의료사고의 유형별 대응방법 [13. 코일색전술]
코일색전술 중 발생하는 뇌혈관파열(동맥류 파열 vs. 모혈관 파열)
1. 개요
뇌동맥류란, 뇌에 혈액을 공급하는 혈관 일부가 풍선처럼 부풀어 혈관벽이 얇아지는 병이다. 뇌동맥류는 매우 약한 구조를 가지고 있어 쉽게 파열될 수 있으며 일단 파열되면 뇌출혈이 발생한다. 뇌동맥류 중 파열되지 않은 뇌동맥류를 비파열 뇌동맥류라고 한다. 아울러 비파열 뇌동맥류의 빈도는 대략 4.2% 정도로 알려져 있으며 파열되지 않고 우연히 발견된 뇌동맥류의 치료에 있어서 동맥류 파열의 위험과 치료에 따른 위험을 비교해야 함은 치료방침 결정에 있어서 매우 중요하다.
아울러 뇌동맥류에 대한 치료 중 동맥류 또는 모혈관이 파열될 경우, 출혈부위에 대한 지혈이 매우 어려울 뿐 아니라, 신속하게 지혈에 성공하지 못할 경우 허혈성 뇌경색 등이 발생 하는 등 그 예후가 매우 나쁘기에 각별히 주의를 요한다. 이하 뇌동맥류에 대한 코일색전술 실시 중 발생하는 혈관파열 사건에 대하여 상세히 설명하고자 한다.
2. 관련 의학지식
1) 뇌동맥류 치료방법 : 뇌동맥류 치료방법으로는 개두술을 통한 직접 수술법과 혈관내 수술법이 있는데, 혈관내 수술법은 혈관을 통하여 미세도관을 병변부위까지 삽입한 뒤 약물이나 색전물질을 동맥류내에 주입하는 시술로, 백금코일을 설치하는 코일색전술이 많이 시행되고 있으며, 동맥류의 경부가 넓은 경우 스텐트보조 코일색전술이 시행되고 있다. 색전술 도중 동맥류의 파열이 있을 때 대처방법으로는, 풍선을 이용하여 파열부위를 막거나, 코일을 삽입하여 파열부위를 막는 방법, 개두술을 통한 직접 수술법 등이 있다.
2) 코일색전술 : 뇌동맥류 파열을 방지하기 위하여 뇌동맥류 내로 색전물질인 백금코일을 삽입하여 혈류가 뇌동맥류 내로 들어가지 못하도록 차단하는 시술이다. 코일색전술 시행 시 혈전색전증, 동맥류 파열 등이 발생할 수 있다. 혈전색전증을 예방하기 위하여 항혈소판제, 항응고제, 혈전용해제를 시술 전, 중, 후에 사용한다. 코일색전술 과정에서 동맥류가 파열되는 원인은 미세도관이 뇌동맥류 내로 깊숙이 진입하는 경우, 첫 번째 코일이 나오면서 첨단부가 뇌동맥류를 천공하는 경우, 동맥류의 크기에 비해 직경이 큰 코일을 삽입하는 경우 등이 있고, 이를 예방하는 데에는 술기 자체의 습득과 경험이 중요하다. 일반적으로 뇌동맥류 경부의 넓이가 4mm이상이거나 경부 크기에 비해 기저부의 크기가 1.5배 이하인 경우 목이 넓은 뇌동맥류로 간주된다.
3) 코일색전술의 장단점 : 코일색전술은 개두술을 통한 뇌동맥류 결찰술보다 짧은 시간 안에 시술할 수 있고, 합병증 발생 가능성이 적다는 장점이 있다. 그러나 코일색전술은 불완전 폐색의 가능성이 높고, 특히 경부가 넓거나 직경이 큰 뇌동맥류의 경우 코일압출으로 인해 뇌동맥류가 refilling 되어 시술 후 재발가능성이 높다. 또한 코일 및 미세도관이나 유도도관으로 인한 뇌동맥류 파열 및 혈관 천공을 일으킬 수 있고, 모혈관 폐색이나 혈전색전증 등의 심각한 기술적인 합병증이 발생할 수 있으며, 특히 스텐트를 이용하는 경우 치료 후 장기간 항혈소판제 복용이 필요하여 뇌출혈, 위장출혈 등의 위험도가 증가할 수 있다.
4) 두개 내 뇌혈관 스텐트 삽입시의 주의사항 : 두개 내 뇌혈관은 혈관벽의 구조적인 특성상 두경부의 혈관과 비교하여 급성혈관박리와 혈관파열의 위험이 상대적으로 높아 두개 내 풍선확장술 및 스텐트 삽입술은 고도로 숙련된 술기가 필요한 치료법이다. 현재 대한신경중재치료의학회에서 권고하는 적응증은 다음과 같다. 50%이상의 두개강내 혈관협착이 있는 환자에서 적절한 약물치료에도 불구하고 허혈성 증상이 재발하거나 진행하는 경우, 협착과 관련된 뇌혈류 감소가 있는 경우, 전신마취하 수술을 받아야 하는 경우, 지속적으로 항혈소판제나 항응고제를 복용할 수 없는 전신질환이 있는 경우, 급성 뇌경색의 동맥내 혈전용해술 중 반복재폐색이 생기는 경우 등이다. 혈관파열은 가장 심각한 합병증으로 모혈관보다 큰 풍선이나 스텐트를 사용하거나 풍선의 팽창속도를 너무 빠르게 할 경우 발생할 수 있다. 혈관파열이 발생할 경우 추가 스텐트 삽입이나 풍선으로 혈류를 차단하여 지혈 효과를 유도함으로써 위험을 줄일 수 있다.
5) 뇌동맥 스텐트 선택(직경, 길이)시의 주의사항 : 두개강 내 혈관은 대부분 그 직경이 3.5~4mm 이하이며, 외경이 비교적 크고flexibility가 낮으므로 자가팽창형 스텐트를 사용할 때에는 신중해야 한다. 만일 외경이 작은 혈관이라면 자가팽창형 스텐트가 아니라 풍선팽창형 스텐트를 사용하는 것이 적절하다. 스텐트 선택시 직경은 모동맥의 손상을 방지하기 위해 정상혈관 직경과 같거나 작은 것을 선택해야 하며, 스텐트의 길이는 환부를 2mm 이상 덮을 수 있는 것이면 충분하다.
3. 뇌동맥류 코일색전술 중 발생하는 의료사고의 유형
뇌동맥류에 대한 코일색전술 중 발생하는 의료사고의 유형은 크게 1) 뇌동맥류 파열사건과 2) 모혈관 파열사건이 있다. 각 사건이 발생하는 의학적 기전은 다음과 같다.
1) 뇌동맥류 파열이 발생하는 의학적 기전 : 뇌동맥류에 코일을 전달하는 미세도관 또는 카테터를 과도하게 조작함으로써, 뇌동맥류 부위의 혈관을 박리되거나 파열되어 뇌출혈이 발생한다.
2) 모혈관 파열이 발생하는 의학적 기전 : 일반적인 코일색전술 중 발생하는 경우는 드물지만, 스텐트보조 코일색전술을 실시하는 경우에 종종 나타난다. 스텐트보조 코일색전술이란, 뇌동맥류 경부의 넓이가 4mm이상이거나 경부 크기에 비해 기저부의 크기가 1.5배 이하인 경우에 실시하는 것으로서 뇌동맥류에 삽입한 코일이 동맥류 밖으로 빠져나오지 않도록 모혈관에 철망(스텐트)을 삽입하는 시술을 의미한다. 스텐트보조 코일색전술을 실시할 때 모혈관에 비하여 과도한 직경의 스텐트를 삽입할 경우 모혈관이 파열될 수 있으며, 특히 풍선확장형스텐트가 아니라 자가팽창형 스텐트를 이용할 경우 이와 같은 위험성은 더욱 증대된다. 풍선확장형 스텐트는 스텐트 직경을 유동적으로 조절할 수 있는 것과 달리, 자가팽창형 스텐트는 제조된 직경만큼 획일적으로 팽창하기 때문이다(자가팽창형스텐트는 일단 제품을 선택하면 시술 중 그 직경을 조절할 수 없다. 이른바 ‘낙장불입’)
: 스텐트보조 코일색전술을 실시하는 이유
: 스텐트보조 코일색전술의 예
특히 스텐트보조 코일색전술을 실시하기 전에는 반드시 해당 모혈관의 직경을 정확하게 계측한 뒤 이에 맞는 크기의 스텐트를 선택해야 하는데, 시술자 중에서는 정확한 계측 없이 직관에 의존하여 스텐트를 선택한 결과 과도한 직경의 자가팽창형 스텐트를 삽입함으로써 환자의 모혈관을 파열시키는 경우가 있으므로 주의를 요한다.
: 혈관직경 계측의 예
4. 코일색전술 중 뇌혈관 파열이 발생한 경우의 체크리스트
만일 의료기관에서 뇌동맥류에 대한 코일색전술을 실시하다가 뇌혈관이 파열되는 의료사고가 발생하였다면, 다음과 같은 내용을 체크해볼 필요가 있다.
1) 시술 전에 뇌혈관조영 또는 뇌혈관CT 등을 통하여 뇌동맥류의 위치, 크기 및 혈관의 직경 등을 정확하게 파악하였는지 여부
2) 파열된 부위가 뇌동맥류인지, 모혈관인지 여부
3) 코일색전술에 사용된 코일, 스텐트, 카테터의 상세규격
4) 뇌혈관조영영상 자료가 확보되었는지 여부
5) 뇌동맥류의 크기(특히 뇌동맥류 경부의 지름)는 어떠하였는지 여부
6) 사용된 스텐트가 자가팽창형 스텐트였는지, 풍선팽창형 스텐트였는지 여부
7) 스텐트 삽입 전에 혈관직경을 정확하게 계측하였는지 여부
8) 혈관파열 이후에 어떠한 응급조치가 이루어졌는지 여부
9) 수술적 조치(개두수술 등)가 지연되지는 않았는지 여부
관련 문의 : 정현석 변호사 (법무법인 다우)
연락처 : 02-784-9000
이메일 : resonancelaw@naver.com
