ADHD인의 특징들! DSM 읽기 2편
DSM-5 ADHD 파트의 모든 내용들을 읽어 보자
정신과 의사 선생님의 책상 위에도 종종 놓여있고, 상담심리전문가 선생님도 갖고 있는 벽돌st 책, DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual 5th Edition, 정신질환 진단 및 통계 편람 5번째 개정판)의 ADHD 파트의 내용을 다 읽어 보기로 했다. 진단기준은 아니지만 진단에 참고할 수 있는 특징들과, 자주 착각할 수 있는 질환들을 명시하고 있다. 어째서 나의 진단과 치료는 이런 방향으로 가고 있는지 궁금했던 ADHD 동료들과 간단한 자가진단 문진표로 만족하지 못했던 분들에게 나의 조사가 약간의 도움이 되길 바라며 공유한다.
주의
저는 영어를 할 줄 알고, 상식과 독해력이 보통 수준이며, 조사하기를 좋아하는 ADHD 당사자일 뿐 의료 정보를 제공할 만한 권위는 없습니다. 모든 내용은 저의 개인적인 이해이므로 참고만 해 주세요.
모든 내용을 읽는다고 해도 비전문가가 ADHD를 진단 할 수는 없습니다.
제가 비전문가라 의학 용어를 국어 공식 용어와 다르게 썼을 확률이 높습니다.
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출처: American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author.
순서
1. 신경발달장애 (요건 나중에 별도 포스팅에서 다룰 예정)
2. ADHD 진단기준
2편
3. ADHD의 진단적 특징들
4. 진단을 뒷받침하는 관련 특징들
5. 발달과 진행과정
6. 위험요소와 예후인자
7. 문화에 연관된 진단적 이슈들
8. 젠더에 연관된 진단적 이슈들
9. ADHD의 기능적 예후
10. 구별되는 진단들
11. Other Specified ADHD
앞서 정말 ADHD일까? DSM 읽기 1편에서는 진단기준을 하나하나 짚어보았다. 이번 2편에서는 ADHD를 진단할 때 도움이 되는 추가적인 정보들을 짚어본다! 나이대에 따라 ADHD가 다르게 나타나는 흐름을 알 수 있다. DSM은 임상심리전문가나 의사를 위한 진단 매뉴얼이다. 개개인에게 도움이 될 수는 있지만, 이걸 읽고 자가 진단을 내리는 건 부정확할 수 있다는 걸 다시 밝힌다.
진단적 특징들
이 부분은 위의 진단기준을 풀어 쓴 내용이 많으며, 진단에 도움이 되는 정보를 제시하고 있다. 이 중 내가 관심이 간 부분만 추리자면, 충동성에 대한 부분이다.
충동성이란 앞날을 고려하지 않은 성급한 결정이고, 위험을 가져올 가능성이 높다(예: 살피지 않고 길거리로 뛰쳐나감)
내 종합심리검사 결과엔 <감정적으로 충동적이고, 상황이 주어졌을 때 신중하고 깊이있게 주어진 증거들을 검토하기보다 순간적인 인상에 따라 갑자기 기분이 나빠지거나 좋아진다>는 식으로 써있었다. 생각해 보니 내가 그러는 게 맞았다. 충동성이란 "빠른 보상을 원하거나 보상을 늦추는 게 불가능한" 모습이나(충동적 쇼핑... 인내심 부족...) "장기적인 결과를 고려하지 않고 중대한 결정을 내리는 형태"(예: 충분한 정보 없이 연애, 직장에 뛰어듦)로도 나타날 수 있다고 한다. 저 예시 그대로 충분한 고민 없이 직장을 선택하기도 했다(현재 직장). 나는 조용하게 충동적인 사람이었다.
ADHD는 어린시절에 시작되는데, "어른인 경우 어린 시절에 대해 기억하는 것은 분명하지 않을 수 있어서 유치원, 초등학교 등의 기록을 얻는 것이 중요하다"고 한다. 또, 가정/학교/일터/친구관계 등 하나보다 많은 환경에서 장애가 발견되어야 하는데, 그와 같은 환경에서 목격한 사람과 대화를 나눠봐야만 정확히 알 수 있다고 한다. 그런데 종합심리검사에도 진료실에서도 가족이나 직장 동료를 데려오라고 한 적이 없다. 그래서 약간 확신이 덜 섰달까.
흥미롭게도 "일대일로 진료 중이거나, 지속적인 외부자극이 있거나(예컨대 전자기기를 통한), 좋은 행동에 대해 자주 보상을 받거나, 새로운 환경에 처했거나, 굉장히 흥미로운 활동을 할 때는 장애의 증거들이 보이지 않거나 최소한으로 보일 수 있다"고 명시되어있다. ADHD는 아무것에도 집중하지 못하는 질환이라고 흔히 오해받는데, 진단 시에 유의할 점으로 분명히 써 있다는 사실이 굉장히 신선하고 놀라웠다.
특히 ADHD 소아의 보호자들이라면 역으로 이 정보를 이용해서 ADHD 소아의 증상을 최소화 할 수 있을 것이다. 새로운 환경에 처하도록 사소한 변화를 자주 준다거나, 좋은 행동을 자주 보상한다거나 (긍정강화 반려견 훈련법과 ADHD에 대해서도 쓰고 싶다. 이렇게 쓰고 싶은 게 많은 것은 내가 새로운 환경에 처하고자 하는 의지가 너무 많아서겠지.) 그룹 수업보다 일대일 수업을 받게 하거나, 일상적인 일들을 게임화(Gamify)해서 지속적인 외부자극을 주는 방법 등이 있겠다. 물론 성인도 스스로에게 적용할 수 있다. 힘들지만...
진단을 지지하는 관련 특징들
진단기준은 아니지만, 임상적으로 봤을 때 이런 특징이 함께 있으면 ADHD일 확률이 높더라 하는 도움말 부분이다.
경증의 언어, 운동, 사회성의 발달 지연이 종종 함께 발생한다.
불만족스러움과 짜증을 잘 못 참는다.
쉽게 신경 거슬려 한다.
기분이 양극단을 오락가락 한다.
학습장애(난독증 등)가 없는데도 학업이나 직업적 성과가 낮다.
젊은 성인기에 자살 위험률이 더 높다. 특히 기분장애(우울증 등), 품행장애(쉽게 말하면 불량청소년), 약물사용장애(알콜의존, 알콜중독, 약물남용)가 공존질환일 때 더욱 그렇다.
ADHD 어린이들은 자기장 공명 뭐시기 부분의 뇌 크기가 더 작고, 뇌 어디가 또 어떻다는 이야기가 써있다. 뇌신경 어쩌고 너무 전문적인 내용이어서 모르겠다. 이 부분은 과감하게 포기하고 스킵했다.
나는 언어적으로는 굉장히 빨랐고, 운동 발달은 보통이었던 것 같다. 내가 자라난 90년대에는 대다수의 보호자들이 아기의 발달 속도에 요즘만큼 깊게 주의를 기울이지는 않았던 것 같은데, 크게 크게 봤을 때 평범했던 것 같다. 돌 전에 걸었고 초등학교 저학년 때 젓가락질도 잘했다.
다만 사회성 발달이 지연된 것 같고, 아직까지도 다 따라잡지 못한 것 같다. 이 얘기는 마음이 아프고 긴 얘기라 여기서 자세히 하지 않겠지만, 아무튼 사회성이 약간 지연됐다. 서른 너머서야 스물 셋 정도에 알게 되는 인간사회의 이치를 좀 알겠다. 그것도 자연스럽게 터득한 게 아니라 집착적으로 공부해서 알게 된 부분이 많다. 요즘도 상담 가서 친밀감이 뭔지, 친구들은 왜 이유없이 만나는지에 대해 질문할 때가 있다. 돈이 많이 든다.
발병률
"웬만한 문화권"에서(무슨 말일까) 어린이의 5% 성인의 2.5%가 ADHD 라고 한다. 꽤 많은 편이긴 하지만, 예상 외로 좀 숫자가 적은 것 같기도 하다. 5% 면 유치원 한반에 20명 중 한명만이 ADHD라는 건데, 내가 열매반에서 가장 부주의한 아이였다는 것일까? 과연 그럴까? 신뢰가 가지 않는 수치다.
발달과 진행과정
"영아 시절에 과도하게 움직이는 경우가 많지만, 4세 이전에는 평범한 다양성의 범위와 분간하기 어려운 정도다. 보통 초등학교 나이대에 ADHD를 알아보기가 제일 쉽고, 부주의함이 더 두드러지게 문제가 되기 시작한다. 이른 청소년기에는 비교적 질환이 안정적이지만, 반사회적 행동이 발달하면서 더 안 좋은 발달과정을 보이는 사람도 있다. ADHD가 있는 사람 대부분에서 청소년기와 성인기에 신체적 과잉 행동이 덜 눈에 띄게 된다. 하지만 초조함, 부주의, 계획을 잘 못함, 충동성을 계속된다. ADHD가 있는 어린이 중 유의미한 비율이 성인기에도 계속 상대적으로(주: 비ADHD인에 비해) 손상된 상태로 남는다."
"유치원에서 ADHD가 주로 나타나는 방식은 과잉행동이다. 부주의는 초등학교에서 더 두드러지게 된다. 청소년기에는 과잉행동의 증상들(예컨대 달리기나 기어오르기)이 덜 자주 나타나고, 꼼지락 거림이나 내적인 초조감과 조급함에 그칠 수 있다. 성인기에는 과잉행동이 줄었어도 부주의와 초조함과 조급함이 계속 문제가 될 수 있다."
그러니 성인이나 청소년 ADHD인에게 "넌 ADHD 같이 보이지 않아" 라고 말하지 말아야 한다. 독심술을 하는 게 아니라면. 물론 어린이 중에서도 부주의함이 두드러지고, 과잉행동이 덜한 아이들이 있을 수 있다(고 나는 생각한다. 내가 그랬기 때문에...)
위험 요소와 예후인자
기질적
ADHD는 낮은 행동 억제・통제하려는 노력・참고 제한하는 행동과 연관이 있고, 부정적인 정서성, 그리고/혹은 높은 새로움 추구성향과 연관 있다. 이런 성향들이 어떤 아이들을 ADHD에 좀더 취약하게 하는 것일 수 있는데, 이 질병에 한정적인 성향은 아니다.
행동을 잘 안 억제하고 통제하려는 노력을 덜하는 기질, 부정적인 정서성, 새로움을 좋아하는 기질... 전부 나잖아? 한 가지, 통제하려는 노력은 성인기에 엄청나게 과도하게 많이 하기 시작했다. ADHD적인 특성을 억압하기 위해서였다. 정말 새로운 걸 너무 좋아하는 기질은 억압이 안 된다.
새로운 게 없으면 지루해서 새로운 걸 만든다. 어른이 된 지금 주로 그 방법은 쇼핑이나 머리 염색, 새로운 취미 배우기 같은 행동인데... 감정적으로 충동적이고(됐어! 때려쳐!) 행동을 잘 안 억제하는데다(사직서 냅니다) 천천히 보상을 오는 일은 잘 못하니까(1년간 고생해서 자격증을 따다니 내가 왜 그래야 되지?) 돈도 자연스레 조금 버는데 버는 족족 새로운 일에 써야 되다니!
하지만 그 만큼 다양한 분야에 관해 잘 아는 흥미로운 사람이 될 수 있었다. 큰 그림을 보고 종합할 줄 알기도 하고- 좋은 점도 열심히 생각해 보면 수두룩할 수 있다. 나는 ADHD는 병이 아니라 다양성이고, 이 다양성이 현대 사회에서 부당하게 또 비효율적이게 억압되고 있다는 입장이다. (신경다양성neurodiversity에 관해 더 조사해 보세요! 저도 이 개념에 관해 쓰고 싶습니다만 언제가 될지 아직 모르겠습니다.)
환경적
출생 시 매우 낮은 체중 (1500g 이하) 인 경우 ADHD에의 위험을 2-3배 높이지만, 저체중 아이들 대부분은 ADHD가 되지 않는다. 임신 중 흡연과 ADHD 간 상관관계는 있지만, 이 관계성 중 일부는 평범한 유전적 위험요소와의 연관성을 비춘다.(주: 흡연과의 직접적인 상관관계보다 충동적인 부모가 흡연을 더한다거나... 하는 요소를 말하는 게 아닌가 짐작한다. 짐작할 뿐이다.) 식이에 반응하는 경우도 조금 있는 것 같다. 아동학대, 방임, 여러 곳에서의 위탁보호, 신경독성 물질 노출(예컨대 납), 감염(예컨대 뇌염), 자궁 내 알콜 노출의 경험이 있을 수 있다. 환경독성물질 노출이 추후에 발달하는 ADHD와 상관관계는 있지만, 이 연관성이 인과관계를 나타내는지는 알려지지 않았다.
즉 임신 중 흡연, 술, 환경독성물질 노출, 가정 폭력을 경험한 사람들이 좀더 ADHD를 가질 확률이 높기는 했지만 그 요소들이 우연적인 연관성이 아니라 ADHD의 '원인'이라고 할만한 증거는 아직 없단 뜻.
유전적, 생리학적
1차친척(부모나 형제)이 ADHD가 있는 경우 더 높은 확률로 발생한다. ADHD가 대를 물리는 경우가 많다. 특정한 유전자가 ADHD와의 연관성을 보였지만, 필요조건도 충분조건도 아니었다. 시각 혹은 청각 손상, 비정상적 신진대사, 수면장애, 영양부족, 그리고 간질이 ADHD 증상에 영향을 끼칠 수 있는 걸로 짐작된다.
내 아버지가 ADHD인 것 같은데 진단 받는 시대가 아니었으니 모를 일이다. 동생도 ADHD인데..(ADHD를 오해한 밤 가족에게 생긴 일) 엄마는 아빠의 ADHD적인 성향의 피해자였고, 나는 그런 아빠처럼 되고 싶지 않았고, 그러나 나는 아빠의 딸이었고, 그래서 자주 절망했다. 지금도 절망한다. 난 실패자가 될 수 밖에 없다고 종종 생각하게 되는데... 이것도 길고 마음 아픈 이야기이니 다음에 하자.
ADHD는 특정한 신체적 특성과 연관성이 없지만, 중대하지 않은 신체적 특이성을 가질 확률이 상대적으로 높았다. (예컨대 양안격리증, 고궁구개*, 낮은 귀) 약간의 운동 지연과 연성신경학적징후**가 발생할 수 있다. ADHD와 함께 발생하는 덜렁거림과 운동지연은 별개로 해석되어야 한다.[예: 발달조절장애]
*주1) 두 눈 사이의 거리가 멀다, 입 천장이 오목하게 높이 솟았다는 뜻
**주2) NSS, 신체합동이 잘 되지 않음, 감각자극 처리가 어려움, 비의도적 운동. 잘 넘어지고 잘 떨어뜨리고 청력에 문제가 없음에도 말소리를 잘 알아듣지 못하고, 틱이 있는 등의 증상을 말한다.
ADHD 커뮤니티에 청각과민증 관련 글이 자주 올라왔고, 배경소음과 주요정보를 분리하는 게 어려운 사람들도 꽤 많은 것 같았다. 나는 NDRI 약을 먹은 이후로 더 예민해진 것 같다.
내 인생의 고민은 항상 뭘 흘리고, 떨어뜨리고, 깨뜨리고, 넘어지고, 실수로 걷어차고 하는 문제다. 치료를 할 수 있는 것도 아닌 듯 싶다. 몸을 잘 쓰는 편은 아니지만 몸치라 할 정도도 아니고, 악력이 모자란 것도 아니고, 깊이감각도 멀쩡하고, 손바느질을 할 정도로 섬세하게 손을 쓸 수도 있다. 근데 뭔가 뇌가 잘못된 것 같은 순간들이 있다. 잘 부딪쳐서 멍이 여기저기 있기도 하고, 물건이 그냥 내 손에서 잘 떨어진다.
반려인은 한번 이렇게 물었다, "물건이 왜 각얼음처럼 손에서 미끄러져?" 엄마는 인생에 만난 사람 중에 나만큼 잘 흘리고 떨어뜨리는 사람이 없다고 한다. 반려인이 아끼는 유리잔 컬렉션도 정말 과장 안 보태고 10개 넘는 걸 하나하나 깨뜨려서 연애한지 4-5년차에 단 하나도 빠짐없이 다 깨뜨렸다. 안 그래도 오늘은 점심에 라면 먹다가 라면 안에 휴지 롤을 풍덩 빠뜨렸는데... 나만 이런걸까. 그 휴지 어디다 쓰지? 커뮤니티에선 읽은 적 없는 이야기인데, 여기서 봐서 조금 반갑다.
진행과정 수정요소
어린 시절 가족간 상호작용 패턴이 ADHD를 발생시키지는 않지만, 장애의 진행과정에 영향을 끼치거나 이차적으로 품행 문제를 발달시키는 데 기여할 수 있다.
부모가 양육을 잘못해서 없던 ADHD가 생기지는 않는다. 잘못된 양육에 의해 ADHD가 발생한다는 흔한 오해가 있는 모양이다. 오히려 양육자에게 불필요한 수치심과 죄의식을 줘서 치료를 어렵게 한다. 내 엄마는 술을 많이 마시면 "나 때문에... 나만 아니었어도 너와 밤은 잘 됐을 텐데" 같은 말을 한다. 이것도 너무 슬픈 이야기니까 다음에 하자. 아무튼 그렇지 않다고 하니, 혹시라도 이 글을 읽는 ADHD 어린이의 양육자께서 알아 주셨으면 한다.
오늘은 여기까지! 3편에서는 문화나 성별에 따라 진단에 어려움을 더할 수 있는 요소들과 ADHD 증상과 비슷한 증상을 보이지만 구별해야 하는 다른 정신장애 진단들을 살펴보겠다.
생각이 많아서 인생 살 시간이 모자랍니다. 그렇다면 글이라도 많이 쓰려고요. 누구나 생각에 시간을 쏟아 붓지는 않기 때문에, 저의 결과물들이 누군가에게는 흥미로운 깨달음이 되리라 믿고 있습니다. 저의 생각을 흥미롭게 보셨다면 구독하고 종종 읽어 주세요.
선율 / 트위터
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