공공의료가 필요한 이유 (논거와 함께)
정책 이야기
우리는 지난 3년 동안 "팬데믹"의 시간을 지나고 있었습니다. 감기 정도의 약한 바이러스가 된다는 예상에도 마스크를 쓰고 다녀야 안심이 됩니다. 우리는 코로나의 대유행을 거치면서 여러 고민과 숙제를 받았습니다. 그중 하나가 "의료체계"에 대한 총체적 재점검입니다. 우리의 의료 보건은 어디쯤 있는지, 보완이 무엇인지에 대한 고민이지요.
"의료 소비자"이자 "시민"의 입장에서 어떤 인식과 준비, 동행이 필요한 지점을 많이 느꼈습니다. 그런데 생각하면 생각할수록 결국 궁극적인 "솔루션"은 공공 의료 보건 체계와 시스템의 재정립과 고도화인데, 소위 "골든타임"이 지나가는 것 같아 지난 생각들을 끄집어 사족 같은 답글을 달아봅니다. (2021년 12월 10일의 "얼룩소" 게시물을 링크가 아닌 거의 그대로 옮겨 씁니다.)
https://youtu.be/E9ZLK7KH2cs
"공공의료"에 대한 단상
코로나19는 변이에 변이를 나아 "오미크론"이라는 단어를 알게 해 주고, 방송ㆍ신문에선 연일 "확진자 그래프"로 공포심을 일깨우고, 머리 희끗한 사스 방역 실패한 전직 "어쩌다 공무원"이었던 의사 양반은 비판만 하며 "더 강력한 거리두기"만이 살길이라 외쳤습니다. 종교적 신념과 기말고사 때문에 백신 접종은 회피되고, 의료 종사자들은 "붕괴"를 외치며 아우성이었습니다. 정말 외치는 숫자만 보면 실패한 "방역"이 됩니다. 정권을 떠나서요. 그럼 두 손 놓아야 할까요?
이 실패라는 표현에 민감한 분들 있습니다. 다소 반어적이기도 한 표현입니다. "방역"에 방점을 둔 이유는 "확진자"관리라는 예방적 지표에 쏠려 있는 코로나 관리의 빈 곳을 이야기하고자 합니다. 뒷 문장과 함께 읽어 주세요. 그리고 확진자로 방역의 성패를 판가름한다면 매번 "실패"입니다. 몇 명까지가 성공이고 몇 명부터 실패일까요?
중요한 것은 그것이 아니죠. 코로나 요인 사망자 비율 관리가 문제가 아니라, 대한민국 의사들 중 코로나를 대응할 인력들은 개업의들 빼면 절대 숫자부족입니다. 그들이 "코로나"에 몰입되면 다른 질환자와 부상자 등 의료서비스가 시급한 "비코로나 환자"들에게 문제가 발생될 수 있습니다. 글이 후지고 급한 듯하여, "방역 실패" 단어로 전체를 가리게 되었나 봅니다. 전체의 이해로 끝까지 읽어 주시길.)
"확진자"에 이어 "병상수"가 문제 (사진=동아일보)그런데, 전염병 관리를 "방역"만 바라보아야 할까요? 코로나19의 위협이 확산일까요, 치명적 병증일까요? 저의 아주 개인적 판단으로는 둘 다 아닐 수도 있을 것 같습니다. 가장 큰 위협은 "막연한 공포"인데, 그 공포는 확진자나 치명률보다는 "의료시스템의 붕괴"가 더 현실적입니다.
확산과 치명은 각자의 보건 의식과 거리두기 등 수칙의 준수, 그리고 건강한 생활로 "스스로" 대비할 수 있지만, 의료 서비스의 체계가 마비되면 일반 국민은 "스스로" 답을 낼 수가 없습니다. 꼭 코로나 감염이 아니더라도 시스템 붕괴의 나비효과로 다른 심각한 질병과 부상에 대한 적절한 조치를 받지 못할까 하는 공포야 말로 실제적이고, 불가항력적이어서 더 위협적이 됩니다.
그럼 어떻게 해야 해나요? "공공 의료"의 확장이 필수적입니다. 세금은 이런 곳에 쓰여야 합니다. 공공 의료기관-예방 및 감염센터, 취약 진료과, 응급의학 등의 확충과 인력의 증원, 서비스 전달체계와 시스템의 채비가 필요하다는 공감과 명분이 넘쳐납니다. 코로나19 2년 간의 시간이 이를 위한 "골든타임"이었을지도 모릅니다. 그런데 놓쳤지요. 왜냐고요? 정치권과 자기 주머니 생각만 가득한 기득권의 강한 저항, 그리고 그들을 판단 없이 지지하는 진영 주의자(언론, 지지세력 등)들 때문입니다.
https://news.v.daum.net/v/20211210123954171
정부의 예상보다 확진자와 위중증 환자가 훨씬 더 빠르게 증가하고 있는데요. 코로나19 의료진들이 어제 잇따라 기자회견을 열어 의료 체계가 붕괴 직전이라고 호소했습니다. 정부가 발표하는 중환자 병상 가동률은 80%라지만, 현장 상황을 고려하면 100% 다 찬 것으로 봐야 한다고 토로했습니다. - 기사 본문 중 -
그들의 반대와 그 허황된 주장을 몇 해 전부터 끄적인 생각과 함께 공유해 봅니다. 다들 생각은 어떠신지도 궁금합니다.
수요 공급의 법칙이 의료계에 적용될까? (사진=브런치)"보건 의료"는 "수지 타산"의 영역인가? - 수요 공급의 기본 경제학 관점에서
보수 정치권과 의료 산업 주체들은 공공의료의 수지 불균형을 이유로 들어 공공의료 확대 반대와 민영화를 들추고 있습니다. 지금의 의료인들도 포화가 되어있어서 먹고살기 어렵다는 것이지요. 하지만, 민간 개업의의 폐업은 늘어가는 반면, 공공의료기관과 종사자의 수는 부족하고 그 수치마저 부끄럽습니다. 이런저런 생각에 조금은 상충하는 개념 충돌이 생길 수 있습니다.
홍준표 씨의 시그니쳐가 된 진주의료원 사태에서 보이듯, 공공의료기관의 쟁점이 '수지타산' 즉 '필연적 적자구조'라는 데에서 더욱 그러한 주장이 드세집니다.
홍준표씨의 시그니쳐 정치행동, 진주의료원 폐원1. 적자구조라는 것은 쉽게 이야기해서 수입보다 지출이 많다는 이야기지요. 이는 공급이 수요를 과잉 초과하여 가격이 하락하여 벌어지거나, 가격점이 시장경제의 수요공급의 교차점에서 이탈되었을 경우일 것입니다.
한국만의 현상이 아니죠; 의료는 "돈벌이"가 되어서는 안됩니다 (자료=보건신문)2. 국내 공공의료 수요는 과잉 초과 수준이고 공급은 부족하기 그지없습니다. 이 지점에서 본다면 각 공공의료 기관의 수요공급의 교차점은 높아져 가격이 당연 상승하게 됩니다. 대부분 공급이 한정된 과점시장에서 적자는 나지 않습니다. 하지만 공공의료뿐 아니라 비영리를 추구하는 대한민국 의료공급의 특성은 가격이 시장에서 결정되는 것이 아니라, 사회적 합의로 결정되는 '의료수가제'를 적용하고 있습니다. 이것이 우리가 비싼 공공의료보험료를 지출하는 이유입니다. "가격결정 권한"이 공급자에게 가지 않는 이유는 "의료"는 시장의 원리로 두어서는 국민 전체의 행복추구권이 침해되기에 국가와 기관이 개입하여 가격을 조정합니다. 전기, 가스, 교통, 의료가 대표적인 것입니다. 그래서 의료는 "비영리 기관"이 법적으로 정하진 위치입니다. 즉 수요ㆍ공급의 시장원리가 작동하는 곳이 아닙니다.
아무리 적자라도 의사들의 급여는 매년 오릅니다 (사진=의료소비자연대)두 가지 사실만 보더라도, 공공의료에서 '적자구조'를 논한다는 것이 얼마나 난센스인가를 알 수 있습니다.
a.
즉, 지금의 적자구조는 의료서비스의 공공성으로 인하여 가격 결정점이 수요공급의 교차점에서 이탈한 사회적 합의 수준에서 결정될 수밖에 없는 것입니다. 민영화를 한다고 그 구조가 개선되는 것은 아니라는 것이지요.
b.
이 가격 결정점을 적정 수요공급의 곡선이 작동하는 시장의 경제로 반영하기 위해서는 오히려 공급을 늘려야 하는 것입니다. 그래야 사회적 합의로 결정된 '의료수가'가 자연스럽게 하향 평준화되어, 시장 가격으로 합리화될 수 있는 것입니다. 그 시점에서는 민영화가 더 효율적일 수 있습니다.
결론적으로 공공의료기관의 만성 적자구조를 해소하기 위해서는 공공의료기관의 서비스 공급을 늘려야 한다고 생각합니다. 다시 말해서 공공의료기관수와 병상수를 늘리고, 공공의료에 종사하는 의료서비스 공급자인 의사와 간호사 및 의료전문인의 공급수를 늘려 고정비를 변동비에 준하게 끔 유연하게 만들어야 합니다. 그것이 역설적으로 보이지만 '적자구조'개선의 제1번 과제인 것입니다.
늘여야지요 (그래프=한국일보)이와 함께 적자구조의 개선을 위해 '비용'에 대한 철저한 이해와 성찰도 필요합니다. 현재 의료기관의 '비용'은 사실상 거의 모두 '고정비'에 준하는 시설비, 인건비이기 때문입니다. 이와 더불어 의료서비스 전문인의 인건비를 현실화하고, 연차별 인력구조를 탄력적으로 조정하고, 재료비 용인 의료서비스 재료에 대한 가격 정상화/투명화가 반드시 필요한 것이지요. 공공 종사를 담보로 하는 의료전문인 교육기관을 확충하는 것도 생각해 보면 좋을 것 같습니다.
'공공병원=무료병원'이라는 말은 참 함정이 많은 말입니다. 환자가 치료를 받지만 한 푼도 지불이 되지 않는다는 말처럼 들리기 때문입니다. 이 말대로라면 병원 운영의 존립이 성사될 수 없습니다.
수지타산이 병원 확충의 이유는 아닙니다 (사진=국민권익위원회)사실 공공병원이 추구하는 가격구조는 병원은 실질적인 서비스와 재료비를 제값으로 제대로 받아 운영하되, 환자의 조건에 따른 합리적 차별에 의한 지원 프로그램으로 치료비를 보전하고 지원하는 제도가 더 바람직해 보이는 것도 이와 같은 이유입니다. 병원의 재무제표는 건전성을 유지하고, 경제적으로 어려운 서민들에게는 비용 부담을 들어주는 목표로 공공의료 서비스 전달체계를 만들어야 하지 않나 싶습니다. 이를 위해 정부기관은 물론, 의료종사자, 환자/의료소비자들의 협력과 깊은 이해가 필요합니다. 공부하고 연구해서 적용하는 것이 필요하지요. 슬로건이나 운동보다 앞서길 바라는 지점입니다.
여론이 잘 악먹히는 아젠다 중 하나 "공공의료 확대" (사진=보건신문)그런데도 "의협"이라는 의사들의 이해단체와 일부 정치인들은 반대할까요?
과학적 증거를 대라는 비과학적 반대, 또 반대(사진=UNN)1.
'유감'에 그쳐서는 안 될 일이 벌어졌었습니다.
만성적자를 이유로 공공의료기관을 폐업 처리하는 행정 리더의 결정이었습니다. 도저히 받아들일 수는 없는 일입니다. 같은 논리라면, 대중교통도 폐업하고 기간시설운영도 폐업을 해야 하는 논리이고, 행정서비스도 모두 할 수 없다는 논리입니다.
어제 오늘의 이슈는 바로 지금"큰 문제"로 (사진=메디포뉴스)그러나, 이러한 근본적인 문제에 가려 있는 저마다의 입장에서 바라보는 '동상이몽'식의 '유감'표명에 대해서는 정말 '유감'스럽습니다. 특히 의료공급자의 이해기관이자 압력 기관인 '의협'의 유감 표명에서 '공공의료 저해'라는 항목은 갸우뚱할 수밖에 없습니다.
2.
2012, 2016년 지난 대선 공약에 대한 의협의 입장에서 공공의료의 확대에 대한 '우려'를 찾아볼 수 있기 때문입니다. 이유는 경쟁의 과다로 인한 공정거래의 위협이라고 말했습니다. 쉬운 말로 하면 밥그릇의 위협이기 때문입니다. 포괄수가제와 총액계약제, 성분명 처방에 대한 반대도 명시하였습니다. 그뿐 아니라 도시형 보건소 기능의 확대도 공정경쟁에 대한 우려로 반대하였습니다. 그러나, 최근 진주의료원의 폐지를 두고서는 '공공의료의 위기'라며 입장이 변한 듯 말하고 있습니다. 그러면서 의료수가의 상향 현실화를 해법으로 주장하고 있습니다. 공공의료의 보장이 목적이 아니라 의료수가의 상향이 목적인 것을 애써 감추고 있는 것처럼 보입니다.
의사들의 아우성 (사진=연합뉴스)비현실적인 의료수가를 상향 현실화하는 방안은 의료보험료를 늘리거나, 공공비용에 의한 수가보전이 방법으로 이야기됩니다. 하지만, 현재 실제 국민소득과 과세 투명성을 감안할 때 보험료의 상향은 정말 부담스럽습니다. 그렇다면 공공재원의 확대인데, 이것은 증세가 없다면 절대 불가능한 일입니다. 다시 말하면 의료소비자의 부담이 필연적이라는 것입니다.
3.
의료소비자의 부담의 증가 외에는 방법이 없을까요? 공공뿐 아니라 민간의료기관도 장부상으로는 적자 혹은 BEP even으로 경영학적으로 낙제점에 가깝습니다. 민간기업의 기준으로는 폐업 내지 구조의 조정이 필연적입니다. 이러한 수익의 구조를 개편하기 위한 방법은 수입구조를 확대하거나 비용구조를 합리화하여 비용을 감소하는 양방향의 조치가 필요합니다.
병원 비용의 절반이 "인건비"(사진=의료소비자 연대)현재 의료기관의 비용의 대다수는 의료서비스 공급자의 인건비와 기자재 보강비 그리고 재료비와 일반관리비로 이루어집니다. 그중에서 가장 큰 부분이 인건비이고 그다음이 기자재 보강비입니다. 의료수가의 현실화뿐 아니라 해답은 여기에 있습니다. 산업의 구조와 국민의 소득 수준을 감안할 때 의료공급자의 통상임금에 대한 재고는 필연적입니다. 또한 비정상적인 기자재의 도입과 수주관행도 사라져야 합니다. 1억 원 원가의 기자재를 5,6억에 구매하여 비자금을 생산하던 구조는 여전합니다. 큰 기자재뿐 아니라 소액의 의료재료들도 마찬가지입니다.
4.
재활, 분만, 응급 의료서비스가 최하위 수준인 나라, 대한민국입니다. 민간 산부인과 전문병원은 분만을 기피하고 있고, 전문 응급의료/외상전문 병원을 찾아보기 힘든 나라, 대한민국입니다.
의사들의 "양심"에만 기댈 수는 없다. (사진=의료소비자 연대)재활병원이 요양병원 법제 안으로 들어가 재활 전공의를 재활병원에서 구인하기 힘든 나라, 대한민국입니다. 지금 공공의료의 문제는 정부/행정기관 만의 문제는 아닙니다. 의료공급자, 의료소비자 모두가 전향적인 의식의 전환이 없다면 절대로 불가능한 일입니다.
그래서 필요한 것이 "공공작용" (사진=메디포뉴스)5.
국민의 세금으로 스스로의 건강과 생명을 지키자고 합니다. 일부 기득권의 이해관계가 개입되어서는 안 됩니다. 우리 국민 유권자들도 "진영"의 스피커에 현혹되어선 안됩니다. 우기며 버티는 기득권도 문제이지만, "골든타임" 적기를 놓쳐 버린 정부도 문제입니다. 매일 방역 수치만 발표하는 것은 그저 그런 요식행위입니다. 실질적인 공공 의료 체계를 정비할 수 있는 적기는 지나가고 있습니다. 이런 것이 "레임덕"일 수도 있습니다.
정치인들은 의사들을 너무 "귀히" 여기는 듯 (사진=메디포뉴스)https://n.news.naver.com/article/011/0003993887
정부가 코로나19 확진자의 기본 치료 방침을 재택치료로 전환한 데 대해 의료계가 실효성이 떨어진다고 비판했다. 병원과 생활치료센터 중심의 현행 재택치료 시스템으론 지속 대응이 불가능하다는 진단이다. -기사 본문 중-
2021년 12월, 의협은 "재택 치료"의 주체가 공공 의료 기관이 아닌 "동네 의원"이 되어야 한다고 성명을 내었습니다. "중년의사"님의 의견과도 상충됩니다. 병원이 커져야 한다면서요. 의협도 비슷한 주장이었는데, 코로너 처치에 한계가 오자 말을 바꿉니다. 얼마 전까지 의협은 동네 의원이 거점이 되는 "우리 동네 주치의 정책"을 줄기차게 반대했습니다. 이것이 "의사협회"의 민낯입니다. 의사분들 개개인의 본모습이 아니기만을 바라봅니다.
그때 그때 달라요 (사진=UNN)이 밖에 "공공의료"에 대한 공론이 알차게 진행된 바 있습니다. 그때의 일반 얼룩커들의 인사이트는 놀라울 정도입니다. 참고해 보시길 바랍니다. 미디어 의제설정은 자신의 플랫폼의 공론과 버즈를 살펴보는 것이 기본 중의 기본입니다. 더 실력 좋은 편집자들은 다른 사이트까지 살피기도 하지요.
https://alook.so/posts/70tebJM
사족) 고급스러움이란?
"고급스러움이란
빈곤함의 반대말이 아니라,
천박함의 반대말이다"
-코코 샤넬-
코코 샤넬 (사진=ebs)아직 소수의 움직임이며 차별화된 주장처럼 보일수록 무언가 끌리는 힘을 발휘하게 되어 있습니다. 그 이유는 '비싸 보이기' 때문일지도 모릅니다.
'강남좌파', '행동하는 지식인', '합리적 보수', '소수자 행동', 이라는 말이 등장하며, 마치 '진보'라는 신념과 세계관이 차별화의 수단의 소비하는 상품으로 변질되기 쉬워지고 있습니다. 이미 세상에서 많은 고민들로 힘겨운 노력으로 진행되던 많은 진보의 어젠다들이 갑자기 유행처럼 밀려와서 그들의 존재감의 결여를 채워주는 상품이 되곤 말고 있습니다. 아직 희소가치가 비싸기 때문에 수요가 유행처럼 몰려들고 있는지도 모릅니다.
많은 사람들이 관심을 가진다는 것은 분명 사회의 변화에 대한 고무적인 일입니다. 하지만 '진보와 변화'라는 개념의 용도와 올바른 쓰임새도 이해하지 못한 채 그저 남들에게 보이는 차별화의 수단으로 쓰인다면 매우 심각한 일이 될 수 있습니다. 그들의 관심이 있기 전만 못할 수도 있기 때문입니다. 물론 아직 시작이기 때문에 많은 고민과 학습, 그리고 시행에 대한 착오의 수정이 쌓이지 않아 그러하게 보일 수도 있습니다. 그렇다면 괜한 걱정이 되겠지요. 제발 괜한 걱정으로 끝나기를 바랍니다.
하지만, 변하지 않을 가치의 구현을 위해서는 보다 철저하고 준비된 생각과 행동이 필요합니다. 때론 누군가 순수한 열정을 인정해 달라고 말합니다. 미안한 이야기지만, 열정이라는 것은 아이러니하게도 아마추어보다 프로페셔널에게 더욱 효과적으로 발휘되기 쉽습니다. 아마추어는 일이 발생하면 행동하지만, 프로는 행동하는 것이 바로 일이 되기 때문입니다.
사회적 경제와 공유경제를 이야기하면서 자본주의의 시장과 민간의 영역에 대한 insight가 부재하다면 소설에 불과합니다.
보편적 복지를 이야기하면서 재정에 대한 이해와 정부지원사업에 대한 냉철한 평가시스템의 도입이 없다면 복지의 전달체계도 개선되기 어렵습니다.
공공의료를 이야기하면서 의료사업의 전반에 대한 이해와 비정상적인 의료서비스 공급구조에 대한 고민이 없으면 공공병원은 세워질 수 없습니다.
새로운 정치를 이야기하면서 정당정치에 대한 기본적 공과를 파악하지 못한다면 그 새정치는 정말 새(bird)가 될 수도 있을 것입니다.
샤넬이 말처럼, 고민하고 학습하지 않으며, 보다 전문가적인 고민이 없는 일성들은 가치의 빈곤함을 양적으로 채워질 수는 있지만, 준비되지 않은 얇은 고민의 천박함을 메워 줄 수는 없을 것입니다. 그리고, 프로필과 명함을 내세운 '식자적 자의식', 또한 마찬가지입니다.
- 2022.04.02 얼룩소 게시물 중 -
