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매거진 도학선생 일기

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by 유송 May 31. 2022

끝나지 않는 나이롱 환자와 보험사의 싸움

5월 25일, 한문철tv에 한 영상이 올라온 후 많은 댓글이 달렸다. 사고의 내용은 골목을 지나가다 사이드미러만 스쳤을 뿐인데 상대 차량 운전자가 한의원에 입원을 했다는 것이다.

https://www.youtube.com/watch?v=RGnNO1f8Hvg

해당 한의원을 비판하는 댓글은 대부분 상식적으로 사람이 다칠 만한 사고가 아님에도 한의원이 돈을 벌기 위해 무리하게 입원을 진행했음을 지적하고 있다. 일리있는 지적이다. 하지만 왜 한의원은 그런 입원을 진행하는 것일까?

최근 실손보험 보상금 문제 때문에 연일 기사가 쏟아져 나오고 있다.

(6일 전) 머니S "예전엔 줬는데"… 실손보험 지급 기준 강화에 민원 35% 폭증

(3시간 전) 광주 백내장 수술 잇단 보험사기 의혹 확산

(8시간 전) 이비인후과의사회 "실손보험 청구 간소화법 반대"

백내장 수술을 둔 의사와 보험사 사이의 갈등은 꽤 오랜 시간 지속되어 왔는데 이제는 한계에 봉착한 모양이다. 의사는 환자가 백내장이 있어서 수술을 한 것이라 주장하고, 보험사는 환자가 백내장이 아닌데도 백내장으로 진단해야만 보험금을 타낼 수 있으니 의사가 거짓진단을 내린 것이라 주장한다. 과연 누구의 말이 맞을까? 누가 진실을 말하는가를 따지기에 앞서, 제도가 현상을 이끈다는 것을 이야기하고 싶다.

2016년에 779억이던 백내장 수술 실손보험금은 2021년에 무려 1조 1528억이 되었다. 이 정도면 성장주의 대장이라 불리는 테슬라 뺨치는 성장속도다. 무려 14.79배의 성장을 이뤄낸 것이다. 그럼 겨우 5년 사이에 정말로 백내장 환자가 15배나 늘어난 것일까? 백내장이 무슨 코로나처럼 바이러스로 전염되는 것도 아니고 그건 불가능한 일이다. 그럼 왜 이런 현상이 벌어진 것일까?

바로 (실손보험이라는) 제도가 (수술 보험금 증가라는) 현상을 이끌어낸 것이다.

만약 실손보험의 계약내용이 백내장을 보장해주지 않고 녹내장을 보장해주었다면 백내장 대신 녹내장 수술 건수가 늘어났을 것이다. 그것도 아니라 사시를 보장해주었다면 사시 수술 건수가 늘어났을 것이다. 너무나 명약관화한 일 아닌가.

몇몇 매체에서는 의사가 마치 돈은 전혀 바라지 않고 생명만 소중하게 여기는 양 미화하곤 한다. 때로는 그런 사람이 있기도 하다. 하지만 의사가 아니어도 생명을 소중하게 대하는 사람은 충분히 많이 있는데 유독 의사를 더욱 부각하고 강조하는 경향이 있다. 가끔은 의사협회에서 미화작업을 해 달라고 돈이라도 받았나 싶은 생각이 들 정도다. 왜냐하면 내가 아는 의사들은 모두 다른 직업의 종사자와 마찬가지로 보통 사람이며, 또한 엄연한 자영업자(물론 대형 병원에서 근무하는 의사는 제외)이기 때문이다. 자영업자는 이윤을 추구하며, 따라서 의사 역사 스스로와 가족의 생계 유지 및 번영을 위해 이익을 극대화 할 동기가 있다.

실손보험은 의사의 눈앞에 백내장 수술이라는 먹이를 던져주었다. 의사는 돈을 벌어야 한다. 그런데 눈앞에 있는 먹이를 굳이 피해 갈 의사가 있을까? 집에서 음식을 기다리는 아내와 자식이 있는데?

환자의 입장에서 생각해봐도 마찬가지다. 매달 5만원씩 꼬박꼬박 10년간 보험료를 냈는데 막상 보험금 돌려받을 일이 없다. 그런데 의사가 백내장이 있는 것 같다며 이걸로 수술하면서 다른 것도 좀 봐줄 수 있고 무엇보다 보험금도 청구할 수 있다고 한다. 의사도 좋고 환자도 좋다. 그럼 이 거래가 성립되지 않을 확률은?

그렇다면 한문철tv 영상과 관여된 한의사는 어떨까?

자동차보험은 한의사의 눈앞에 교통사고 환자라는 먹이를 던져주었다. 한의사는 환자의 진술을 참고해 진단하고 입원여부를 판단한다. 그리고 돈을 번다.

마지막으로 어제자 기사 하나를 인용하겠다.

30일 보험업계에 따르면 DB손보는 보험금 지급사유 조사대상 선정기준을 홈페이지에 공시했다.

조사대상 질환은 12개로, 과잉 청구 논란 대상인 백내장(다초점 인공수정체 삽입술), 갑상선결절(고주파 절제술), 근골격질환(도수치료, 체외충격파)등이 포함됐다.

출처 : 보험매일(http://www.fins.co.kr)

안과의사는 백내장으로, 외과의사는 갑상선으로, 정형외과 의사는 도수치료와 체외충격파로 실손보험금을 쓸어담았다.

보험사는 화가 났다. 앞으로 꼼꼼한 조사를 통해 더 이상 보험금이 새나가는 것을 막을 것이다.

그런데 환자는 보험금을 냈는데 어째서 치료를 제한 당해야 할까?

환자들이 저항하면 보험사는 한숨 쉬며 다른 질병의 보상 범위를 넓힐 것이다.

그리고 장담하는데, 그 질병의 발병률은 갑자기 높아질 것이다.

그렇게 반복된다.