중독 행동 맥락에서 자기효능감을 증가시키려는 개입
Hyde, Hankins, Deale, & Marteau (조영필 역)
J. Hyde, H. Hankins, A. Deale, & T. M. Marteau, Interventions to Increase Self-efficacy in the Context of Addiction Behaviours – A Systematic Literature Review.
요약
이 논문은 자기효능감을 높이고 결과적으로 중독 행동을 변화시키는 것을 목표로 하는 개입의 효과에 대해 설명한다.
전자 데이터베이스를 검색하고 검색된 참고 문헌의 참고 문헌을 스캔했다. 담배 흡연, 알코올 및 불법 약물 사용을 대상으로 하는 10건의 연구가 포함 기준을 충족했다. 개입은 컴퓨터로 생성된 맞춤형 편지에서 집중적인 그룹 기반 개입에 이르기까지 다양했다. 10개 연구 중 7개 연구는 개입이 자기효능감에 긍정적인 영향을 미친다고 보고했다. 행동 변화를 평가한 두 연구는 유의미한 효과를 보고했지만 매개 분석을 수행하지 않았기 때문에 행동 변화가 자기효능감 변화에 기인한다고 확신할 수 없었다. 결론적으로 자기효능감은 다양한 방법을 통해 높일 수 있다.
그러나 그러한 변화가 행동을 증가시키는지 여부를 결정하는 증거는 거의 없다.
배경
담배 흡연 및 기타 중독성 행동은 건강 악화, 장애 및 사망의 세계적인 원인을 주도하고 있다(Stewart & Kleihues, 2003). 주로 인지 행동 원리에 기초한 효과적인 치료법이 개발되었지만 성공률은 여전히 미미하다. 예를 들어, 영국에서 금연 서비스를 사용한 지 1년 후 금연율은 약 15%이다(Ferguson, Bauld, Chesterman, & Judge, 2005). 자기효능감은 중독 없는 상태의 시작과 유지를 모두 예측한다. 따라서 자기효능감을 구체적으로 목표로 삼으면 치료 효과가 향상될 수 있다.
자기효능감은 개인이 특정 행동을 수행할 수 있다고 믿는 정도이다(Bandura, 1977). 이는 지각된 통제 및 지각된 행동 통제의 구성개념과 밀접한 관련이 있다(Armitage & Conner, 2001). 자기효능감을 포함한 통제 인지는 건강 관련 행동 및 실제 행동에 참여하려는 의도를 예측한다. 메타 분석에서 Armitage & Conner(2001)는 지각된 행동 통제와 자기효능감이 의도에서의 동등한 비율의 분산을 설명한다는 것을 발견했다(r = 0.44). 대조적으로 지각된 통제는 의도와 더 약하게 연관되어 있다(r = 0.23). 의도, 자기효능감 및 지각된 행동 통제에 대한 통제는 건강 관련 행동 범위에서 추가로 2%의 분산을 예측한다(Armitage & Conner, 2001). 중독 행동을 다른 건강 관련 행동과 별도로 고려한 메타 분석에서 지각된 행동 통제는 이러한 행동의 분산의 25%를 설명했다(Godin & Kok, 1996). 통제 인지가 행동 변화와 정확히 어떻게 관련되어 있는지는 여전히 불확실하다. 예를 들어 개인이 장애물에 직면하여 견딜 수 있는 노력의 양에 영향을 미치는 직접적인 인과 관계가 있을 수 있다(Bandura, 1997). 또는 행동과의 관계는 기분과 같은 다른 변수에 의해 매개될 수 있다. 예를 들어, 부정적 영향을 경험하면 금연과 자기효능감이 낮아진다(Gwaltney et al., 2002). Bandura에 따르면 능동적인 숙달 경험, 대리 학습, 언어적 설득 및 감정적 경험을 통해 자기효능감이 높아질 수 있으며 행동 수행 가능성이 높아진다. 자기효능감이 변경될 수 있고 그러한 변화가 행동의 후속 변화를 매개한다는 증거는 행동의 이론적 모델뿐만 아니라 중독 및 기타 건강 관련 행동을 변화시키기 위해 고안된 정보 제공 개입에 매우 필요한 검증을 제공할 것이다.
중독의 맥락에서 자기효능감을 높이기 위해 고안된 개입 연구에 대한 검토는 이 검토를 수행할 당시에 발견되지 않았다. 이 검토의 목적은 자기효능감을 높이고 결과적으로 중독 행동을 변화시키는 것을 목표로 하는 개입의 효과를 설명하는 것이다.
방법
선택 기준과 검색 전략 방법은 체계적 연구 종합에 관한 교육 기관에서 제공한 과정 자료(Evidence for Policy and Practice Information and Co-ordination Centre)(EPPI)(2005)에 의해 알려졌다.
선택 기준
검토의 초기 목표는 모든 건강 관련 행동의 맥락에서 자기효능감을 높이고 행동을 변화시키는 개입의 효과를 확립하는 것이었다. 생성된 연구의 양과 이 검토가 주로 금연의 맥락에서 자기효능감을 높이기 위해 고안된 개입의 내용을 알리기 위한 것이라는 사실을 감안할 때 검토의 목적은 중독 행동에 즉, 알코올, 담배, 마약 및 기타 중독성 물질 사용과 관련된 행동에 다시 초점을 맞췄다. 포함할 수 있는 연구는 개입 전후에 자기효능감을 측정한 모든 연구였다. 개입 연구는 개입의 기간과 강도에 관계없이 고려되었지만 개입은 행동 변화의 맥락에서 자기효능감을 목표로 해야 했다. 연구의 목적이 명확하지 않은 경우 저자가 사용한 결과 측정에 의해 정의되었다. 실용적인 이유로 발표된, 주요 연구, 그리고 영어로 출판된 연구만이 포함되었다. 연구 설계는 RCT에 국한되지 않았으며 중복 데이터는 제외되었다.
검색 전략
다음 전자 데이터베이스가 검색되었다. PsycINFO(1967년부터 2005년 2주차까지); MED-LINE(1966년부터 2005년 2주까지); EMBASE(1980년부터 2005년 17주까지); 및 ERIC(1966년부터 2004년까지). 이 맥락에서 사용된 자기효능감이라는 용어는 1970년 이후까지 Bandura에 의해 만들어지지 않았기 때문에 데이터베이스는 1960년대 이전에 검색되지 않았다. 사용된 검색어는 다음과 같이 결합되었다. [self-efficacy 또는 perceived control 또는 perceived behaviours control] AND [intervention AND (increase 또는 enhance 또는 improve)]. 검색은 인간과 영어 출판물로 제한되었다. 또한 적격 참조의 서지는 추가 관련 간행물을 대상으로 검색되었다.
데이터 수집 및 분석
개입, 결과 측정 및 연구 설계에 대한 정보를 포함하여 검토에 포함된 각 연구에서 추출한 데이터 요약이 부록에 제공된다. 연구 결과는 자기효능감 및 행동 결과에 대한 개입의 유의미한 영향이 보고되었는지 여부를 포함하여 표에 요약되어 있다. 중요한 정보가 누락되었거나 불확실한 8건의 연구 저자에게 직접 연락을 시도했다(Dijkstra & de Vries, 2001; Dijkstra, de Vries, & Roijackers, 1998; Finney, Noyes, Coutts, & Moos, 1998; Goldberg et al., 2000; Johnson, Budz, Mackay, & Miller, 1999; Kominars, 1997; Winkleby, Feighery, Altman, Kole, & Tencati, 2001; Yen, Wu, Yen, & Ko, 2004). 3건은 데이터로 응답했다(Finney et al., 1998; Johnson et al., 1999; Yen et al., 2004).
합성
적격 연구의 데이터는 설명 및 표 형식으로 합성되었다. 포함된 연구 사이에 주목할만한 차이가 있는지 확인하기 위해 요약표를 조사했다. 연구 결과와 잠재적으로 관련이 있는 참여자, 개입, 결과 및 방법에 관한 연구 간에 중요한 차이가 있을 때 전체 평균 효과를 추정하는 것이 바람직하지 않기 때문에 수치 합성을 수행하지 않았다(Anderson & Green, 2002). 또한, 유의미한 결과를 보고한 모든 연구에 대해 효과 크기를 계산하는 것은 불가능했다.
품질 평가
각 연구는 처음에 연구 설계에 따라 평가되었으며, 무작위 통제 시험(RCT)이 최고 품질로 간주되고 그 다음으로 다른 실험 설계가 뒤따랐다.
RCT 디자인을 사용한 연구의 품질은 NHS Center for Reviews and Dissemination(2001)에서 제안한 RCT 연구를 위한 포괄적인 체크리스트에 대해 평가되었다. 체크리스트는 현재 검토에 포함된 연구에 적용 가능한 7가지 기준을 사용한다(자세한 내용은 부록 C 참조). 다른 비무작위 연구의 품질은 수정된 버전의 RCT 체크리스트를 사용하여 평가되었다. 검토에 포함된 모든 10개 연구의 품질은 두 명의 평가자가 독립적으로 평가했다. 이견이 있는 경우 평가 결과를 논의하고 필요한 경우 제3자의 의견을 구하였다.
검색 결과
검색 전략은 잠재적으로 관련이 있는 1752개의 논문을 생성했다. 627개는 PsycINFO를 통해, MEDLINE에서 547개, EMBASE에서 377개, ERIC에서 201개 생성되었다. 이 단계에서 적격성은 포함 기준을 사용하여 각 데이터베이스 검색에서 식별된 연구의 초록을 조사한 첫 번째 저자에 의해 결정되었다. 모호한 정보를 제공하는 연구 초록이 이 단계에 포함되었다. 두 번째 저자는 동일한 기준을 사용하여 PsycINFO, EMBASE 및 MEDLINE 데이터베이스 검색으로 식별된 30개 연구의 초록을 독립적으로 확인했다. 어떤 연구가 포함되어야 하는지에 대한 합의가 이루어졌다. 초록 평가에서 413개의 논문이 적격한 것으로 간주되었다. 이 중 146개는 PsycINFO, 140개는 MEDLINE, 112개는 EMBASE, 15개는 ERIC을 통해 식별된 논문이었다. 이 숫자는 중독 행동을 연구하는 것으로 확인된 21개에서 중복 항목을 제거한 후 266개로 줄었다. 이 21개 중 14개 연구는 부적격(제외 연구 표는 부록 B 참조)으로 밝혀졌으며 나머지 1개 연구에 대한 전체 논문을 찾을 수 없었다(Watt & Manaster, 2003).
전자 데이터베이스를 통해 식별된 6개의 적합한 연구의 참고문헌을 검색한 결과 2개의 추가 연구가 포함되었다(Dijkstra et al., 1998; Finney et al., 1998).
다른 두 가지 적격 연구가 다른 출처에서 확인되었다. Winkleby et al.(2004)의 연구는 데이터베이스 검색으로 식별된 적격연구인 Winkleby et al. (2001)의 저자 중 한 명과 일치하는 기간에 식별되었다. Goldberget al. (1996)은 데이터베이스 검색으로 식별되고 부적합한 것으로 밝혀진 연구인(제외된 연구 표 참조) MacKinnon et al. (2001)에 의해 인용되었다. Goldberg et al.(1996) 의 저자 중 한 명과의 서신은 또 다른 적격 연구(Goldberg et al. 2000)를 식별했다. 이 보다 최근의 연구를 면밀히 조사한 결과 Goldberg et al. (1996)은 Goldberg et al.(2000)에서 사용된 데이터 세트에 포함되어 있는 것으로 결론지어졌고 따라서 Goldberg et al. (1996)은 검토기준에 따라 제외하였다. 전반적으로 10개의 연구가 이 검토에 적격인 것으로 확인되었다.
결과
미국, 캐나다, 네덜란드 및 대만에서 수행된 10건의 연구가 포함 기준을 충족했다. 연구 중 4개는 학교, 병원 및 지역 사회 환경에서 담배 흡연의 맥락에서 개입을 포함했다. 5건의 연구는 약물 남용 치료 센터, 학교 및 지역 사회 환경에서 물질 사용/화학적 의존성(담배, 알코올 및 기타 약물)을 목표로 하는 개입을 포함했다. 나머지 연구는 고등학교에서 동화작용의(anabolic) 스테로이드 사용을 목표로 하는 개입을 포함했다.
개입
10개 연구 중 7개 연구는 자기 능감에 대한 개입의 효과를 보고했고 2개 연구는 행동에 대한 개입의 상당한 효과를 보고했다(표 1 참조).
개입은 자기효능감 인식을 높이기 위해 언어적 설득과 경험 활동을 사용했으며, 자조 정보의 형태로 설득력 있는 의사소통을 제공하는 컴퓨터 생성 맞춤형 편지부터 사회적 인지이론에 기반한 30회의 90분 세션과 주말 코스가 포함된 경험 활동을 포함하는 그룹 개입에 이르기까지 강도 범위가 다양했다. 유의미한 개입 효과를 보고한 연구와 그렇지 않은 연구에서 전달된 개입 유형에는 눈에 띄는 차이가 없는 것으로 나타났다. 또한 유의한 개입 효과를 보고한 연구와 그렇지 않은 연구의 대상이 된 중독 행동의 성격에는 차이가 없는 것으로 나타났다.
자기효능감
10개의 적격 연구 중 하나는 '전후' 설계(즉, 개입 전후에 조치를 취한 하나의 그룹으로만 구성됨)를 사용했으며 약물 사용을 자제하기 위해 자기효능감이 상당히 증가했다는 몇 가지 증거를 보고했다. 개입 후. 나머지 9개는 그룹 간 분석을 수행했으며 그 중 6개는 RCT였다(표 1). 이 6개 그룹은 통제 그룹 또는 다른 개입 비교 그룹과 비교하여 약물 사용을 자제하는 자기효능감에 대한 개입(들)의 상당한 영향을 보고했다. 3명의 경우 자기효능감과 행동변인에 대한 치료 후 평균과 표준편차 자료를 이용하여 효과크기를 계산할 수 있었다. 효과 크기의 범위는 0에서 2.0이다. 나머지 3개의 비무작위 연구는 자기효능감에 대한 유의한 개입 효과를 보고하지 않았다.
행동
10개 연구 중 6개 연구는 중독 행동에 대한 개입의 영향을 평가했습니다. 이 연구 중 5개는 RCT였다. 이 5개의 RCT 중 2개의 연구는 개입이 행동에 미치는 유의미한 그룹 간 효과를 보고했다. 그러나 효과 크기를 계산하는 것은 불가능했다. 자기효능감의 변화가 행동의 변화를 매개하는지 여부를 평가하기 위한 분석이 이 두 연구 중 어느 것에서도 수행되지 않았다. 행동에 대한 개입의 유의한 효과를 보고한 연구들과 표본 크기를 제외하지 않은 연구들 사이에 연구 특성에 눈에 띄는 차이가 없었으며, 표본크기는 유의한 행동 결과를 보고한 두 연구에서 그렇지 않은 4개의 연구와 비교하여 훨씬 더 컸다(표 1 참조).
연구 품질
RCT의 품질에서 문제가 확인되었다(표 2). 여기에는 무작위화 프로세스에 사용된 방법에 대한 세부 정보 부족, 기준선 특성 보고, 점 추정치 및 가변성 측정 보고가 포함되었다. 4개의 비무작위 연구의 질에서도 문제가 확인되었다(표 2). 행동 변화를 평가한 6건의 연구 중 1건만이 자가 보고 측정에 추가하여 생화학적 검증을 사용했다.
논의
검토 목적
현재 검토의 목적은 중독의 맥락에서 처음에는 자기효능감을 높이고 차례로 행동을 변화시키는 것을 목표로 하는 개입의 효과를 설명하는 것이었다.
RCT를 사용하여 평가된 개입이 중독 행동의 맥락에서 자기효능감을 높이는 데 효과적이라는 좋은 증거가 있었다. Bandura(1977)가 제안한 접근 방식에 따라 언어적 설득과 경험적 활동을 통합한 개입이 그러한 효과를 갖는 것으로 나타났다. 그러나 규모와 접근 방식 측면에서 개입 범위가 다양하기 때문에 그러한 변화를 달성하는 가장 효과적이고 효율적인 방법은 여전히 불확실하다. 이것은 중독 행동, 문제의 기간 및 다른 문제의 공존에 따라 다를 수 있다.
행동 변화를 평가한 6개 연구 중 2개 연구에서 행동에 상당한 영향을 미쳤다고 보고하면서 자기효능감 증가를 목표로 하는 개입이 중독의 맥락에서 행동 변화에 효과적일 수 있음을 시사하는 몇 가지 증거가 있었다. 두 연구 모두에서 자기효능감에 대한 상당한 개입 효과가 발견되었다. 매개 분석은 이 연구들 중 어느 것에서도 수행되지 않았다. 따라서 행동 변화가 자기효능감의 변화에 의해 매개되었는지 여부는 알려져 있지 않다. 연구의 수는 적지만 개입이 자기효능감에 유의미한 영향을 미치지 않는 경우에는 유의미한 행동 변화가 보고되지 않는다는 점은 흥미롭다. 그러나 행동에 현저한 변화가 보고되면 자기효능감에 대한 개입 효과의 증거도 발견된다. 이것은 자기효능감의 변화가 행동 변화에 필요하지만 충분하지 않을 수 있음을 시사한다. 이것은 통제 인지와 건강 행동 사이에 적당히 강한 연관성을 보여주는 체계적인 검토에 의해 뒷받침된다(Armitage & Conner, 2001; Godin & Kok, 1996). 요컨대, 현재의 검토는 자기효능감과 행동 사이의 연관성에 관한 몇 가지 증거를 제공하지만, 이 연관성의 강도와 성격은 여전히 불분명하다.
포함된 연구의 방법론적 품질
연구의 방법론적 품질은 개입 효과가 편향될 수 있는 정도와 보고된 결과에서 의미 있는 결론을 도출할 수 있는 정도에 대한 추정치를 제공한다. 무작위화 과정 및 치료 할당에 대한 현재 검토 세부 사항에 있는 RCT 연구의 대부분은 발표된 논문에서 확인할 수 없었다. 치료 할당에 대한 세부 사항의 부재는 치료 효과의 과대평가와 관련이 있다(Balk et al., 2002; Schulz, Chalmers, Hayes, & Altman, 1995). 또한, 이 정보를 요청할 수 있는 저자에게 연락하려는 노력에도 불구하고 검토에 포함된 대부분의 연구에서 점 추정치 및 가변성 측정의 세부 사항이 부적절했다. 이러한 불충분한 정보는 연구들이 동질적이었다 하더라도 포함된 연구들에 대해 메타 분석을 사용하여 전체 효과 크기를 설정하는 것이 불가능했음을 의미했다.
강점과 한계 검토
이 검토의 주요 강점은 이것이 우리가 아는 한 중독 행동의 맥락에서 자기효능감을 높이기 위해 고안된 개입에 관한 문헌을 종합한 첫 번째라는 것이다. 검토의 주요 약점은 검색 범위였다. 중독 이외의 행동 맥락에서 자기효능감을 높이는 것을 목표로 하는 개입을 포함하도록 검토를 확장할 자원이 없었다. Confidence는 Confidence와 구별되는 Bandura의 자기효능감 개념화를 따랐기 때문에 검색어로 사용하지 않았다(Bandura, 1977, 1997). 검토는 또한 영어로 출판된 연구로 제한되었다. 체계적 검토에서 선택 편향에 대한 두 가지 검토는 영어 이외의 언어로 출판된 연구가 제외되면 치료 효과가 과소평가될 수 있음을 시사한다(Moher, Pham, Lawson, & Klassen, 2003; Song, Eastwood, Gilbody, Duley, & Sutton, 2000).
결론
자기효능감은 다양한 방법을 사용하여 높일 수 있다. 그러나 그러한 인지적 변화가 행동 변화로 이어지는 정도와 그러한 변화가 자기효능감이나 다른 변수에 의해 어떻게 매개되는지에 관한 증거는 없다.
향후 연구에 대한 권장 사항
이 문헌 검토의 범위를 건강 관련 행동 변화의 다른 영역으로 확장하면 자기효능감 인식 및 행동 변화에 대한 자기효능감 개입의 영향에 대해 보다 신뢰할 수 있는 결론을 도출할 수 있다. 그러나 현재 검토에 포함된 연구의 전반적인 품질은 그러한 연구가 메타 분석을 포함하는 체계적인 검토에 기여하는 경우 개입 연구의 설계 및 보고에 중요한 의미를 갖는다. 특히, 개입이 행동과 자기효능감 모두에 미치는 영향과 후자가 전자의 영향을 매개하는 정도를 평가할 수 있는 충분한 힘을 갖도록 연구를 설계해야 한다.
