ADHD와 비슷한 질환들?
DSM읽기 3편
DSM-5 ADHD 파트의 모든 내용들을 읽어 보자
정신과 의사 선생님의 책상 위에도 종종 놓여있고, 상담심리전문가 선생님도 갖고 있는 벽돌st 책, DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual 5th Edition, 정신질환 진단 및 통계 편람 5번째 개정판)의 ADHD 파트의 내용을 다 읽어 보기로 했다. 진단기준은 아니지만 진단에 참고할 수 있는 특징들과, 자주 착각할 수 있는 질환들을 명시하고 있다. 어째서 나의 진단과 치료는 이런 방향으로 가고 있는지 궁금했던 ADHD 동료들과 간단한 자가진단 문진표로 만족하지 못했던 분들에게 나의 조사가 약간의 도움이 되길 바라며 공유한다.
주의
저는 영어를 할 줄 알고, 상식과 독해력이 보통 수준이며, 조사하기를 좋아하는 ADHD 당사자일 뿐 의료 정보를 제공할 만한 권위는 없습니다. 모든 내용은 저의 개인적인 이해이므로 참고만 해 주세요.
모든 내용을 읽는다고 해도 비전문가가 ADHD를 진단 할 수는 없습니다.
제가 비전문가라 의학 용어를 국어 공식 용어와 다르게 썼을 확률이 높습니다.
본 글은 저작권법에 의해 보호됩니다. 공유는 링크로 해 주시고, 작성자인 저의 사전 서면 허가 없는 부분 혹은 전체의 복제는 허용되지 않습니다. 제가 인용한 영어 원문의 저작권은 저에게 있지 않습니다.
원문을 직접 인용, 번역한 부분은 따옴표 혹은 명조체(모바일에서 안 보임...)로 표시했습니다.
출처: American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: Author.
순서
1. 신경발달장애 (요건 나중에 별도 포스팅에서 다룰 예정)
2. ADHD 진단기준
3. ADHD의 진단적 특징들
4. 진단을 뒷받침하는 관련 특징들
5. 발달과 진행과정
6. 위험요소와 예후인자
3편
7. 문화에 연관된 진단적 이슈들
8. 젠더에 연관된 진단적 이슈들
9. ADHD의 기능적 예후
10. 구별되는 진단들
11. Other Specified ADHD
문화에 연관된 진단 이슈들
지역 별로 ADHD의 발병률이 다른 것은 진단적/방법론적으로 달라서, 또한 어린이의 행동에 관해 해석을 달리하기 때문인 것 같다. 임상적으로 알아보는 확률(?)은 백인 인구보다 흑인과 라틴계 인구에서 더 낮았다.
고 매우 돌려돌려서 써있는데, 이 말은 즉 흑인 및 라틴계 문화에서 어린이의 행동이 부주의하거나 충동적일 때 '우리 아이가 주의력과 충동성으로 문제가 있군'하는 해석보다는 그밖에 다른 해석을 하기 때문이라는 뜻인 것 같다. 내가 그 문화의 일원이 아니니 어떤 해석을 하는지는 알 수 없지만, '활발하다'라든가 '버릇이 없다'라든가 같은 예시가 있을 수 있지 않을까...
전세계의 다채로운 문화에 관한 부분인 줄 알고 기대했는데 사실 미국내 인종 간 차이를 말하면서, "인종"을 언급하는 게 너무 정치적으로 받아들여질 수 있을 것 같아서 괜히 "문화"라고 돌려 말한 것 같다. 게다가 임상 현장의 전문가들이 그냥 인종적 편향을 갖고 있을 확률도 매우 높은 것 같은데 이렇게 돌려 돌려 쓸 일인지 잘 모르겠다.
성별에 연관된 진단 이슈들
ADHD는 어린이 중에선 여성보다 남성에게서 대략 두배 더 자주 나타났고, 성인에게서는 1.6배 더 자주 나타났다. 여성은 남성에 비해 주로 부주의형 특성을 보이는 경우가 많았다.
의료계에서 성별편향은 어제오늘 일이 아니다. 이 이슈에 관련해 자세히 이야기한 "How To ADHD" 채널의 영상, 'ADHD in Girls: How to Recognize the Symptoms' (2016년 영상, 그 시절 엉성한 한글 자막을 달아놓았습니다), 요즘 핫하다는 신지수 작가의 "나는 오늘 나에게 ADHD라는 이름을 주었다" 책을 들여다 보시면 더 알아볼 수 있다.
주로 남성에게서 증상들이 발현되는 '방식'에만 초점을 맞춰 치료하다 보니 각종 사회적 맥락과 기대치, 생리학적으로 다를 수 밖에 없는 여성에게서 증상이 달리 발현되는 방식은 간과하고 과소진단을 내린다는 것이다. 정확히 같은 증상을 보여도 단지 성별편향에 의해 남자아이를 그냥 더 ADHD로 잘 진단하는 경향도 있었다고 한다(How To ADHD에서 인용한 연구를 재인용).
나는 ADHD도 훨씬 내적이고(서른 살의 웩슬러 지능 검사와 ADHD진단, 정말 ADHD일까? DSM 읽기 1편 두 글에 자세히 써놨다), 티나는 증상도 많은 노력을 통해 마스킹했다. 사회적으로 남들과 비슷하게 기능하기 위해 많은 관찰과 분석을 할 '의지'와 '동기'가 있었기 때문이다. 여아들이 흔히 그러하다고 한다. 그것이 타고난 것인지 사회적으로 여성에게 주어진 기대역할 때문인지는 무 자르듯 알 수 없다. 겉으로 관찰되는 경향성일 뿐, 남성도 부주의함이 주된 증상일 수 있고 여성도 과잉행동을 많이 보일 수 있다.
ADHD의 기능적 예후
아래는 슬픈 이야기들이 많은데, 이런 안 좋은 결과를 일으키기 때문에 병으로 제정해서 도움을 받으라고 하는 것이다. 혹시 이걸 읽고 있는 당사자가 "너는 ADHD라서 다 이렇게 틀려먹었어!"가 아니라, "너의 뇌는 비전형적이기 때문에 남들이 다 괜찮을 때도 안 괜찮을 수 있고, 남들이 쉽게 하는 일도 더 힘들게 할 수 있다. 그것은 너의 잘못이 아니다. 너의 다양성을 서포트 하지 못하는 우리 사회가 부족했다."고 이해했으면 좋겠다. 나도 병 설명 중 공감되는 부분이 너무 많았다.
학교에서 성적이 낮은 편, 사회적인 거절을 많이 겪고, 일을 구하거나 유지하거나 출석하거나 일을 잘하는 데 문제가 있고, 대인관계 갈등이 잦고 (...) ADHD 어린이는 그렇지 않은 또래에 비해 청소년기에 품행장애, 성인기에 반사회성 성격장애를 가질 확률이 높았다. 약물, 알콜남용장애 확률, 투옥될 확률도 높았다. 품행장애와 반사회성 성격장애가 있을 때 약물/알콜남용장애가 동반될 확률은 특히 더 높았다. 또래에 비해 더 잘 부상을 입고, 비ADHD 운전자에 비해 더 자주 법규위반과 교통사교를 경험. ADHD를 가지면 비만일 확률이 높을지도 모른다.
지속적 노력을 요하는 과업에 열중하는 정도가 부족하거나 변동이 심한 점을 다른 사람들이 종종 게으름, 무책임, 팀워크 실패로 해석하곤 한다. 가족 관계 내 특징은 부조화와 부정적 상호작용. 또래 관계는 또래집단의 거절, 무관심, 놀림으로 인해 잘 끊어진다. ADHD 내에도 엄청난 다양성이 있지만, 평균적으로 ADHD인은 교육기간이 더 짧고, 직업적 성취가 더 낮으며, 지능점수가 더 낮다. 중증의 경우에 이 질환은 대인관계, 가족관계, 학문적/직업적 적응에 영향을 끼치며 삶에 굉장한 타격을 준다.
학문적 결핍, 학교 문제, 또래의 무관심은 주로 많은 부주의 증상과 연관된다. 반면, 또래의 거절(너랑 놀기 싫어!)은 과잉행동이나 충동성 증상과 함께 눈에 띄었고, 사고가 나서 부상을 겪는 것도 약간은 과잉행동과 충동성 증상에 연관 있었다.
구별되는 진단
리스트가 매우 많고, 설명이 자세히 써있다. 아동에게 잘 나타나는 증상들을 중심으로 써 있다. 육아 계획이 없는 나한테는 중요하지 않은 정보가 많은데, 혹시 이걸 잃는 누군가에게 도움이 될까 봐 생략할 수 없었다. 간추려도 여전히 길다.
반항장애
반항장애가 있는 개인은 ADHD와 비슷하게 노력을 요하는 과업에 실패할 수 있고, 이 행동은 반항적, 공격적, 부정적인 특성을 갖는다. 주의력을 유지하는 것이 어렵고, 충동적이기 때문에 학교에 가기 싫은 것과 구분해야 한다. ADHD가 있는 개인이 이차적으로 과업들을 거부하는 행동을 보일 수 있기 때문에 진단이 복잡해진다.
맨 아래 "동반질환"에 써있기로는, ADHD와 반항장애가 같이 나타나는 경우도 존재한다.
간헐적 폭발성 장애(흔히 분노조절장애라고 알려진 질환)
이 장애와 ADHD는 둘다 충동적 행동을 많이 보인다. 하지만 간헐적 폭발성 장애를 가진 사람은 타인에게 굉장한 공격성을 보이고, 주의력을 유지하는 데에는 문제가 없다. 그리고 간헐적 폭발성 장애는 어린이들에게 드물다. ADHD가 있을 때 간헐성 폭발장애가 진단될 수 있다.*
*어떤 정신병들은 같이 진단될 수 없기 때문에 써있는 말 같다. 예컨대 주요우울장애와 양극성장애는 둘중 하나만 진단이 나니까.
다른 신경발달 장애
ADHD에서 보이는 과잉행동성은 자폐스펙트럼이나 다른 운동장애에서 발생하는 정형화된 반복행동과 구별되어야 한다. 상동증적 운동장애에서는 움직임이 고정되어 있고 반복적인 반면, ADHD 의 꼼지락거림과 초조함은 반복적이거나 정형화되어있지 않고 일반화 되어있다. 뚜렛 증후군의 잦은 틱이 ADHD의 꼼지락으로 흔히 오해될 수 있다. 갑작스러운 꼼지락거림과 여러번의 틱을 구별하기 위해 오랜 관찰이 요구된다.
정형화, 고정, 일반화, 다 너무 애매한 용어라고 느껴진다. 예컨대 ADHD인이 다리를 떨 때는 '다리를 떤다'는 행동을 다채로운 방식으로 할 수 있지만 (속도나 자세를 바꿔서 등등) 상동증적 운동을 보이는 사람의 다리 떠는 움직임은 속도와 자세 등이 변하지 않고 보다 고정된 상태라는 뜻으로 받아들여도 무방하지 않을까 싶다. 제3자 입장에서 이걸 또 어떻게 구분합니까, 그것이 또 궁금하다.
특정 학습장애
학습장애가 있는 어린이들은 갑갑함, 무관심, 능력의 한계로 인해 집중력이 없어 보일 수 있지만, 학습하지 않을 때의 주의력은 손상되지 않는다.
예컨대 난독증이 있는 사람이 글을 읽을 때 주의력이 없는 것은 ADHD와 무관할 수 있다는 뜻. 글을 읽지 않을 때는 어떤지 살펴봐야 한다.
지적장애
ADHD같은 증상은 자신의 지적 능력을 넘어서는 학습 환경에 놓인 어린이들에게서 흔히 나타난다. 그런 경우라면, ADHD 같은 증상이 학습과 관계없는 과업에서는 드러나지 않는다. 지적장애에서 ADHD 진단을 내리려면 정신연령에 비해 과도한 부주의와 과잉행동이 보여야 한다.
= 그 사람의 지적 능력을 넘어서는 일이라서 잘 못하고 흥미가 없는 것인지 잘 살펴보아라. 남들 눈엔 '너무 부주의하고 많이 움직이는 것 아닌가' 싶을 수 있지만, 지적발달이 느린 사람이 그의 지적발달 수준과 일치하는 행동을 하는 건 ADHD가 아니다.
자폐 스펙트럼 장애
ADHD와 자폐스펙트럼장애를 가진 사람들을 모두 부주의, 사회적 기능장애, 행동 관리의 어려움을 보인다. ADHD인의 사회적 기능장애와 또래 거절과 ASD의 사회적 이탈, 고립, 표정 및 억양 소통에 대한 무관심은 구분되어야 한다. 자폐스펙트럼의 어린이가 예상과 일이 다르게 흘러가는 것을 수용할 수 없어서 떼쓰고 화를 낼 수 있다. 반면 ADHD 어린이는 주요한 변화가 있을 때 미운 짓(?)을 하거나 떼를 쓰는 것이 그들의 충동성과 자제력 부족 때문이다.
난 항상 ADHD와 ASD가 너무 어렵던데. 아무리 부모이고 전문가라지만 뇌에 들어가보지 않고 이걸 어떻게 구분하는가.. "자제력 부족"과 "수용력 부족"을 누가 어디에 정확히 선을 그어 갈라 놓았는가? 그리고 왜 성인에서의 진단 구분에 관해서는 한 마디 말이 없는가... 또한 자폐 스펙트럼 당사자들이 지속적으로 "나는 사회로부터 고립되고 싶어서 고립되는 게 아니다"라고 말을 하는데 왜 여기엔 또 이렇게 써있을까...
반응성 애착장애(이건 소아에게만 나오는 진단인 것 같다)
반응성 애착장애가 있는 어린이는 사회적 자제력이 없을 수 있지만, 모든 ADHD 증상군을 보이지는 않는다. 더불어 반응성 애착 장애만의 특징(예컨대 오래 지속되는 관계가 없음 등)을 보일 수 있는데, 이는 ADHD의 특성이 아니다.
불안 장애
두 질환은 주의력 결핍 증상을 공유한다. ADHD가 있는 사람들은 외부 자극, 새로운 활동, 재미있는 활동에 정신이 팔리기 때문에 주의력이 없는데 이는 불안장애에서 걱정, 과도한 반추로 인한 주의력 결핍과 대조된다. 불안장애도 초조함을 보일 수 있는데, ADHD 증상은 걱정이나 반추와는 상관 없다.
감별진단을 해야 하지만, 함께 앓고 있는 사람도 많이 있다. 불안장애와 ADHD를 같이 치료하는 건 까다롭다.
우울 장애
우울 장애가 있는 사람은 집중을 할 수 없기도 하다. 하지만 기분 장애에서 집중력 하락은 우울삽화가 있을 때만 눈에 띄게 드러난다.
성인 ADHD 커뮤니티에 자주 있는 글 "ADHD를 의심했는데 정신과에 갔더니 항우울제를 줬다." 우울삽화가 잦아들기 전까지는 정확한 진단이 어렵기 때문.
양극성 장애
양극성 장애가 있는 사람은 활동성 증가, 집중력 부족, 충동성 증가를 경험할 수 있다. 하지만 이 특징들은 삽화적으로 한 번에 며칠동안만 발생한다. 양극성장애에서 충동성이나 부주의 성향이 높아질 때는 고양된 기분, 과대성, 그리고 다른 양극성 장애 특징들도 함께 나타난다. 어린이들은 하루 안에도 상당한 기분 변화를 보일 수 있다. 이런 극단적 감정은 어린이의 경우에도 4일이상 지속되어야 하는 조증(양극성장애의 표지)과 명백히 다르다. 중증의 짜증과 분노가 눈에 띄더라도 양극성장애는 청소년기 이전에 드물다. 반면 짜증과 분노를 보이는 청소년과 어린이들에게서 ADHD는 흔하다.
양극성장애와 ADHD 진단을 같이 받은 사람으로서 상당히 기대한 부분인데.. 너무 어린이 위주인데다, "당신의 어린이가 아마 조울증은 아닐걸요"가 내용의 전부라 도움이 되지 않았다. 양극성 1형이 아니면, 상당히 헷갈리는 것 같다. 양극성 2형 등에서는 완전한 관해상태가 드물다고 알고 있다. 관해 시기에도 약간의 증상이 남아있다는 거다. 내가 바로 완전히 증상이 없는 시기를 잘 겪지 못하는 사람인데 그럼 모든 증상이 완벽히 삽화적일 수 없는 것 아닌가...
파괴적 기분조절 부전장애
파괴적 기분조절부전장애의 특징은 전반적인 짜증, 인내력 부족과 좌절이다. 그러나 충동성과 여기저기 흩어진 주의력은 주된 특성이 아니다. 그러나 이 질환을 가진 어린이와 청소년의 대부분은 ADHD 진단기준도 충족하며, 따로 진단된다.
맨 아래 "동반질환"에도 나온다. 많은 경우 ADHD를 동반한다고 한다.
약물사용장애
ADHD 증상이 약물남용이나 잦은 사용과 함께 나타나기 시작했다면 두 질환을 구별하기 어려울 수 있다. 정보제공자나 이전 기록을 통해 약물남용 전에도 ADHD가 있었다는 증거를 확보해야 한다.
성격장애
청소년과 성인에서 ADHD와 경계선/자기애성/그밖에 다른 성격장애를 구분하기 어려울 수 있다. 이 질환들은 모두 체계적이지 못함, 사회적 침입성, 감정조절부족, 인지적 조절 부족 특성을 공유한다. 하지만 ADHD는 버려지는 것에 대한 두려움이나 자해, 극단적인 양가감정, 그밖에 다른 성격장애 특성을 갖지 않는다. 충동적, 사회적으로 침입적이고 부적절한 행동과 자기애적이고 공격적이고 남을 지배하려는 행동을 구분하기 위해 긴 임상적 관찰이나 정보제공자 인터뷰, 상세한 과거사가 필요할 수 있다.
자기애성인격장애와의 차이는 남을 지배하고 공격하려고 제멋대로 행동하느냐, 충동성이 높아서 그렇게 행동하느냐인 것 같고, 경계선인격장애와 차이는 버려지는 데 대한 극단적 두려움이 있느냐 없느냐의 차이인가. 많은 ADHD 성인들이 거절민감성이 높다고 토로한다. 여러모로 정신병은 스캐너 기계에 들어가서 사진을 찍어 볼 수 있는 게 아니라 진단이 어려운 것 같다.
정신병적 장애
정신병적 장애 흐름 내에서만 부주의와 과잉행동이 나타난다면 ADHD를 진단하지 않는다.
예컨대 망상이 있을 때만 주의력이 상실되고 과잉행동이 나타난다면, 망상이 없어지면 주의력과 과잉행동을 보이지 않을 것이다. 이 경우에는 ADHD로 진단하지 않는다는 뜻.
약물로 유발된 ADHD 증상
약물(기관지확장제, 이소니아지드, 신경이완제, 갑상선 대체 약물) 사용으로 인한 부주의, 과잉행동, 충동성 증상은 기타 약물장애 혹은 상세불명의 약물관련 장애로 진단된다.
신경인지장애
신경인지장애(치매)의 초기나 경증과 ADHD 사이의 연관성은 알려져 있지 않다. 하지만 임상적으로 비슷한 특징을 보일 수 있다. 신경인지장애는 늦은 나이에 발병한다는 점에서 ADHD와 다르다.
동반질환
임상 환경에서 ADHD 진단기준에 맞는 사람들에게 동반질환이 자주 있다.
- 일반인구에서 반항장애는 50% 정도 혼합형 ADHD와 함께 나타나며, 25% 정도는 부주의형과 함께 나타난다.
- 품행장애는 나이와 환경에 따라 혼합형 ADHD 어린이와 청소년 중 25%에서 나타난다.
- 파괴적 기분조절부전장애를 가진 어린이와 청소년 중 대부분은 ADHD 진단기준에 맞는 증상이 있고, 그보다 덜한 확률로 ADHD가 있는 어린이들이 파괴적 기분조절장애의 진단기준에 맞는 증상을 보인다.
- 특정 학습장애는 ADHD와 흔히 함께 나타난다.
- 불안장애와 주요우울장애는 ADHD 인구 중 소수에게 나타나지만, 일반인구에서보다는 더 자주 나타난다.
- 간헐적 폭발성 장애는 ADHD인구 중 소수에게만 나타나지만, 일반 인구보다는 높은 확률로 나타난다.
- 약물사용장애는 일반인구보다 ADHD 성인에게서 상대적으로 더 자주 보이지만, ADHD가 있는 성인 중 소수에서만 나타난다.
- 성인에서, 반사회적 성격장애를 비롯한 다른 성격장애는 ADHD와 동시에 나타나 수 있다. 다른 질환, 예컨대 강박장애, 틱장애, 자폐스펙트럼 장애도 ADHD와 함께 있을 수 있다.
앞서 ADHD 질병의 명시자인 부주의우세형, 혼합형, 과잉행동우세형 세 가지를 보았는데, 아래는 그 외의 명시자가 있다고 한다.
기타 명시된 주의력결핍-과잉행동장애
314.01 (F90.8)
이 분류는 ADHD의 특징적 증상이 나타나서 임상적으로 유의미한 고통이나 사회적, 직업적, 기타 중요한 한 영역에서 손상이 있지만 ADHD의 완전한 진단기준에는 맞지 않는 경우, 혹은 신경발달장애 진단군 어디에도 맞지 않는 표현형에 적용된다.
기타 명시된 ADHD 분류는, 의사가 한 환자의 표현형이 완전한 진단기준이나 신경발달장애 진단군 어디에에 맞지 않는 이유를 명시하고자 할 때 사용한다. "기타 명시된 주의력결핍-과잉행동장애" 뒤에 구체적인 이유를 적으면 된다.(예: "부주의 증상 불충분한 기타 명시된 주의력결핍-과잉행동 장애")*
*실제론 한국에서도 영어로 적으니 저렇게 쓸 일은 없을 것이다. “other specified attention-deficit/hyperactivity disorder with insufficient inattention symptoms.”
상세불명의 주의력결핍-과잉행동장애
314.01 (F90.9)
첫 부분은 위랑 똑같다.
이 분류는 ADHD의 특징적 증상이 나타나서 임상적으로 유의미한 고통이나 사회적, 직업적, 기타 중요한 한 영역에서 손상이 있지만 ADHD의 완전한 진단기준에는 맞지 않는 경우, 혹은 신경발달장애 진단군 어디에도 맞지 않는 표현형에 적용된다."
상세불명의 ADHD 의사가 한 환자의 표현형이 완전한 진단기준이나 신경발달장애 진단군 어디에에 맞지 않는 이유를 명시하지 않기로 했을 때 사용하며, 더 상세한 진단을 내리기에는 정보가 불충분한 표현형도 여기에 포함된다.
끝! 이로써 여러분은 저와 함께 정신과 의사 선생님의 책상 위에도 종종 놓여있고, 상담심리전문가 선생님도 갖고 있는 벽돌st 책, DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual 5th Edition, 정신질환 진단 및 통계 편람 5번째 개정판)의 ADHD 파트의 내용을 거의 다 읽어 보았다. 위 목차에도 썼듯이 1. 신경발달장애 부분은 요건 나중에 별도 포스팅에서 다룰 예정이다. 하지만 난 이제 지쳤다. 수고하셨습니다!
생각이 많아서 인생 살 시간이 모자랍니다. 그렇다면 글이라도 많이 쓰려고요. 누구나 생각에 시간을 쏟아 붓지는 않기 때문에, 저의 결과물들이 누군가에게는 흥미로운 깨달음이 되리라 믿고 있습니다. 저의 생각을 흥미롭게 보셨다면 구독하고 종종 읽어 주세요.
선율 / 트위터
Photo by Elisa Calvet B. on Unsplash
