[15.경피적 척추성형술 후 발생하는 급성폐색전증]
시멘트 누출로 인하여 급성폐색전증이 발생하는 의료사고
고령층 환자 또는 골다공증 환자의 경우, 작은 물리적 자극에도 척추골에 압박골절이 발생하는 경우가 있다. 이 와 같이 척추골에 골절이 발생하였다면 우선은 침상에서 안정을 취하는 등 보존적 치료방법을 실시하고, 만일 보전적 치료방법에도 호전되지 않는다면 수술적 방법을 이용하여 해당 골절부위에 내고정장치를 삽입함으로써 골절을 치유하는 것이 일반적이다. 그러나 만일 환자의 건강상태에 비추어볼 때 수술 후 회복 가능성이 낮다고 평가되는 등 수술적 치료방법이 부적절한 사정이 있다면, 의료진은 비침습적 시술으로서 경피적척추성형술을 실시하게 된다.
1. 경피적 척추성형술이란?
경피적 척추성형술(percutaneous vertebroplasty)은 1987년 Galibert 등에 의해 소개된 이후 골다공증으로 인한 척추체의 압박골절과 악성 종양으로 인한 골파괴에 동반된 통증을 경감시키고 척추체의 강도를 회복시키기 위한 치료로 쓰이고 있다. 경피적 척추성형술은 전산화단층촬영 또는 실시간 투시영상을 보면서 피부를 경유하여 척추체로 골생검바늘을 삽입한 후 polymethylmeth-acrylate (PMMA) 골시멘트를 주입해 척추체를 보강하는 시술이다. 합병증이 거의 없는 비교적 안전한 시술이나 드물게 나타나는 합병증의 대부분은 척추강 또는 척추주위 정맥으로 시멘트 유출이다. 시멘트 유출은 대부분의 환자들에서 증상을 일으키지 않지만, 일부의 경우 척수압박 또는 폐색전증 등을 유발한다
다만 골다공증성 압박골절의 치료에 관하여, 척추성형술의 역할과 가치에 관하여는 여전히 논란이 있다. 급성골절의 경우 대부분의 골다공증성 압박골절은 보존적 치료로 쉽게 자연치유 되는 것으로 알려져 있으므로, 굳이 척추성형술을 실시할 필요는 없다고 보는 견해가 많기 때문이다. 다만, 일부 환자들의 경우는 충분한 시간이 흘러도 치유가 되지 않거나 적절히 유합되지 않고, 이로 인한 통증으로 보행이 어렵거나 일상생활이 어려워지는 경우도 있기에, 이러한 환자들에 대해서 척추성형술을 실시한다면 남은 삶의 질을 개선시킬 수 있는 장점이 있는 것은 부인할 수 없을 것으로 보인다.
그럼에도 불구하고 경피적척추성형술은 아직까지 신뢰할만한 장기추적결과가 없고, 과용되는 경우도 있으며, 시멘트 누출로 인한 마비 또는 폐색전증과 같은 심각한 합병증이 발생할 수 있다는 단점이 있으므로 시술자와 환자 모두 주의해야 한다. 특히 이러한 합병증의 원인은 시멘트의 누출이라는 점에 다툼의 여지가 없으므로, 시멘트가 누출되지 않도록 각별히 주의해야 할 것이다("골다공증성 압박골절의 척추성형술시 발생하는 골시멘트누출", 대한정형외과학회지 제38권 제3호, 서울대학교 의과대학 정형외과 등, 염진섭 외 6인 참조).
이하 경피적 척추성형술 중 발생하는 시멘트 누출 의료사고에 대하여 설명한다.
2. 경피적 척추성형술의 치명적 부작용 - 시멘트 누출
경피적 척추성형술의 합병증은 시술의 원인에 따라 다양하지만 증상을 유발하는 심각한 합병증은 흔하지 않다고 알려져 있다. 이 중 가장 흔한 합병증은 골시멘트 유출로 문헌에 따라 30~75%까지 보고된다. 경피적 척추성형술 시술 중 척추 주위 정맥으로 소량의 골시멘트 유출은 비교적 흔히 볼 수 있지만, 대부분의 경우에서 척추주위 정맥 내에서 골시멘트가 굳어 큰 문제를 일으키지 않는다. 때때로 다량의 골시멘트가 폐동맥으로 흘러 들어가면서 임상적으로 의미있는 폐색전증과 심혈관계 증상(cardiovascular symptom)이 유발될 수도 있다. 척추주위 정맥으로 골시멘트 유출에 의한 증상을 동반한 합병증은 폐색전증이 가장 흔하고 3.5~23%의 빈도로 나타난다(논문 "골시멘트 유출에 의한 하대정맥 혈전증의 다중검출기 전산화단층촬영 소견: 증례 보고", 대한영상의학회지, 황윤섭 외 2인 참조)
시멘트누출의 형태를 분류하면 다음과 같다.
논문-골다공증성 압박골절의 척추성형술시 발생하는 골시멘트누출(대한정형외과학회지 제38권 제3호, 서울대학교 의과대학 정형외과 등, 염진섭 외 6인) 중 발췌B형은 기저척추정맥을 통한 누출, S형은 분절정맥을 통한 누출, C형은 피질골 결손을 통한 누출을 의미하며, 각 유형은 다시 3~4가지의 유형을 나뉘므로 참고할 만하다. 위 통계기록을 보면 B형(기저척추정맥을 통한 누출)의 비중이 40%로 가장 많으며, 그 뒤로는 S형(분절정맥을 통한 누출)이 많다는 점을 확인할 수 있다.
3. 심부정맥혈전증(DVT)을 동반하는 경우
시멘트누출이 될 경우 심부정맥혈전증(하대정맥혈전증)이 발생함에 따라 하지부종 증상이 나타날 수 있다. 하대정맥의 혈전은 단독으로 발생하거나 하지정맥의 혈전에 의해 발생하며, 하대정맥 혈전의 위험 인자에는 혈액 응고성 항진(hypercoagulable states), 악성 종양, 혈류 저류, 림프절 비대나 후복막강 종양으로 인한 부분적인 압박(local compression by adenopathy, retroperitoneal mass) 등이 있다.
특히 경피적 척추성형술 후 시멘트 누출에 따라 하대정맥혈전이 발생하는 이유는 하대정맥 근위부에서 골시멘트 유출에 의한 부분적인 폐색으로 국소적으로 혈류의 속도가 감소함에 따라 PMMA(시멘트)가 혈액내부에 혈소판을 활성화하여 하대정맥 주행방향으로 긴 혈전을 형성하였기 때문으로 해석된다(논문 "골시멘트 유출에 의한 하대정맥 혈전증의 다중검출기 전산화단층촬영 소견: 증례 보고", 대한영상의학회지, 황윤섭 외 2인 참조).
4. 시멘트누출의 진단방법
경피적척추성형술 중 또는 시술 후 시멘트누출을 진단하는 유일한 방법은 C형 방사선 투시기(일명 "C-arm")이다. 아울러 C형 방사선투시기에 의하더라도 전면 또는 후면상만으로는 시멘트 누출을 정확하게 진단할 수 없고, 측면상도 함께 관찰하는 것이 중요한 것으로 알려져 있다. 특히 신경공 부위에 시멘트가 누출될 경우에는 그 크기가 작아서 멀리서 잘 보이지 않고, C형 방사선투시기의 화질상의 문제등으로 인하여 시멘트를 노이즈(artifact)로 착각할 위험이 있으므로 각별한 주의가 필요하다.
5. 과잉치료는 아니었는가?
척추압박골절은 주로 골다공증이 있는 노령의 환자에서 발생하는 질환으로서, 대부분 대부분 침상안전, 보조기, 약물치료, 물리치료 등 보존적 요법만으로도 충분히 치료가 되기 때문에 외과적 시술이 필요한 경우는 다분히 예외적인 경우에 한정된다.
척추압박골절의 치료방법은 대부분 침상안전, 보조기, 약물치료, 물리치료 등 보존적 요법만으로도 충분히 치료가 되기 때문에 외과적 시술이 필요한 경우는 다분히 예외적인 상황이라 할 수 있다. 또한 노령에 따른 전신적 쇠약상태와 내과적 질환으로 인하여 수술적 치료의 적응 자체가 제한되기 쉬우며 수술방법의 선택에도 큰 영향을 미치게 된다(척추외과학 교과서 내용 중 발췌).
특히 노령의 환자 중 혈관질환을 보유한 환자들의 경우 심근경색 또는 뇌경색을 예방하기 위하여 항혈전제(anti-platelet drug)를 투약하는 경우가 많은데, 외과적 시술을 실시하기 위하여 항혈전제의 투약을 정지함에 따라 예상치 못한 급성색전증이 발생하여 사망하는 사례가 보고되고 있으므로, 외과적 시술을 선택함에 있어서는 매우 신중해야 한다.
이러한 이유로 건강보험심사평가원은 풍선척추성형술(kyphoplasty)의 경우, 압박변형이 30~60%인 경우로서, 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절(또는 종양에 의한 골절, Kummell's disease의 경우)에 대하여만 급여를 인정하고 있다.
따라서 만일 이와 같이 보존적 치료를 실시하지도 않은 상태에서 경피적척추성형술을 실시받았다면, 이는 이른바 과잉치료에 해당하는 것으로서, 이를 실시한 의료인은 그 자체로 의료상의 과실이 있었던 것으로 평가될 수 있다.
5. 경피적 척추성형술을 실시받은 후 급성 폐색전증이 발생하였을 경우의 대응방법
척추압박골절이 발생한 환자가 경피적척추성형술을 실시받은 후 하지부종, 호흡곤란 등이 나타난 후 사망하거나 마비증상이 발생하였다면, 이는 해당 시술을 받던 중 PMMA(시멘트)가 혈관 내에 누출되었기 때문일 가능성이 높다. 따라서 이러한 사고가 발생하였다면 환자 또는 유가족들은 다음과 같은 증거자료를 확보하여 분쟁에 대응할 것을 권한다.
- 해당 의료기관의 진료기록 확보
- 해당 의료기관의 C-arm 영상자료 확보(시멘트누출여부를 확인할 수 있는 유일한 증거자료로서 매우 중요함)
- 만일 사망하였다면 부검을 통하여 색전의 원인이 된 물질을 직접 확인할 것(이와 같은 사고가 발생할 경우, 의료기관은 환자에게 발생한 사고가 시멘트 누출 때문이 아니라 환자의 내적 소인에 의한 혈전증 때문이라고 항변하는 경우가 많은데, 부검을 통하여 폐동맥 색전을 유발한 물질이 무엇인지 직접 확인하지 않으면 이와 같은 의료기관의 항변이 받아들여지는 경우도 있음)
- 시술 전 환자에게 순환기계통 질환이 있었는지 여부를 확인할 것
- 과잉치료는 아니었는지 확인할 것(국민건강보험 요양급여기준에 따르면, 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절에 대해서만 경피적척추성형술을 실시할 수 있는 것으로 규정되어 있음)
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