 진료의뢰서 등등
경과(progress)에 관한 내용 - 경과기록지, 외래경과기록지, 수술기록지, 간호사기록지 등등
병력의 기록은 보통 아래와 같은 형식으로 기록됩니다.
1. Cheif complaints 주소호
2. Present illness 현재질병
3. Past medical history 과거력
4. Family history 가족력
5. Social history 사회력
6. Review of system 계통검사
이러한 구조를 통해 효율적으로 처음 래원시 환자의 상태를 전달할 수 있습니다. 환자나 보호자의 입장에서는 외래, 응금실로 래원했을 때, 혹은 입원을 했을 때 초기 환자의 상태를 객관적으로 파악할 수 있는 소중한 정보입니다.
다음은 실제 진료회신서의 일부입니다. ER에서 진료한 병력기록지(History record)의 내용을 요약해서 적고 있습니다. 실제 차트에서 어떻게 위의 6가지 사항을 적고 있는지, 또 어떻게 해석하는지 알아볼게요.
CC 주호소
RLQ pain Td/rTd(+/-)
N/V/D/C (+/-/-/-)
PI
상기82세여환, 8/25 오후부터 시작된 RLQ pain을 주소로 local 병원 방문하여 시행한 sono상 r/o acute appe소견보여 내원함
PH
DM/HTN/Tbc/Hepatits/Dyslipidemia(-/-/-/-/-)
h/o cerebral aneurysm, Lt ICA occusion embolization 시행함(2000년)
FHx: N-S
SHx: Smoking/alcohol(-/-)
Tx
lapa.appendectomy
1주일후 외래 f/u
1. Cheif complaints 주소호
약어: C.C, c/c
RLQ pain Td/rTd(+/-)
N/V/D/C (+/-/-/-)
Right lower quadrant : 우측 하부 사분역(충수돌기가 위치)
압통(tenderness)은 있고, 반발통(rebound tenderness)은 없다
오심(미식거림)은 있고, 구토, 설사, 변비는 없다
주호소는 환자가 환자가 래원한 직접적인 이유예요. 영어로 chief complaints, 즉 환자가 주로 불평하는 것이란 뜻입니다. 배가 아파요, 허리가 아파요, 머리가 아파요, 한쪽 팔에 힘이 없어요, 소화가 안되요, 등등 환자가 언급한 증상들입니다. 실제 환자는 매우 장황하게 이야기하는 경향이 있는데, 의사는 환자의 호소중 가장 중요한 증상들을 찾아서 기록합니다.
기록지의 목적에 따라 환자의 호소를 따옴표("")를 이용하여 직접 인용하기도 하고, 의학용어를 이용해 간단히 기술하기도 합니다. 위의 환자의 경우 우측하복부의 통증을 호소하는데, 압통은 있고 반발통은 없다라고 기록하고 있습니다.
N/V/D/C는 흔한 소화기 증상, 오심(nausea), 구토(vomiting), 설사(diarrhea), 변비(consitipation)의 약자입니다. 뒤에 괄호에는 각각의 증상의 유무가 + 와 -로 표시됩니다. +가 해당증상이 있음을 이야기해요. 위의 환자는 오심(미식거림)만 있습니다.
2. Present illness 현재질병
약어: P.I, p/i
상기82세여환, 8/25 오후부터 시작된 RLQ pain을 주소로 local 병원 방문하여 시행한 sono상 r/o acute appe소견보여 내원함
현재력은 단순하고 명료하게 시간순서대로 환자의 호소들이 적혀 있습니다. 위 환자의 복통이 언제 부터 시작했는지(onset), 현재 병원(종합병원으로 생각됨)에 방문하기 전에 로컬(개인병원)에서 초음파를 검사했는데, 급성 충수염의 소견이 보여 현재 병원으로 오게되었는지 시간순서대로 적고 있습니다.
소리를 뜻하는 sono는 ultrasonography 즉, 초음파를 뜻하며, r/o은 예측한 임시의 진단을 뜻합니다. rule out의 약자입니다. appe는 압빼라고 하는, 충수염(appendicitis)를 의미하는 정체불명의 약어입니다. 뭐 어쩌겠어요. 약어는 공식적인 것이 아니라 편의상 형성된 습관일 뿐입니다.
PI에는 기본적으로 아래와 같은 7가지 내용들이 포함됩니다.
The Seven Attributes of Every Symptom
Location 병소, 아픈 위치
Quality 아픈 상태, 구체적인 묘사
Quantity or severity 아픈 정도
Timing, including onset, duration, and frequency 발병시간을 포함한 빈도, 시간등
Setting in which it occurs 아프게된 주위 상황
Aggravating and relieving factors 통증을 완화하거나 악화시키는 요건들
Associated manifestations 관련된 징후나 증상
From Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking
onset, o/s, o.s
발병일, 혹은 질병이 언제 시작했는지 onset이라고 합니다. 약어로는 o/s 혹은 os이라고 씁니다.
3. Past medical history 과거력
PH, PMH, P.Hx, PHx, PMHx, p/h
현재 환자 상태를 파악하는데, 과거 건강 상태는 매우 중요합니다. 기저질환이 있는지, 수술을 받거나 입원했던 경험이 있는 지, 알레르기나 사용하는 약물은 있는 지등등 과거 전반적인 건강 상태가 기록되어 있습니다. 과거력에는 최근의 질환 뿐아니라, 지난 일생의 모든 병력이 기재됩니다.
DM/HTN/Tbc/Hepatits/Dyslipidemia(-/-/-/-/-)
h/o cerebral aneurysm, Lt ICA occusion embolization 시행함(2000년)
위의 환자는 당뇨(DM), 고혈압(HTN), 결핵(Tbc), 간염(Hepatitis), 이상지혈증(Dyslipidemia)이 모두 없다고 합니다(-/-/-/-/-).
뇌동맥류(cerebra aneurysm)의 과거력(h/o, history of)으로, 좌측 내경동맥(ICA, internal carotid artery)에 색전술(embolization)을 시행하였습니다.
h/o가 '~과거력으로(history of)'의 약자임을 기억하세요.각각의 시술방법이나 질환은 지금 잘 모르셔도 됩니다. 진료기록을 보실 때 그때 그때 찾아보시면서 기억하세요. 차차 기본적인 시술이나 용어들을 설명하도록 하겠습니다.
4. Family history 가족력
FH, F.Hx, FHx, f/h
FHx: N-S
가족력에는 3대에 걸친 직계가족 혹은 사촌 이내에서 관련된 질환, 주요 상견질환(고혈압, 당뇨등등)의 유무가 적혀있습니다. 위의 기록에는 N-S라고 적혀있는데, non specific 특이소견 없음, not signficant 특별한 문제 없음, 혹은 nothing special등의 약자로 쓰입니다. 가족력에 관하여 별 특별한 사항이 없다는 이야기죠.
비슷한 약어로 다음관 같은 말도 씁니다.
NAD: nothing abnormal discovered
NOS: Not otherwise specified
NS는 사실 신경외과(neuro surgery) 혹은 생리식염수(normal saline, n/s)를 표현할 때 차트에 정말 많이 쓰이는 약어입니다. 아래에서 NS는 생리식염수를 말합니다.
예) Norpin 20mg + NS 250ml 10/hr로 스타트함
5. Social history 사회력
SH, S.Hx, SHx, s/h
SHx: Smoking/alcohol(-/-)
환자의 사회적 여건, 생활환경등이 적혀있는 곳입니다. 주로 술,담배,약물사용등에 관한 정보가 기재되어 있습니다. 위 환자는 담배와 술(Smoking/alcohol)을 모두 하지 않는군요(-/-).
6. Review of system 계통검사
ROS, s/r(systemic review)
병력청취의 제일 마지막 과정은 계통검사라고 하여 머리부터 발끝까지 모든 상황을 점검하는 과정입니다. 환자가 아무리 특정 부위만 아프다고 해도, 실제 원인이 영 다른 곳에 있거나, 지금 주호소보다 더 급하고 위중한 문제를 찾을 수도 있습니다. 위 회신서는 해당 병원에서 진료한 내용을 간단하게 적고 있기 때문에, 계통검사부분은 빠져 있습니다. 대신 어떤 치료를 했는지가 적혀있습니다. 계통검사는 주로 입원차트의 제일 앞부분에 적혀있습니다.
예) ROS: all system reviewed and negative
계통검사로 문진이 끝나며, 이 뒤에는 실제 의사의 청진, 시진, 촉진등에 의한 신체검사(physical examination)의 결과가 적혀있습니다.
아래는 미국 병원에서 실제 환자의 병력기록입니다.
구조를 살펴보시고, 대충 아는 단어로 내용을 짐작해보세요. 전문적인 단어들에 당황하지 마세요. 어차피 그 단어들을 모두 알수는 없고, 모를 때마다 사전이건 구글이건 찾아보면 됩니다.
다음 시간엔 환자의 상태를 기록하는 기본적인 구조 SOAP에 대하여 알아보겠습니다.
