건선 광선치료 기전과 주의해야할 점(대구미올한의원)
광과민성건선은 광선치료 이후에 더 심해질 수도 있습니다
건선은 많은 환자들이 여름에 호전되는 경향을 보입니다. 그 이유는 바로 햇빛 속 자외선 때문인데요. 자외선 치료법은 건선의 3대 치료법 중 하나로 알려져 있을 정도로 증상 개선도가 높습니다. 자외선은 UVA나 UVB를 이용하는데 주로는 좁은 범위의 파장을 통해 자외선B를 조사하는 UVB가 많이 쓰이고 있습니다. 노출 부위가 작은 병변에는 자외선 레이저를 통해 제한적으로 활용하기도 합니다.
광범위한 부위에는 이런 통에 들어갑니다.
그림출처: EBS 명의 건선 편
그림출처: Rácz, Emőke, and Errol P. Prens. "Phototherapy of psoriasis, a chronic inflammatory skin disease." Ultraviolet Light in Human Health, Diseases and Environment. Springer, Cham, 2017. 287-294.
일반적인 레지멘은 위와 같은데요. 홍반 등의 부작용이 나타나진 않는지를 체크하며 광선치료 조사량을 늘려갈 수 있습니다.
그림출처: Hemne, P. S., et al. "Phosphor for phototherapy: review on psoriasis." Luminescence 32.3 (2017): 260-270.
Narrow band의 자외선 영역을 찾기가 꽤 험난했을 거 같습니다. 효과를 나타내는 것과 부작용이 최소화되는 것을 동시에 고려해야 하니까요.
그림출처: Hemne, P. S., et al. "Phosphor for phototherapy: review on psoriasis." Luminescence 32.3 (2017): 260-270.
건선 외에도 phototherapy는 다양한 질환에 응용됩니다.백반증, 양진, 광두드러기, 햇빛알러지, 아토피피부염, 접촉성피부염, 만성피부염, 여드름 등 다양한 피부질환에 광선요법이 활용되고 있는데요. 그 기전에 대해서 궁금해지고 있으신가요?
그림출처: Hemne, P. S., et al. "Phosphor for phototherapy: review on psoriasis." Luminescence 32.3 (2017): 260-270.
대부분의 피부질환에서 proapoptotic, innmunosuppresive한 공능이 있다고 합니다. 이 이야기는 즉 염증이 일어난 부위의 세포의 분화 사멸을 도와 새로운 조직이 잘 증식하도록 만들고, 면역을 조절하여 더 이상의 염증진행이 일어나지 않도록 하는 효과입니다.
건선 관련해서는 크게 네 가지 카테고리로 광선치료 효과가 요약이 됩니다.
내용출처: Wong, Tami, Leon Hsu, and Wilson Liao. "Phototherapy in psoriasis: a review of mechanisms of action." Journal of cutaneous medicine and surgery 17.1 (2013): 6-12.
1. 사이토카인 프로파일의 변경
2. 아폽토시스 유도
3. 면역억제 촉진
4. 기타
등등인데요.
그림출처: Wong, Tami, Leon Hsu, and Wilson Liao. "Phototherapy in psoriasis: a review of mechanisms of action." Journal of cutaneous medicine and surgery 17.1 (2013): 6-12.
사이토카인 프로파일 변경이란 저런 것이겠군요. 건선의 경우 Th1, Th17 위주의 면역반응이 내부에 자리잡고 있는데, IL-4 분비 등을 통하여 Th2 면역반응을 활성화하여 Th1, Th17 타입의 면역반응을 조절해주는 것입니다.
그림출처: Wolf, Peter, et al. "Desired response to phototherapy vs photoaggravation in psoriasis: what makes the difference?." Experimental dermatology 25.12 (2016): 937-944.
위의 자료에서는 Th17/IL-23 axis나 systemic suppresion 등과 같은 흥미로운 이야기들이 많네요. 이와 같은 시스테믹한 효과가 있다 하더라도 병변 부위에 국소적으로 자극하는 것이 의미가 있다고 보는 것 같습니다.
그 이유에 대해서 관련 글들을 읽어보면 전신적인 부분에 영향을 미친다 하더라도 건선 병변을 완전히 소실시키기에는 불충분하다는 의견이 지배적이고, 다만 피부의 미세환경을 조정해주는 긍정적 효과가 더 인정된다는 견해인듯 합니다.
그림출처: Wolf, Peter, et al. "Desired response to phototherapy vs photoaggravation in psoriasis: what makes the difference?." Experimental dermatology 25.12 (2016): 937-944.
UV에 치료적으로 잘 반응하면 랑게르한스셀도 이주하고, 면역억제에 관여하는 조절세포들이 병변 부위로 이주해오는 모습도 보입니다. 큰 그림의 한 부분이겠네요.
번외로 UVB의 비타민D3합성(295nm에서 최고조)의 역할이 건선에 대해서 어떤 역할을 할 지는 아직 연구가 더 필요하다고 합니다.
큰 그림 상에는 피부 국소적인 측면이나 전신적인 부분에서 비타민D의 농도가 올라가는게 중요하다고 보는 것 같고, 특히 국소적인 측면에서는 상피의 각질형성세포의 증식을 억제하는 측면이 있는 것이 국소연고제제와 비슷한 효과가 아니겠거니 생각하는 것 같습니다. 납득가능한 설명이 아직 안된다는 거겠죠.
집에서 해도 안전하고 효과도 비슷하다고 하는데요.
https://www.bmj.com/content/338/bmj.b1542
그러나 일부 환자 중에는 광노출 이후 건선이 더 악화되는 사례가 있습니다. 이를 광과민성 건선(photosensitive psoriasis, PP)이라 부릅니다. 통계에 따라 다르긴 하지만 건선환자의 5.5~24% 정도가 PP를 경험한다고 합니다. 여성이 좀 더 많고, 좀 더 이른 나이에 온셋이 있었다면 가능성이 좀 더 높다고 하네요.
그림출처: Wolf, Peter, et al. "Desired response to phototherapy vs photoaggravation in psoriasis: what makes the difference?." Experimental dermatology 25.12 (2016): 937-944.
쾨브너 현상이 국소 외상에 의해서 뿐 아니라 UV radiation에 의해서도 트리거 될 수 있다고 하는데요.
쾨브너 현상이 isomorphic한 현상이라면 피부병변이 치유된 그 자리에 다른 피부병변이 다시 발생하는 isotopic한 현상도 생길 수가 있습니다.
이를 Wolf’s isotopic response라 부릅니다. 이를 테면 대상포진 부위에 건선이 발생하는 것처럼요.
여튼 UV radiation 이후 건선이 악화되거나, 광과민성 관련 질환들(porphyria, chronic actinic dermatitis, systemic lupus erythematosus, polymorphic light eruption (PLE)로 고생하는 환자군에 관심을 가질 필요가 있겠습니다.
PP의 이유가 선천면역이든, 후천면역이든, 복합적이든 기전은 여러가지가 복합적이지만 요약은 다음과 같겠네요.
그림출처: Wolf, Peter, et al. "Desired response to phototherapy vs photoaggravation in psoriasis: what makes the difference?." Experimental dermatology 25.12 (2016): 937-944.
여기서 propsoriatic 부분을 염두에 두고 보시면 됩니다.
그림출처: Wolf, Peter, et al. "Desired response to phototherapy vs photoaggravation in psoriasis: what makes the difference?." Experimental dermatology 25.12 (2016): 937-944.
흥미로운 것은 polymorphic light eruption이라 하여 햇빛알레르기라고 일컫어지는 이 질환이 PP와 더불어 여성에서 많고(oestrogen이 UVB 매개 면역억제를 막고, 동물실험에서는 high dose UVA가 oestrogen 수용체를 통해 UVB 매개 면역억제를 역전시키는 효과가 있다 합니다.) PLE가 있는 사람이 PP가 있을 확률이 더 높다네요.
PP의 유전적 소인은 우리가 잘 모르겠다 하더라도 평소 PLE가 있었던 여성이라면 UVB치료에 대해서 좀 신중하게 접근할 필요가 있는 것 같습니다.
또한 면역학적인 이상이 어느 한 방향으로 지배적인 몸의 컨디션을 교정하는 치료가 반드시 필요할 것 같다는 생각이 듭니다. 건선이 요즘에는 자가면역질환과 자가염증성질환의 면모를 다 갖추고 있다 하고 그 이면에는 Th1이니 Th17이니 IL23이니 하는 면역학과 연관된 이야기들이 기저에 깔려 있으니 이에 대한 부분의 이해 역시 필요할 듯 보입니다, 생물학적 제제에 대한 적용 배경 역시 이와 연관이 되니까요.
요약하면
1. 대부분의 건선 환자에서 phototherapy는 좋은 효과를 갖는다.
2. 그러나 일부 광과민성건선에서 오히려 건선이 더 악화될 수도 있고 UV resistance를 갖기도 한다.
3. 여성인 경우, 평소 PLE가 있는 경우 좀 더 신중하게 접근해보자.
4. 전신적인 면역상태에 대한 이해를 바탕으로 이에 대한 예측가능하고 안전한 형태의 치료가 필요하다.
