우리는 왜 실수를 하는가
1. 사람들이 실수를 하고도 교훈을 얻지 못하는 이유는 근본 원인을 이해하지 못하기 때문이다.
원인을 찾아내는 일은 쉽지 않다. 실수의 원인을 분석하려면 인간이 가진 동기에 대해 깊이 이해해야 한다. 인간의 행동이 반드시 자기 의지대로 이루어지는 것은 아니다. 때로는 자신의 이익에 반하는 방향으로 행동할 수도 있다. 게다가 자신에게 편향이 존재한다는 사실조차 모르는 사람들도 많다. 과신, 뒤늦은 깨달음 등 여러 가지 이유로 인간의 판단은 왜곡된다.
2. 만약 여러 사람이 동일한 실수를 반복한다면, 그 실수의 원인부터 파악해야 한다. 그 원인은 개인이 아닌 조직에 있을 가능성이 높다. 따라서 이런 조직적인 실수의 원인을 찾을 때는 개인보다 그 위, 다시 말해 아래가 아닌 위를 바라보아야 한다.
실수의 많은 부분은 문화의 부산물이기도 하다. 사고뭉치를 꿋꿋이 인내하는 문화권도 있다.
그러나 그 반대도 있다. 미국 해군 같은 조직은 인내를 권장하지 않는다. 열악한 환경에서도 각자의 역할을 성공적으로 해내며 실수가 거의 없는 조직을 이른바 고 신뢰성 조직(High reliability organization HBO)라고 부른다.
3. 우리는 왜 실수를 하는가?
누구나 실수를 한다. 하지만 안전사고에 있어서 실수는 용납해서는 절대 안 된다.
실수를 하기 전에 먼저 실수를 하지 않도록 교육을 꾸준히 하거나 그런 환경을 만들어줘야 한다.
하지만 실수로 인한 불안전한 행동으로 사고가 발생이 되었다면 똑같은 실수로 유사한 사고가 발생되지 않도록 원인을 분석하고 개선해야 된다. 책에서도 말했듯이 그 원인은 개인이 아닌 조직에 있을 가능성이 높다.
조직의 원인을 개선해야지 앞으로의 사고를 미연에 방지할 수 있다. 대부분의 사고 발생 원인을 보면 작업자의 불안전한 행동이 비율이 불안전한 상태에 비해 높게 차지한다.
4. 현재 내가 근무하고 있는 회사에서도 사고 발생의 원인으로 불안전한 행동이 거의 90% 이상이다.
사고가 발생이 되면 직접적으로 드러나는 원인이 작업자의 실수 또는 규정 미 인지 등의 불안전한 행동이기 때문에 거기에만 초점을 맞추지만, 우리는 작업자가 그런 행동을 하게 된 근본 원인을 찾아야 한다.
**" Behavior(행동)= Person(사람) + Situation(상황 또는 환경)"**
행동은 그 사람의 성격 및 유전적인 요소, 실수 등의 인적인 요인과 그 당시 상황 또는 환경에 의해 이루어진다고 한다.
이 말인즉슨, 사고의 발생 원인이 작업자의 불안전한 행동에 의한 인적요인이라고 하면 그 행동을 하게 된 다른 상황 또는 환경적인 요인도 동시에 찾아야 한다. 그 요인이 대부분은 조직적인 요인이 많다.
5. 실수를 줄이기 위한 방법으로 중요한 것은 연습이다.
물론 연습만 열심히 한다고 해서 아무나 세계적인 수준에 이르지 못한다. 경험과 전문성이 반드시 비례하지 않는다. 즉 동일한 행위를 반복한다고 해서 반드시 더 나은 존재가 되는 것은 아니다. 연습이란 그 행위에 대한 기억력을 향상하는 방향으로 진행되어야 한다. 장기간에 걸친 정확하고 신중한 연습만이 특별한 지식의 보고, 즉 머릿속에 소중한 지식의 도서관을 만들 수 있다.
6. 실수를 줄이는 다른 방법은 제약이다. 제약이란 그것은 우리가 가진 다른 대안들을 제한함으로써 정도를 유지하게 도와주는 의식적 도구로 정의된다. 제약과 유사한 개념 중 하나가 유도다. 사용 방식을 유도하는 결국은 사용 방식을 제약하는 것과 같다. 우리는 최대한 단순화하고 실수를 예방할 제약 도구를 만들어야 한다.
나는 믿는다. 상황의 작은 변화가 사람의 행동에 매우 큰 영향을 미친다.
우리는 작업자가 안전하게 작업할 수 있도록 그 환경 및 상황을 만들어줄 의무가 있다.
