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나는 왜 응급의학과 전문의가 되었나
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리비 지온은 열여덟 살이었고 베닝턴 대학교 1학년에 재학 중이었다. 그녀는 1984년 1월부터 스트레스 때문에 정신과 치료를 받고 있었고, 처방받은 약 중에는 항우울제 페넬진이 포함되어 있었다. 2월 말에 발치를 한 후에 감기 증상이 지속되었다. 이후로도 열과 오한이 심해져서 주치의였던 래이몬드 셔먼의 동의하에 리비 지온은 1984년 3월 4일 뉴욕병원 응급실을 통해서 입원하였다. 인턴이었던 루이스 웨인스타인과 1년차 레지던트였던 그렉 스톤이 담당 의사였다. 내원 당시 체온은 39.7도였고 불안과 오한을 조절하기 위해서 아세타아미노펜과 메페리딘을 투여하였다. 하지만 환자는 점점 더 혼란스러워하면서 안절부절못했다. 새벽에 환자가 침대를 때리기 시작하자 인턴에게 연락이 되었고 인턴은 물리적 구속과 할로페리돌 투여를 지시했다. 두 시간 후에 환자가 진정이 되어서 구속을 제거했고 리비 지온은 입으로 아세타아미노펜을 먹을 수 있을 정도까지 안정되었다. 하지만 다시 42도까지 열이 났고 30분 후에 심정지로 사망하였다. 사망 시각 1984년 3월 5일 오전 6시 30분. 전날 저녁 11시 30분에 응급실에 도착해서 7시간 만에 사망한 것이다.
리비 지온의 아버지 시드니 지온은 뉴욕타임즈에 글을 기고하던 변호사였다. 그는 두 가지 이유로 의료진의 역량이 의심스럽다고 했다. 첫 번째는 페넬진과 만나 치명적인 반응을 일으키는 메페리딘을 투여한 것이고 두 번째는 물리적 구속과 정신과 약물을 사용하는데 문제가 있다는 것이다. 덧붙여 전공의들의 근무시간이 너무 많다고 지적하였다. 대배심은 병원이 잘못된 약을 처방하여 리비 지온을 죽음에 이르게 했다고 결론을 내리고 병원이 시드니 지온에게 375,000달러(한화 약 4억원)를 배상하도록 판결을 내렸다. 덧붙여 대배심은 적절한 진료 체계를 위해서 다섯 가지를 권고했다. 첫 번째는 3차 병원(level 1 hospital) 응급실에는 레지던트 3년차 이상이 상주해야 한다. 두 번째는 3차 병원에서는 주치의나 3년 이상 레지던트 프로그램을 마친 전문의가 인턴과 2년차 이하의 레지던트를 직접 감독해야 한다. 세 번째는 교육 병원에서 인턴과 레지던트가 휴식 없이 근무하는 시간을 제한해야 한다. 네 번째는 병원에서 환자를 물리적으로 구속하는 행위에 대한 입법이 필요하고 물리적으로 구속된 상태인 환자를 치료하는 방식을 표준화시켜야 한다. 다섯 번째는 주 보건국(The State Department of Health)은 3차병원에서 병용금기 약물을 확인할 수 있는 전산시스템을 운영하기 위한 연구를 시행해야 한다.
이 민사 재판에서 대배심이 내놓은 권고는 흥미롭다. 그 이유는 의료소송임에도 의사의 잘잘못을 따지는 데서 그치지 않고 의사가 속한 병원과 지역자치 단체까지 재발방지를 위한 노력을 하도록 권고하고 있기 때문이다. 의료사고를 의사 개인의 문제가 아닌 시스템의 문제로 파악했다는 것이다.
하지만 이 의료사고를 재판하는 과정과 대배심 권고를 읽고 나면 두 가지 의문이 든다. 첫 번째는 만약 페넬진과 메페리딘이 상호작용하여 세로토닌 증후군을 일으킨다는 사실이 그 당시까지 전혀 알려지지 않았던 것이라면, 심지어 서른세 명의 전문가들조차도 한 번도 들어 본 적이 없을 정도로 드문 일이라면, 과연 이 약을 처방했던 두 명의 의사에게만 의학적 부주의를 물을 수 있냐는 것이다. 오히려 그보다는 치명적인 약물간 상호작용을 미리 고지하지 않은 제약회사와 이를 허가해 준 정부기관에 우선적인 책임이 있는 건 아닐까? 두 번째는 대배심의 다섯 가지 권고를 따른다고 해서 과연 리비 지온의 죽음과 같은 의료사고를 예방할 수 있냐는 것이다(다섯번째 권고는 장기적으로는 도움이 된다) 왜냐하면 대부분의 전문가들조차도 몰랐던 치명적인 약물간 상호작용을 병원 당직 근무체계를 바꾸고 전공의 근무시간을 줄인다고 해결할 수 있을 것 같지는 않기 때문이다. 과연 36시간 일하고 쉬는 근무일정을 바꾼다고 해서 약물 상호작용에 대한 무지로 인한 사고가 줄어들까. 참고로 리비 지온을 담당했던 두 명의 의사는 18시간 동안 근무한 상태에서 그녀를 검사했다. 아무리 생각해도 그들의 피로가 의학적 판단에 영향을 주었을 것 같지는 않다.
지금은 2016년부터 시행된 전공의 특별법에 의해서 주 80시간, 연속근무 36시간을 넘지 못하도록 하고 있지만 내가 전공의였던 시절에는 그런 법이 없었다. 당시의 근무 형태는 24시간 일하고 24시간 쉬는 것이다. 주 72시간(화, 목, 토)에서 96시간(월, 수, 금, 일)을 일하는 것이다. 하지만 당시에 1년차는 오후 6시 이후에나 퇴근이 가능했으므로 훨씬 더 많은 시간을 병원에서 보내야만 했다. 아마도 쉬는 시간이 따로 없는 다른 과 1년차들은 주 100시간을 훌쩍 넘었을 것이다.
클래식 기타를 배우기 시작한 후 나는 매일 아침 등교하기 전에 한 시간씩 연습을 했다. 기타를 잘치고 싶었기 때문에 내겐 너무 당연한 일이었다. 그때는 몰랐지만 몇 년 전에 교회에서 연주를 할 일이 있어서 다시 연습을 시작한 적이 있었는데 매일 한 시간 연습을 하는 것이 쉽지 않았다. 당연한 얘기지만 프로 연주자들의 연습 시간은 어마어마하다. 사실인지는 모르겠지만 가주히토 야마시타는 하루 열 시간 이상 연습을 하는 연습벌레로 알려져 있다. 바이올린 뿐 아니라 기타에도 ‘1만 시간의 법칙’은 유효한 것 같다. 그렇다면 이 법칙을 바이올린이나 클래식 기타가 아닌 전문의가 되는 것에도 적용할 수 있을까?
현행법대로 주 80시간을 근무하면 3년이 채 안 돼(대략 2.4년) 1만 시간을 채울 수 있다. 하지만 아무도 3년차 전공의가 그 분야의 전문가라고 생각하지는 않는다. 여러 가지 이유가 있겠지만 그중 하나는 근무 시간 동안 하는 모든 일을 전문가가 되기 위한 기술 습득으로 보기는 어렵기 때문이다. 병원마다 수련 시스템이 다르지만 내가 전공의였던 시절에 1년차 전공의가 해야 하는 중요한 일은 두 가지였다.
우선 환자 분류. 응급실을 방문한 환자들을 접수, 대기, 전원(또는 귀가) 시키는 일이다. 간단한 일인 것 같지만 무지하게 소모적인 일인 동시에 굉장히 위험한 일이기도 하다. 우선 너무나 많은 사람들이, 너무나 아무것도 아닌 이유로 (명절 연휴 때가 특히 더 심하다. 고스톱 오래 쳐서 허리 아프다고 오는 사람, 차에 오래 앉아 있었더니 무릎 아프다고 오는 사람 등등) 응급실에 들른다. 한두 명에게 설명하는 건 별거 아닌 일이지만 백 명이 넘는 이들에게 설명하는 건 정신적으로 육체적으로 힘든 일이다. 게다가 더 큰 문제는 이 중에 가끔 진짜 응급환자들이 있다는 것, 그래서 위험하다.
다른 하나는 연락. 응급실에 들어온 환자들 중에는 타과에 연락해야 하는 경우가 대부분이다. 낮에는 대부분 문제가 없다. 문제는 당직 시스템으로 넘어가는 밤과 새벽이다. 그렇기 때문에 응급의학과 전공의는 응급실을 자주 내려와야 하는 타과 전공의들의 위치와 동선을 반드시 알고 있어야 한다. 하지만 피로에 찌든 당직에게 연락하는 건 늘 어려운 일이다. 새벽으로 넘어가면 더더욱.
E병원에서 조교수로 근무할 당시에 누군가 이 문제를 해결할 신박한 아이디어를 내놓았다. 새로운 통신 보조장치를 응급실에 도입한 것이다. 이른바, ‘단계적 자동 호출장치’(너무 빨리 사라져서 이 장치의 정확한 명칭은 아무도 모른다). 이 장치의 기능을 쉽게 설명한다면 응급의학과 1년차가 취하는 단계적 조치를 전화기 옆에 놓인 검은색 공유기처럼 생긴 ‘기계’가 (인정사정없이!) ‘기계적’으로 수행하는 것이다. 차이점이 있다면 절대로 십 분 이상은 기다려 주지 않는다는 점과 호출을 받는 최종 수신자가 그날 당직 교수라는 점.
콜을 하고 십 분이 지나도 받지 않으면 곧바로 윗년차에게로 연락이 넘어간다. 그걸 막으려면 연락받은 사람이 직접 내려와서 장치에 있는 버튼을 눌러야만 한다. 헐레벌떡 내려와 버튼을 누르는 전공의의 표정은 마치 폭발 직전의 시한폭탄을 해제시킬 때의 그것과 아주 비슷하다. 이 시스템을 도입했던 초기가 아마도 개원 이래로 교수들이 응급실로 가장 전화를 많이 한 시기였을 것이다. 시행 초기에는 응급실에서 걸려 온 전화에 깜짝 놀라서 영문도 모르고 교수들이 전화를 했지만 전후 사정을 알게 된 뒤에는 (‘딱’ 일주일 걸렸다) 이전과 완전히 똑같아졌다. 아니, 전공의들이 장치를 종료시켜달라고 자꾸 전화해서 오히려 응급의학과의 일만 더 늘었다.
당시에 응급의학과 전공의는 근무 시간 중 많은 시간을 3차 병원 응급실을 이용하려는 비응급 환자들의 응급실 진입을 막고 그 와중에 숨어있는 응급환자를 찾아내고, 밤이 되면 고된 업무에 지친 타과 전공의를 깨워 응급실로 불러내야 했다. 그러니 근무 시간 중 많은 부분은 정작 응급의학 전문가가 되기 위한 지식을 얻거나 기술을 습득하는 것과는 관련이 없었던 것이다. 매일 3시간씩 10년, 10시간씩 3년을 하면 전문가가 될 수 있다는 ‘1만 시간의 법칙’을 그대로 적용하기 어려운 이유다.
(계속)
