천식 관리 (3)
1. 나의 천식은 얼마나 조절되고 있나요?
천식이 얼마나 잘 관리되는지를 평가한 결과가 환자와 의료진이 상이하다는 것을 많은 연구에서 지적합니다. 이는 단순히 환자가 자신의 조절 수준을 과대평가하거나 증상의 심각성을 과소평가한다는 의미가 아닙니다.
예를 들어 환자는 증상 완화제, 벤토린 등을 흡입했을 때 증상이 얼마나 빨리 사라지는가를 기준으로 천식 조절 수준을 평가하는 경향이 있다고 합니다. 하지만 벤토린을 1년에 3통 이상 처방받아 쓴다면 이는 심각한 천식 악화의 위험 신호이므로 의사들은 조절되지 않은 천식이라 평가합니다. 1년에 12통 이상 쓴다면 사망 위험까지 높아진 상태입니다.
반대로 벤토린 한 번에 증상이 금세 가라앉으면 조절이 잘 되고 있는 중이고 수 차례 흡입해도 별 효과가 없으면 환자들은 천식이 나빠졌다고 생각합니다. 하지만 실제로는 그렇지 않을 수 있습니다. 심비코트나 렐바와 같은 스테로이드 흡입기(ICS) 치료를 시작하거나, 흡입기 사용법에 대해 다시 교육을 받거나, 의사와 상의한 흡입 횟수를 지키는 등 치료 순응도를 높이면 증상과 폐 기능은 여전히 빠르게 호전될 수 있기 때문입니다.
더불어 현재 증상이 없고 벤토린 등이 필요 없는 환자라 해도, 폐 기능이 떨어져 있거나 악화 위험 인자(예. 흡연)가 있다면 의사들은 천식이 잘 조절되지 않고 있다고 판단합니다.
(특히 호기 산화질소 검사기계 등이 구비되어 있지 않은 일차 의료기관에서는) 천식의 조절 상태를 가늠할 수 있는 객관적인 지표 (예. 당뇨 환자의 당화혈색소와 같은 수치)가 없기 때문에 의사와 환자는 한 팀이 되어 현재 천식의 조절 정도에 대해 긴밀히 소통하여 합의를 공유해야 합니다. 약제 용량이나 횟수를 결정하는 데 있어 현재 환자의 천식이 얼마나 조절되는지가 결정적이므로 합의는 중요합니다.
2. 셀프 체크리스트
진료 지침에서는 환자에게 주간 및 야간 천식 증상 빈도, 야간 각성 횟수 등을 통해 증상 조절 상태를 평가하라고 권유하고 있습니다. 다음은 흔히 쓰이는 천식조절검사(ACT) 항목이므로 천식환자라면 한번 점수를 내어보시기 바랍니다.
1) 지난 한 달 동안, 낮 시간에 천식 증상 때문에 일상생활에 방해받은 적이 있습니까? 점수 : 점
거의 매일 그랬다(1) - 주 4~5일 이상 그랬다 (2) - 주 2~3일 정도 그랬다. (3) - 주 1일 이하 (4) - 전혀 영향받지 않았다. (5)
2) 지난 한 달 동안, 같은 강도의 움직임에도 예전보다 숨이 더 가쁘거나 헐떡인 적이 있습니까? 점수 : 점
매일 2회 이상, 하루 종일 숨이 가쁨 (1) - 일주일 내내, 매일 한 번은 (2) - 일주일에 3~6일, 이틀에 한번 꼴 (3) - 일주일에 1~2일 컨디션이 안 좋을 때만 (4) - 전혀 그렇지 않았다, 그런 적이 한 번도 없음 (5)
3) 지난 한 달 동안 천식 증상으로 밤에 잠을 깨거나 평소보다 일찍 일어난 적이 있습니까? 점수 : 점
거의 매일 밤, 일주일에 4일 이상 (1) - 며칠에 한번 꼴, 일주일에 2~3일 (2) - 일주일에 한 번 (3) - 한 달에 1~2회, 아주 가끔 (4) - 전혀 없음 (5)
4) 지난 한 달 동안, 벤토린을 얼마나 자주 사용했습니까? 점수 : 점
하루에 3번 이상, 매일 (1) - 하루에 1~2번, 매일 (2) - 일주일에 2~3번 (3) - 일주일에 1회 이하, 한 달에 한두 번 (4) - 전혀 사용하지 않았다 (5)
5) 당신은 지난 한 달 동안 천식을 얼마나 잘 조절했다고 평가하겠습니까? 점수 : 점
전혀 조절하지 못했다 (1) - 잘 조절하지 못했다 (2) - 그럭저럭 조절했다 (3) - 잘 조절했다 (4) - 완벽하게 조절했다 (5)
1번에서 5번까지의 항목에 대한 점수를 합하여 20점에서 25점은 "잘 조절됨", 16점에서 19점은 "잘 조절되지 않음", 5점에서 15점은 "매우 불량하게 조절됨"으로 분류됩니다.
https://www.asthmacontroltest.com/welcome/
점수가 20점 미만일 경우 안타깝지만 치료 단계를 상향하거나 바꿔야 필요성이 있습니다. 하지만 그전에 ① 흡입기 사용법이 올바른지, ② 처방대로 매일 잘 쓰고 있었는지 (복약 순응도), ③ 환경적 유발 요인을 조절할 수 있는지(담배, 반려동물 등)를 먼저 확인하는 것이 중요하다고 강조합니다.
반대로 천식 증상이 잘 조절되고 폐 기능이 최소 3개월 동안 안정적으로 유지되면 단계 내리기 (Step-down)을 고려해 볼 수 있습니다. 이때, 감기가 유행하는 겨울이나 알레르기 철이 아닌 호흡기 감염에서 비교적 자유로운 때여야 합니다. 여행을 계획하고 있지 않으며, 임신 중이 아닌 적절한 시기를 선택하는 것이 좋습니다. 의사는 3개월 간격으로 흡입 스테로이드(ICS) 용량을 25~50% 씩 감량하는 방식을 시도해 볼 수 있습니다.
하지만 감량하더라도 흡입 스테로이드(ICS)는 완전히 중단하지 않습니다. 완전히 중단할 경우 악화 위험을 높이기 때문입니다. 모든 치료 단계에서 흡입 스테로이드는 꼭 포함되어야 합니다. GINA에 따르면 이전 글에서 소개해드린 포모테롤 기반의 복합 스테로이드 흡입기는 증상이 있을 때 스테로이드를 잊지 않고 지속적으로 흡입할 수 있게 하므로 훨씬 안전하다고 평가합니다. 용량이 아닌 횟수로 조절하는 방식이므로 환자는 병원을 내원하지 않고도 쉽게 천식 악화를 예방할 수 있습니다. MART 전략을 Track 1 치료법으로 권하는 이유가 있습니다.
지난 12개월 이내에 심하게 악화되어 응급실 방문 이력이 있거나 기저 폐 기능(FEV1)이 낮은 환자는 악화 위험이 높으므로 주의가 필요합니다. 단계를 낮추기 전, 증상이 악화될 경우를 대비하여 이전 용량으로 돌아가는 방법 등에 대해 사전에 충분한 상의를 해야 합니다.
3. 우리의 목표는 무엇일까?
가이드라인에서 언급하는 관해는 임상적 관해(예: 특정 기간, 최소 1년 동안 천식 증상이나 악화가 없음) 또는 완전 관해 (병태생리학적 관해, 예: 정상적인 폐 기능, 기도 반응성 및/또는 염증 지표 포함)를 의미합니다. 최근에는 중증 천식 환자라도 최신 치료법을 통해 관해를 목표로 할 수 있게 되었습니다. 다만 관해는 '완치'가 아닙니다. 암처럼 언제든 재발할 수 있으므로 '잠잠해진 상태'로 이해해야 하며, 반드시 의사 상의 하에 약물을 조절해야 합니다.
특히, 호전이 있더라도 주의를 기울여야 하는 일명 '위험한 환자'는 있습니다. 가이드라인에서는 지난 1년 사이 천식 악화로 응급실에 갔거나 스테로이드 알약을 먹은 적이 있는지, 흡연 중인지, 알레르겐(집먼지진드기, 반려동물 등)에 계속 노출되는지, 흡입기 사용법이 서툴거나, 귀찮아서 빼먹는 일이 잦은 지, 증상은 없는데 검사상 폐 기능(FEV1)이 떨어져 있지는 않은지 등을 확인해 보라 조언합니다. 또한 비만, 만성 비부비동염(축농증), 위식도 역류, 불안/우울증, 확진된 식품 알레르기가 있는 경우에도 천식 조절이 어렵고 악화 위험이 높을 수 있으므로 안심해서는 안 됩니다.
