폴 파머, 이기는 방법을 알았던 사람
"비용-효과성의 문제만은 아니다."
2022년 2월 22일, 사회의학자이자 인류학자로 개발도상국 주민들의 건강을 위해 헌신한 폴 파머가 세상을 떠났다.
아래는 2011년에 불로그에 쓴 글. 지난 10년, 매일의 일과에 치며 처음 하고자 했던 일을 잃었다는 막막함이 들때, 문득 사방이 캄캄하게 여겨지던 숱한 날에 폴 파머의 말을, 문장을 마음에 여러 번 꺼내 올렸었다. 그는 쉬이 이기지 않음으로써 지지 않았다.
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'비용-효과성'이라는 말로 문제를 단순화 하고, 산술적인 언어를 구사하며 빈민들의 삶에서 눈을 돌리는 일을 세상에서 가장 싫어할 사람 가운데 한 명일 의사 폴 파머의 이야기를 소개한다. 빈곤 완화와 개발을 위해서는 좋은 의도만으로는 충분하지 않으며 효율성이 반드시 추구되어야 하지만, 효율성보다 더 먼저 필요한 것은 좋은 의도 그 자체라는 지극히 당연한, 그러나 쉽게 잊혀 지곤 하는 사실을 일깨워 주는 이야기이다.
흔히 생각하듯이, 인권 혹은 빈민들의 건강권과 경제적 비용-효과성이 서로 대척되는 것이 아니라, 빈민의 건강권을 지키고자 하면 - 문제를 깊이 있게 보고, 원칙적으로 다룰 용기가 있다면 - 이를 비용-효과적으로 지켜낼 수도 있음을, 평등을 확장하는 정책을 위한 도구로서의 경제학이 어떻게 활용되어야 하는지를(지배하는 대신) 보여주는 멋진 예이기도 하다.
아이티의 작은 농촌 마을 캉주. 이곳에는 의사이자 의료인류학자인 폴 파머와 짐 킴이 주축이 된 PIH (건강과 보건을 위한 파트너들)가 운영하는 병원 장미 라장테가 있다.
하루 2달러의 소득을 올리기도 어려운 가난한 사람들이 이 병원 환자의 대부분이지만 이곳에서는 만성적인 굶주림으로 위궤양을 앓는 환자에게 이삼백 달러의 비용이 드는 영양보충제 캔을 주는 가 하면, 일반적인 결핵 약제에 내성을 보이는 다제내성 결핵을 앓는 환자에게 병당 30달러에 달하는 결핵 약을 장기간 투약하기도 한다.
환자가 치료비를 지불 할 수 있는 능력이 있는지에 관계 없이 순수하게 의학적인 사유로만 진단과 치료를 하는 것이다. PHI의 이런 활동을 두고 세계의 보건 전문가들과 국제개발 기구의 전문가들을 대부분 우려하는 목소리를 낸다.
'자원은 언제나 부족하다."
"현실적으로 생각하라."
"파머와 짐은 다른 누구도 할 수 없는 일을 한다. 그렇기 때문에 파머가 죽고 나면 장미 라장테도 없어질 것이다."
"PHII는 한 명의 천재에게 지나치게 의존하는 조직이다."
이에 대한 폴 파머의 대답은 한결같이 간결하다. 환자에 대한 의학적 판단이 그 사람이 태어난 장소에 따라 달라지지 않는다는 것이다. 그러면서 뉴욕에서는 결핵 환자 한 명당 68,000 달러씩이나 쏟아 부어도 다들 가만이 있으면서 아이티의 시골 마을에서 한 명당 30달러를 들여 치료를 하면 '비용효과성'이나 ‘지속가능성’을 들어 난리를 치는 이유를 되묻는다.
PHI의 이런 접근은 무엇보다 다제내성 결핵 치료에 대한 폴 파머와 짐 킴의 도전을 통해 세상에 알려 졌다. 결핵은 폐를 갉아 먹고 뼛속에까지 침투해 서서히 삶을 무너뜨리는 병이다. 전 세계적으로 약 20억 명의 사람들의 결핵균을 갖고 있지만 대부분 잠복적인 상태를 유지하는데, 영양상태가 좋지 않거나 HIV/AIDS 등의 다른 질병으로 고통을 받고 있는 가난한 사람들에게서는 잠복 중인 결핵균이 활성화 되어 생명을 앗아 가는 경우가 급증한다.
폴 파머의 표현으로는“결핵은 가난한 사람들을 우선적으로 선택한다.” 결핵에 걸리면 보통 시중에서 구할 수 있는 1차 약을 수개월에 걸쳐 꾸준히 복용하고 충분한 영양상태를 유지하면 치료가 가능한데, 경제적인 사정 등으로 인해 치료를 충분히 그리고 지속적으로 받지 못하게 되면 치료약에 내성이 있는 변종 결핵균이 생기는 수가 허다하다. 이렇게 되면 현존하는 1차 치료약이 소용 없게 되는 다제내성 결핵 (multidrug-resistant TB 혹은 줄여서 MTB)으로 치닫는다.
파머는 1990년대 중반 아이티의 캉주를 시작으로 페루의 리마를 비롯한 가난한 지역에서 빈번하게 다제내성 결핵 환자들을 만나게 된다. 당시 이 지역의 의사들은 세계보건기구 (WHO)가 표준화한 결핵치료법인 DOST (directly observed treatment short-course chemotherapy)를 따르게끔 되어 있었다.
이 치료법은 의료진의 직접적인 관찰과 통제 하에 단기적으로 실시하는 약물치료인데, WHO의 DOST 지침에 따르면 치료를 받고도 병이 완전하게 낫지 않는 경우 1차 치료에서 사용했던 것과 같은 약물을 투약하며 재치료를 하라고 권했다. 치료제가 효험이 없을 때는 환자의 결핵균이 현재 투여하고 있는 약물 중 일부에 저항력이 있음을 의심하고 이를 찾아 다른 약물로 대체하는 것이 훨씬 더 상식적인데도, DOST는 실패한 치료를 반복하게 함으로써 환자의 병세만 악화시키고 있는 셈이었다.
또 DOST 매뉴얼에는 “자원의 부족한 환경에서는 결핵의 종류별로 치료의 비용 효과성을 고려하여 우선순위를 매기고 이에 따라 합리적으로 자원을 활용해야 한다”고도 명시되어 있었다. 파머는 내성에 대항하는 고가의 2차 치료제를 사용하는 것을 막는 WHO의 이런 지침이 가난한 나라에 사는“환자에게 죽음을 처방한” 것과 마찬가지라며 분개했다.
파머와 짐은 이 문제를 단순히 개발도상국 특정 나라의 안의 자원 부족 문제로 바라 보지 않았다. 1980년대 후반에 다제내성 결핵을 동반한 결핵 확산이 뉴욕에서 심각한 문제가 되었던 때에는 이에 대응하기 위해 미국의 여러 기관에서 십억 달러에 달하는 돈을 들인 반면, 연간 십억 달러 이상을 국제 금융 기관에 상환하느라 허덕이는 페루를 두고는 세계의 유명한 결핵전문가들이 나서 다제내성 결핵을 치료하는 것이 무리라며 전문가적 견해를 펼치는 이유가 뭐냐고 꼬집고 나선 것이다.
그들은 우선 PHI가 활동하는 페루와 아이티에서 기부를 통해 마련한 재원으로 다제내성 결핵 환자들을 진단하고 치료하기 시작했다. 일단 지역사회를 중심으로 다제내성 결핵을 치료할 수 있다는 것을 증명해 보이면 세계의 결핵 전문가들을 설득할 길이 열릴 것이라 생각했다.
그리고 끈질긴 노력 끝에 열린 WHO의 결핵 회의. 결핵에 대한 1차 치료뿐만 아니라 다제내성 결핵 치료까지를 포함하는 ‘DOST-플러스’의 사업 시행을 두고 세계 결핵 전문가와 국제개발 전문가들이 모여 격론을 펼쳤다. 파머와 짐의 노력에 냉소하는 사람들은 비용효과성을 이야기했다. 그들의 이야기는 비슷했다.
"6백만 달러가 있습니다. 3백만 달러면 5천 명을 대상으로 DOST식 치료를 시행할 수 있습니다. 그 5천 명 중 약 10퍼센트가 다제내성 결핵 환자라고 가정하면 4500 명은 완치될 것이고 500명은 다제내성 결핵으로 죽게 됩니다. 저는 남은 3백만 달러를 어떻게 쓸지 결정을 해야 합니다. 그 돈으로 다제내성 결핵 환자 5백 명을 살리든지 아니면 다른 지역의 환자 5천 명을 더 치료하든지 하나를 선택해야 합니다."
파머와 짐은 이 같은 ‘현실주의’의 벽에 두 가지 방향에서 맞섰다. 비용효과성 분석의 철학적인 측면에 문제를 제시하는 동시에 분석 결과의 사실성에 도전하며 현실에서 작동하는 프로그램 모델을 만든 것이다.
‘비용효과성’은 한정된 자원을 최대한 활용하는 문제로 압축되었고 기부자들의 신뢰를 얻기 위한 관문이기도 했다. 고려중인 보건사업의 비용을 계산한 후 그 효과성을 수치로 환산하고 이를 대안이 될 수 있는 사업의 효과성 수치와 비교해 통과해야만 비로소 지원을 배분 받을 수 있었다. 파머는 이런 평가에 깔린 ‘한정된 자원’이란 전제부터 반박했다. “(이제껏 보지 못했던 엄청난 부가 창출되고 있는 세상에서). 학자들 사이에서 재원이 부족하다, 줄어들고 있다는 얘기가 나올 때는 빈민이 이슈가 될 때 뿐”이라며 일침을 가했다.
또 그는 “세계 보건의료계의 권위 있는 조직들이 이 분석 도구를 불합리한 현실을 합리화하기 위해 남용하고 있다”고 지적했다. 세계의 전문가들이“다제내성 결핵의 치료는 뉴욕에서는 비용효과적이고 페루와 같은 가난한 나라에서는 비용효과적이지 않다는 식의 부조리를 비용효과성 분석을 통해 정당화하고 있다는 것”이 그의 주장이었다.
그리고 폴 파머는 PIH를 함께 이끄는 짐 킴과 비용효과성 분석 결과 자체를 뒤집기 위한 싸움을 시작했다. 결핵 전문가들이 다제내성 결핵 치료가 터무니 없이 비싸다고 못을 박고는 치료에 드는 비용, 즉 치료제의 값을 낮추려는 노력조차 하지 않는 현실에 도전한 것이다. 짐 킴이 맨 앞에 나섰다. 그는 2차 결핵 치료제 가운데 하나를 제외하고는 모두 수년 전에 특허시효가 만료되었다는 사실을 알아내고는, 발로 뛰며 2차 치료제 시장에 뛰어들 소규모 제약업체들을 찾는 한편 WHO를 상대로 2차 치료제를 공식 필수의약품 목록으로 인정하도록 로비를 계속했다. WHO의 인정으로 치료약에 대한 수요가 늘어나면 소규모 제약업체들 간의 경쟁을 통해 가격이 낮아질 것이라 내다본 것이다.
2000년, 마침내 WHO가 2차 결핵 치료제를 포함시키자 치료약의 가격은 거품이 빠지듯 내려가기 시작했다. 2000년에 결핵 퇴치 사업단이 구매한 4가지 핵심 2차 치료약의 가격은 1996년 가격의 불과 5퍼센트 였다. 짐과 파머가 PHI의 페루 프로젝트 당시에 한 병에 29달러 80센트를 주고 샀던 약은 이제 97퍼센트나 저렴해졌다. 이제 누구도 고비용을 이유로 가난한 나라에서 다제내성 결핵을 치료하는 것이 비현실적이라는 주장을 펼 수 없게 된 것이다.
폴 파머와 짐 킴은 “자원은 언제나 부족하다” “현실적으로 생각하라”는 말에 인권, 존엄성, 생명, 정의라는 말로 대응한 셈이다. 그들이 보기에 한정된 자원을 이유로 비용효과성을 가장 우선적인 논리로 내세우는 주장에는 어떻게 특정 지역에서 자원이 그토록 부족하게 되었는지에 대한 고려가 빠져 있었다.
파머는 인류가 어느 때보다 풍족한 자원을 누리고 있는 세상에서“자원이 부족하다”을 쉽게 내뱉은 것은 “
마치 신이 아이티 같은 나라에 가난을 벌로 내리기라도 한 것처럼 당연하게 받아들이는 것”에 다름 없다며 질타했다.
파머는 다제네성 결핵 치료의 길을 연 이후로 세계 보건계와 국제개발 커뮤니티에서 일약 스타가 되었지만 여전히 아이티 캉주에 세운 병원 장미 라장테에서 진료하고, 가난한 사람들의 건강권에 대한 글을 쓰고 보건 사업을 구상한다. 매년 40만 킬로미터를 여행하며 세계의 보건 전문가들을 만나면서도 아이티에 머물 때면 여전히 구불구불한 산 길을 반 나절 넘게 넘어 몸이 불편한 환자들을 만나러 다닌다.
이때는 WHO나 자선 재단에서 캉주를 방문한 ‘구경꾼들’은 데려 가지 않는다. 그가 여전히 시골 마을에서 진료를 하는 것은 남들에게 보여주기 위해서가 아니기 때문이다. 사람들은 왕진을 할 시간을 아껴 세계의 보건 전문가들을 만나고 기부자들을 설득하는 데 쓰면 가난한 사람들을 돕기 위한 일을 더 많이 할 수 있다고 조언하지만 파머는 그런 ‘큰 일’과 시골 마을로 환자를 찾아 다니는 ‘작은 일’의 구분을 거부한다. 궁핍한 지역에서 공중보건 사업을 하다보면 종종 환자 개개인은 잊혀지고 작아 보이는 문제들은 간과되기 마련인데, 처음에는 미미하게 보엿던 이런 문제들 때문에 결국 사업까지 실패한다는 것이다.
대신 파머는 '멋대가리 없는 잡일' '작은 일'을 기꺼이 하는 자세야말로 아이티와 페루에서 PIH의 보건 사업이 성공을 거둘 수 있었던 비결이라고 말한다. 사업 전체의 비용효과성보다는 한 사람 한 사람에게 초첨을 맞추면, 적당히 하려야 할 수가 없게 되고, 그런 자세가 성공을 낳는다는 것이다.
"우리가 어차피 싸움에서 질 사람들을 가려내어 그들을 돕는 데 허비하는 시간과 에너지를 아낀다면 세상은 더 잘 굴러갈 거라고들 합니다. 맞죠? 하지만 가난한 자들을 위한 선택의 핵심은 절대로 그래서는 안 된다는 겁니다. (우리의 시간, 에너지, 비용을 아끼기 위해) 절대 그런 위험은 감수하지 말아야 합니다. (왜냐하면 우리가 하는 작은 일들이야말로 가난한 사람들의 생명을 지켜낼 수 있는 마지막 도움일 수 있기 때문입니다.)
또 파머는 세계 보건 기구의 전문가들의 말하는 '비용효과성'을 기준으로 하면, PIH의 사업이 기나긴 패배의 연속이라는 것도 인정한다. 그리고 자신이 하려는 일이 바로 그 패배에 보다 많은 사람들이 동참하도록 하는 것이라고 말한다. 당장 세상을 구하지는 못하더라도, 의미있는 작은 행동을 올바로 잘 해내면 헛됨을 피할 수 있고, 결국에는 이들에 더해져 큰 결실을 이룬다는 것이다.
"아시겠지만, 우리 같은 배경에서 온 사람들은요 - 대부분의 PIH 일꾼들처럼 그리고 저처럼요 - 우리는 승자의 팀에 속하는 데 익숙합니다. 하지만 우리가 PHI에서 하려는 일들은 바로 패배자들과 함께하는 것입니다. 이 두 가지는 전혀 다른 가죠. 우리 모두는 이기는 편에 서고 싶어해요. 하지만 패배하는 이들에게 등을 돌려야만 이길 수 있다면 그런 승리는 쟁취할 가치가 없습니다. 그래서 우리는 기나긴 패배와 싸우는 겁니다."
그리고 한 걸음 더 나아가, 비용효과성에 대한 질문을 다시 던진다.
" (아이티의 환자들에게 10달러짜리 약을 처방하는 것이나 수술을 위해 아이티에서 미국의 보스턴까지 아이를 헬기로 데려오는 데 수천 달러를 쓰는 것 두고 '비용효과성'을 들어 비판하는 대신) 비용에 대해 말하는 방법도 가지가지죠. 왜 돈 많이 버는 항공사에서 아이를 보스톤으로 데려가는 비용을 대지 않았을까? 이렇게 말할 수도 있고요... 선진국 의사의 연봉, 그건 어떤가요? 더 좋은 다른 일에 쓸 수도 있었을텐데 싶은 돈은 세상에 널려 있어요."
파머와 짐 킴, PIH의 도전은 가난한 사람들이 삶이 시간, 에너지, 비용의 효율성을 둘러싼 싸움 혹은 타협의 대상이 되어서는 안 된다는 것을 다시 일깨운다. 파머는 스스로가 자청한 '기나긴 패배'를 가난한 사람들을 위한 선택의 바탕에 깔린 기본 자세의 문제라고 말한다. "내가 져도 괜찮으니 옳은 일을 하려고 노력하겠다"는 태도야말로 핵심이라는 것이다.
파머의 도전 만큼 이상주의가 멋지게 성공한 예도 드물지만, 정작 파머가 말하고 있는 것은 가슴 뛰는 희망이 아니다. 그보다는 어떤 태도, 지켜야 할 최소한의 무엇에 대해 말하는 듯하다. 일의 크고 작음을 떠나 "올바른 일을 잘 해내면 헛됨을 피할 수 있다."는 사실이야말로 위안이자 희망이다.
말라리아로 고통 받는 가난한 나라의 한 아이에게 12센트짜리 치료약을 전해주는 일은 국제원조 기구에서 펼쳐지는 논쟁의 주제이거나 가난한 나라의 한 마을에서 진행되는 프로그램 평가 ‘실험’ 의 대상만은 아니다. 다시 ‘좋은 의도’가 가장 중요하다. 밤새 앓는 아이를 위해 한 손에 약을 쥐고 춥고 어두운 밤 거리를 가로질러 뛰는 마음, 포근한 자리를 털고 일어나 추운 길을 걷는 발걸음이 가장 먼저다.
비용효과성이 중요하지만, 중간에 길을 잃지 않고 가장 빠른 시간에 갈 수 있는 지름길을 찾는 일을 궁리해서는 정작 아이에게 약을 전해 줄 수는 없다. 그것이 짧은 시간 내에 최대한의 생명을 지키는 일이 아닐지라도, 아이를 구하려면 약을 들고 뛰어야 한다. 일을 효율적으로 잘 해내는 것보다 올바른 일을 하려는 자세가 먼저다. 올바른 일을 잘 해내면 당장 세상을 구하지는 못하더라도 헛됨을 피할 수는 있다.
