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by 정현석변호사 Aug 04. 2017

방광암의 병리학적 분류와 보험분쟁

ISUP/WHO 분류기준과 고등급(high grade) 방광암의 분류

최근 방광암 진단을 받은 보험가입자들이 보험사에 보험금(암보험)을 청구하였으나, 해당 종양이 근육조직에 침범하지 않았으므로 악성종양이 아닌 경계성종양에 해당한다는 이유로 보험금 지급이 거절되는 사례가 증가하고 있는 것으로 보인다.

이와 같은 보험분쟁은 특히 근육조직을 침범하지 않은 고등급 종양((Ta 또는 T1 phase, High grade)인 경우에 많이 발생하는 것으로 보이는데, 의학지식이 충분하지 않은 보험가입자로서는 관련 의학지식과 유사한 판결문을 제시하며 보험금 지급 거절의 타당성을 논하는 보험사에게 더 이상 항변하지 못하고 보험금 수령을 포기하는 경우가 있으므로, 이에 대한 제반지식을 정리할 필요가 있을 것으로 보인다.

1. 방광암의 분류체계

□ 방광암

방광의 요로상피암종은 비뇨기계의 종양 중 가장 높은 빈도를 나타내고 있으며(2004년 미국암통계에서 전체 남성 암종의 6%로 제4위, 여성에서는 2%로 제10위의 빈도에 해당) 그 중에서도 표재성 방광암이 전체의 약 70~80%를 차지한다. 표재성 방광암의 경과를 예측할 수 있는 인자로는 종양의 병기, 조직학적 등급, 크기, 다발성 유무 및 상피내암의 동반유무 등이 중요한 것으로 알려져 있다.

□ 방광암 분류의 국제적 연혁

중요한 예후인자 중 하나인 요상피암종의 조직학적 등급체계는 1922년 Broder에 의하여 처음 실시되었으며, 이후로 다양한 등급체계가 발표되고 적용되어 왔다. 이 중 가장 널리 사용되고 있는 등급체계는 1973년도에 발표된 WHO 등급체계이다. WHO 등급체계는 요상피에서 발생하는 종양을 유두종과 등급 1에서 3까지 분류하고 있는데, 많은 수의 요상피암종이 등급 2로 진단되고 있어서 정확한 예후인자로서의 역할이 미미하였다. 이에 1998년 3월 미국 보스턴에서 ISUP에 소속되어 있는 병리의사들이 미국/캐나다 병리학회(USCAO)기간에 같이 모여서 Consensus Classification을 발표하였고 WHO의 공인을 받게 되었으며, 이후 WHO/ISUP Consensus Classification이라는 명칭으로 이 등급체계를 권장하고 있다. 이 등급체계에서는 WHO등급 1에 해당하는 종양을 Papillary neoplasm of low malignant potential이라는 용어를 사용하면서 더 이상 암종으로 분류하지 않았으며, 암종은 저등급(low grade)과 고등급(High grade)의 2단계로 분류하고 있다.

□ 방광암의 병리학적 분류

과거에는 병기에 따라 표재성 방광암, 침윤성 방광암으로 구분하였으며, 근육침윤여부에 따라 비근침윤암과 근침윤암으로 구분하기도 하였다. 그러나 현재는 저등급(low grade)과 고등급(high grade)의 두 등급으로 구분 하며, 비록 비근침윤암이라 하더라도 고등급(high grade) 암은 고위험군으로 분류한다. 저등급(low grade)과 고등급(high grade)을 구분하는 기준은 ‘재발가능성’과 ‘진행가능성’이다. 방광암의 가장 중요한 임상적 특징은 ‘재발’과 ‘진행’이므로, 재발과 진행의 위험이 높은 군을 고위험군으로 판정하며, 고위험군에 해당되는 군의 판별은 주로 병리학적 소견으로 이루어진다. 현재 방광요로상피세포암에 대한 병리학 소견은 다음과 같이 구분된다.

1. 유두종(Papilloma)

2. 유두양요로상피세포종(papillary urothelial neoplasm of low malignant potential, PUNLMP)

3. 요로상피세포암 저등급(papillary cancer low grade, TaG1)

4. 요로상피세포암 고등급(papillary cancer, high grade)

5. invasive papillary cancer (T1G3)

6. CIS (Carcinoma in situ)

※ 병기분류 표시 중 ‘T1’은 종양이 고유점막(lamina propria)을 침범한 경우를 의미하며, ‘Ta’는 침범하지 아니한 경우를 의미하고, '침윤성 방광암'은 종양이 근육층까지 침범한 경우를 의미하는데 grade에 관계없이 T2로 분류된다. 아울러 병기분류표시 중 'G'는 [G1 -> PUNLMP, G2 -> low grade, G3 -> high grade ]를 의미한다.

위 분류 중 그 병기(Ta 또는 T1)에 관계없이 고등급(high grade)인 경우 또는 침윤성방광암(T1G3), CIS인 경우는 고위험군(악성종양)으로 분류될 수 있을 것이며, 그 외에도 제자리암과 악성종양의 구분기준에 관하여는 많은 학술적 논의가 있으므로, 일률적으로 보험금 지급여부를 속단하기는 어려운 사정이 있다.

2. 고등급 방광암(High grade)의 병리학적 구분

위 ISUP/WHO 기준에 따르면, 방광암의 병기(Ta 또는 T1)에 관계없이 고등급(high grade)인 경우 또는 침윤성방광암(T1G3), CIS인 경우는 고위험군(악성종양)으로 분류된다 할 것이므로, 비록 환자가 방광암을 조기에 발견함으로써 종양이 환자의 고유점막 또는 근육조직을 침범하지 않았다 하더라도, 해당 조직의 검체를 확인한 결과 진행가능성 및 재발가능성이 높아 고등급으로 분류된다면(예 : TaG2/3, High grade) 해당 방광암은 악성종양(질병분류기호 C67.9)으로 진단함이 타당하다.

따라서 만일 이와 같이 고등급(High grade) 방광암이 진단되었음에도 불구하고 보험금의 지급이 거절되었다면, 이는 보험약관 및 방광암의 병리학적 분류에 관한 의학지식에 반하는 것으로서 부당한 조치라 할 것이므로, 적극적인 법적대응이 필요할 것이다.

* 이 사건에 관하여는 2018. 5. 24. 원고(피보험자) 전부승소 판결이 선고되었습니다.