66. 失敗와 敎訓(실패와 교훈)

근본원인(Root Cause)을 찾고 정확한 분석에 의한 대책 수립

흔히 우리나라에는 公式的(공식적)인 失敗(실패)가 없다고 합니다. 하지만 하나의 제품이 나오기까지는 수많은 試行錯誤(시행착오)와 실패를 경험하게 되나 제품을 出市(출시)하여 대박 나면 성공으로 간주되어 실패사례는 뒷전으로 밀리게 됩니다. 발명가 에디슨은 천재는 99%의 땀과 1%의 靈感(영감)으로 만들어진다고 했으며 사람은 처음 하는 일의 97%를 실패하게 된다는 보고서도 있습니다. 천재라는 에디슨도 99번을 실패하고 1번의 영감을 받아 새로운 것을 만들어 낸다는 것이며 처음 하는 일은 실패확률이 97%이니 무조건 실패한다고 해도 과언이 아닙니다.

물론 인간 세상에만 실패가 있는 것은 아닙니다. 내셔널 지오그래픽 채널을 보면 세계에서 제일 빠른 발을 갖고 있는 치타도 매번 사냥에 성공하는 것이 아닙니다. 造物主(조물주)는 치타에게 제일 빠른 발을 주었지만 持久力(지구력)까지 주지 않았습니다. 임팔라가 깡충거리며 도망가는 것을 치타가 숨을 헐떡거리며 쳐다보는 장면이 많이 나옵니다. 天下無敵(천하무적) 일 것 같은 사자무리도 항상 물소사냥에 성공하는 것은 아닙니다. 물소무리 중 제일 약한 놈을 낚아챘지만 숫소들의 集團行動(집단행동)에 꽁무니 빼며 도망가는 모습을 자주 볼 수 있습니다. 치타와 사자도 실패를 거듭하며 배고픔을 이겨내야 능숙한 사냥꾼이 되는 것을 보면 실패의 교훈 없이는 성공하기 어려운 것은 自然의 攝理(자연의 섭리)인 것 같습니다.

일본에서는 2000년부터 ‘失敗學(실패학)’이라는 이야기가 대두되었고 실패로부터 성공을 이끌어 내기 위한 사례수집과 데이터베이스를 구축하는 등 학문으로의 영역을 넓히고 있습니다. 많은 사고들은 시간이 지나면 뇌리에서 잊히고 있으며 같은 유형의 사고가 재발됩니다. 사고 당시에는 전형적인 人災(인재)이며 재발방지 대책을 강구해야 한다고 떠들썩하지만 시간이 흐르면 쉽게 잊히고 대책강구는 거북이보다 느린 달팽이 수준입니다.

근래 들어 최대의 인명사고가 발생하였던 1995년 삼풍백화점 붕괴사고는 올림픽을 거뜬히 치른 나라에 살고 있다는 국민들 자부심도 무너뜨렸습니다. 1994년 성수대교 붕괴사고는 삼풍백화점 붕괴 같은 대형 사고를 예고하는 사전경고였음을 알아야 했지만 무시하고 넘어갔습니다. 이제는 몇 명이 희생되었지? 몇 년도 사고지? 아니면 그런 일이 있었나? 잊히고 지워진 대참사입니다.

일 시 사 고 내 용 사망,실종(명) 부상(명)

1971.12.25 서울 대연각호텔 화재 165 ?

1972.12.02 서울 시민회관 화재 53 76

1974.11.03 서울 대왕코너 화재 88 31

1984.01.14 부산 대아호텔 화재 38 76

1993.03.28 부산 구포 열차전복 78 196

1993.10.10 전북 서해 페리호 전복 292 70

1994.10.21 서울 성수대교 붕괴 32 17

1995.04.28 대구 도시가스 폭발 101 202

1995.06.29 서울 삼풍백화점 붕괴 502 938

1997.08.06 괌 KAL기 추락사고 229 25

1999.06.30 경기도 씨랜드 화재 23 5

1999.10.30 인천시 호프집 화재 57 80

2002.04.15 김해 에어차이나 추락 129 37

2003.02.18 대구 지하철 방화 약 200 약 140

어릴 적 TV에서 봤던 대연각호텔 화재는 충격이었습니다. 구조를 기다리다 火氣(화기)를 참지 못해 매트리스를 안고 낙엽처럼 뛰어내리는 장면들은 영화 타워링이 다시 연상케 되는 장면이었습니다. 이미 기억 저편으로 사라지고 지워진 사례들이 많지만, 위의 14가지 사례는 사고가 발생될 때마다 사람들은 재발방지 대책을 촉구했고 정부는 대책을 강구했지만 유사한 사고는 매년 되풀이되고 있다는 것을 보여드리기 위한 것입니다. 물론 정부에서도 大形慘事(대형참사)가 있을 때마다 관련법령을 제정, 개정하고 대책을 수립하고 있지만 유사사고가 재발되는 것을 보면 실패에 대한 정확한 분석과 검증에 근거한 대책이 아니었다고 할 수 있습니다.

성공사례가 발생되면 관련 없는 사람들까지 훈장과 포상을 받으나 실패사례가 발생되면 몇몇 실무자들만 처벌하고 있는 우리나라 정서상 원인을 정확하게 규명하여 설계가 잘못되었다던지, 시공이 잘못되었다던지 하는 근본원인을 규명하여 법령을 제정하고 사고예방을 하는 시스템적인 접근이 미흡했던 것은 아닌가 합니다.

우리 회사도 안전부문에 있어서는 사창립 이후 오늘까지 492명에 대한 실패사례를 갖고 있습니다. 한편으로 생각하면 우리들의 치부이지만 훌륭한 자산이자 교훈을 갖고 있는 것입니다. 新設(신설) 정비업체들은 우리 회사와 비슷한 前轍(전철)을 밟을 것으로 예상되니 말입니다.

연평균 9만 명의 산재환자가 발생되고 그중 2500명이 사망하는 우리나라 산재실적이 6년 정도 답보상태에 있어 산재예방을 책임지고 있는 정부조치가 늦는다고 비난하고 있지만 우리 회사도 같은 軌跡(궤적)을 갖고 對應(대응)하는 것은 아닌지 뒤돌아봐야 합니다.

사고가 발생되면 원인을 꼼꼼하게 따져 근본원인(Root Cause)을 찾고 정확한 분석에 의한 실효성 있는 대책이 강구되어야 하는데 처벌이 두려워 엉뚱한 대책이 수립된다면 같은 사고는 다시 재발된다는 것이죠. 이제는 선배님들의 실패로부터 교훈을 얻어 후배들이 안전한 환경에서 작업할 수 있도록 예방대책을 수립하고 집행해야 하는 시기가 되었습니다.