사고는 왜 반복되는가?

Aug 22. 2022

사회적으로 커다란 충격을 주는 사고가 발생됐을 때 그 피해나 손실에 대한 책임을 추궁하는 것은 당연하지만, 그것만으로 완전히 해결되지는 않는다.
가장 중요한 것은 비참하고 충격적인 사고가 다시는 재발하지 않도록 사고 방지 대책이 중시되어야 한다.
이를 위해서는 책임 추궁과는 별도의 관점에서 사고 원인에 대한 상세한 기술조사가 이루어져야 하고, 확실하고 효과적인 대책도 마련되어야 한다. - 사고는 왜 반복되는가?

10년 넘게 안전 업무를 했어도 사고가 날 때마다 당황스럽고 낯설다.

하지만 사고에 즉시 대처할 수 있는 이유는 그동안의 경험이나 이미지 트레이닝 덕분이다.

사람은 의식 레벨이 패닉 상태 즉, 비상상황이 발생하여 당황하거나 사고로 다칠 때의 상황을 경험하게 되면 인간의 기본 특성상 대처 능력이 반감이 된다고 한다.

그럼 긴급 사황에서도 패닉에 빠지지 않게끔 하면 되지 않겠는가?

그 방법으로 시뮬레이션은 실제로 행동하는 것만큼의 효과는 거둘 수 없어도 차선책으로 가장 훌륭한 방법이다. 시뮬레이션이 이처럼 우리가 생각하는 것보다 큰 역할을 하는 이유는 우리 뇌의 특징 때문이다.

뇌는 어떤 사건이나 일의 순서를 상상할 때 물리적 활동을 할 때와 똑같이 자극을 받는다

레몬주스를 마시는 상상을 하면 물을 마시면 평소보다 침이 더 많이 분비되고, 반면 물을 마신다는 상상을 하고 레몬주스를 마시면 침이 적게 나온다.

즉 우리가 미리 생각으로 예행연습을 하면 실제로 그런 일이 벌어졌을 때 뇌는 이미 시뮬레이션으로 익숙한

상황이므로 일을 잘 처리하는 것이다.

기억은 과거를 회상하는 것만 있는 것이 아니라 실제로 경험할 수 없는 미래의 일을 시뮬레이션을 통해 기억할 수 있다. 그럼 우리 사업장에서 할 수 있는 시뮬레이션은 무엇이 있을까? 소방훈련, 사고 발생 시 시나리오 등이 그에 해당된다.

일반적으로 사고는 당사자의 고의로 일으키는 것이 아니라 최선을 다해 열심히 한 결과가 기대와는 반대로 나타난 것이다. 그러니 본래 꾸짖을 만한 게 아니다.

하지만 실제 사고가 발생하면 책임 지향형의 문화가 한국 사업장에 이미 퍼져 있어서 모든 부서에서 각자의 책임이 아니라는 걸 주장하고 근로자 대표인 노조에서는 해당 작업자의 책임이 아니라고 반대 주장을 펼치고 돌고 돌다가 안전을 담당하고 있는 부서로 화살이 돌아온다.

사고-> 책임 추궁-> 처벌-> 1건 종결?->실제로는 아무것도 해결되지 않음

재발방지를 위해서는 이 책임 지향형 사고 흐름에서 대책 지향형으로의 발상 전환이 필요하다.

사고가 언제, 어디서, 어떻게, 일어났는지와 더불어 왜 일어났는지를 조사하고 어떻게 하면 다시 일어나지 않고 끝낼 수 있을지 구체적인 대책은 무엇인지 등을 검토하는 것이다.

사고 발생 현상이란 인간과 기계 인간과 환경 또는 시스템과의 부적합의 결과로 인해 발생하는 사건으로 배후의 많은 요소들이 연쇄 반응하여 사고로 이어지는 것이다. 이 때문에 사고 당사자만을 대상으로 대책을 마련하는 것이 아니라, 동시에 기계, 환경, 시스템 등 광범위한 영역에 걸쳐 종합적인 대책을 수립하지 않으면 안 된다. 물건을 만드는 것도 인간이고, 그것을 유통하고 사용하는 것도 인간이다.

그렇기 때문에 일단 사고가 발생하면 반드시 인간이 관여할 수밖에 없다.

사건의 연쇄를 추적하다 보면 당사자 개인의 문제뿐만 아니라 조직이나 시스템 전체의 문제에 직면하게 된다. 조작 미스나 깜빡하여 놓치는 행위 등 구체적으로 드러나는 당사자의 에러 원인이나 에러 내용이 사고로 이어지는 것을 방지할 수 없었던 환경이나 배경 등이 명확하게 나타나는 데 이러한 것들을 총칭해서 조직 에러라고 한다. 당사자 에러는 작은 문제라 지적하기 쉽고 대책도 세우기 쉽다.

허나 조직 에러는 문제가 크고 잠재된 것이기 때문에 알아보기 어렵다. 또한 조직의 문제이기 때문에 지적하기 어렵고, 해결책도 간단하게 구축할 수 없기 때문에 주목받기 어렵다는 특징이 있다.

이러한 조직 에러를 간과하고 처리하기 쉬운 당사자 에러에 대한 대책만 세우고서 사건을 종결짓는다면 동일 한 사고가 반복된다는 사실에 주의할 필요가 있다.