쿰즈검사 제대로 알고가자.
Autoimmune hemolytic anemia 진단에 활용되는 쿰즈검사에 대해 제대로 이해하고 넘어가보자.
매우 기본적인 내용으로 생각되나 여기저기 참고서에는 설명이 부족하다.
필자처럼 쿰즈.. 어.. 적혈구.. 머 serum.. 용혈반응. 간접/직접 뭐였드라? 정도만 알고있다면 꼭 읽어보시길 추천한다.
의문을 가졌던 내용
1) 쿰즈검사 시약에 대해 설명이 잘 안되어 있음
--> 보통 책에는 "anti-human globulin" 이라고 써있는데 자세한 설명들에는 IgG니 C3d니 하는 말이 나옴. 아니 글로불린이 얼마나 종류가 많은데 이렇게 broad하게 이름을 지어놓은 건지..?
--> 찾아보니 쿰즈검사 시약 (Anti-human globulin)은 1) Anti-IgG와 Anti-C3d임
--> 왜 쿰즈검사 시약은 anti-IgG & C3d 인가? (warm은 IgG 매개, cold는 IgM 매개라면서 왜 IgM으로 안했나? cold 또한 항원항체 매개반응 이라면 C3d 보기전에 IgM을 보는게 더 primary 하지 않은가?
0. 기본
직접쿰즈검사 = direct coombs=DAT (direct antigloblulin test)
간접쿰즈검사 = indirect coombs=IAT (indirect antiglobulin test)
(본문 그림 및 주요 내용 참고 출처: https://www.hindawi.com/journals/bmri/2015/363278/)
1. warm HA의 RBC에는 IgG가 붙음. (IgG가 문제되는 자가항체인것임.)
Figure 2 Mechanisms of erythrocyte destruction in warm-antibody autoimmune hemolytic anemia.warm에서는 IgG 가 붙어있음 1) 마크로파지가 표면에 붙은 IgG에 달라붙어서 떙기면서 모양 똥그래짐
--> spherocytosis, 즉 공모양 되서 비장 그물에 걸려서 깨짐 => 혈관외용혈 발생
2) IgG 붙어있으니께 비장 내 macrophage에 의해서도 직접 탐식 (비장안에서도 넘나 땡기나봄)
==> 요건 anti-IgG로 검사를 진행한다.
+ warm에서도 C3d 양성인데 이렇게 설명하고 있다.
"complement activation does occur to some extent, at least in a proportion of the patients, but is hardly essential for hemolysis in w-AIHA. DAT positivity for C3 fragments is a marker of complement involvement."
==> warm에서도 보체 활성화 된다고. 근데 별로 중요한건 아니야.
2. cold HA의 RBC에는 IgM이 붙음. (이 IgM이 자가항체이며, 요게 cold agglutinin임)
Figure 3 Immune-initiated, complement-mediated erythrocyte destruction in cold agglutinin disease (CAD) and cold agglutinin syndrome (CAS).
1) cold HA에서 문제되는 자가항체 IgM (cold agglutinin) 은 RBC에 맨날 달라붙어있는게 아님.
(윗 그림에 대한 설명은 아래와 같음)
---> 혈액이 돌다가 손가락 발가락 같이 차가운곳 (3-4도) 가야 달라붙음 (추우니까 펭귄처럼 달라붙는듯)
---> IgM이 RBC에 달라붙으면 굉장히 강력한 보체활성물질이 된다고 함. RBC가 antigen개념임.
---> 여기에 (IgM-RBC 붙어있는거) C1이 달라붙고 classical complement pathway 활성화되면서 이름이 바뀜. 결국 C3b까지 진화를 해나가는데 이때까지 IgM-RBC-보체(C)가 다같이 들러붙어 있는 형태임
---> 혈액이 돌면서 심부로 가서 37도 쯤 뜨끈뜨끈해지면 IgM이 RBC로부터 떨어져나감. (더우니까 떨어지는듯) 근데 문제는, 보체 (C3b)는 아직 RBC랑 달라붙어 있는 상태임. RBC-C3b는 간으로 가면 간의 대식세포 (주로 쿠퍼셀)가 먹어치우는데, 꿋꿋이 살아남은 애들은 C3b가 쪼끔 떨어져 나가면서 C3d로 바뀜.
---> 그래서 간에서 간신히 살아남은 요놈들이 RBC-C3d 붙어있는 것들이 되겠다.
====> 따라서 cold HA에 대해 쿰즈검사시 C3d만 양성. (IgG는 말할것도 없이 당연히 음성이다.)
====> 즉 cold HA에서 C3d를 보겠다는건, IgM이 머물렀던 흔적을 보겠다는 거임.
--> RBC-C3d 달라붙어있는 형태의 생존자 RBC는 이후 보체활성화 경로 에 따라 (?) 혈관내에서 용혈됨.
===> 따라서 cold HA는 보체에 의한 혈관내 용혈임.
** 그럼 간접/직접 그건 뭐냐.
기본적으로 간접이나 직접이나 둘다 RBC (항원) -- RBC에 달라붙는 모종의 항체 (anti-IgG/C3d) 있는지 보는 검사.
- 직접검사는 이미 완성형으로 "RBC-자가면역항체" 들러 붙어 있는 요놈이 있는지 보겠다는거고.
- 간접검사는 아직 RBC에 달라붙지는 못했지만, 달라붙을 준비를 하고 있는 자가항체가 있긴있는지 보는검사.
===> 따라서 간접검사가 더 sensitive함. 검사법은 너무 기본적인 내용으로 생략.
단, 꼭 알아둬야 할거는, 간접검사나 직접검사나 혈구-혈청 섞은 다음에 둘다 똑같이 "시약"을 넣음.
---> 시약이 anti-IgG 또는 anti-C3d 임.
==> 요걸 넣어서 달라붙게 되면 RBC가 응집이 되면서 눈으로 확인을 할수가 있음.
(아니 그럼 그냥 간접검사는 혈청 본다면서 혈청에다가 그냥 시약만 넣으면 되는거 아닌가? 굳이 RBC를 넣어줘야되냐? ---> ㅇㅇ 넣어야됨. 이건 결과를 western blot 등 분자생물학적으로 보는게 아니고, 항체들이 마구 달라붙으면서 끝에달린 RBC들이 뭉게뭉게 뭉쳐지는걸로 결과를 보는 방법이기 땜에..!)
==> 결과적으로 간접검사나 직접검사나 둘다 똑같은거 보는거기때문에 결과는 간접이든 직접이든 음성/양성으로 본다. (간접은 양성이고 직접은 음성 등등 2x2 결과에 따라서 해석이 달라지고 그런게 없다는 말이다. 물론 예외도 있을수 있지만 아직 기본적인 것도 잘 모를땐 이정도만 이해.. (ref check 필요)
---> 간접에서 양성 나왔으면 그건 어짜피 RBC와 complex 이룬다는 얘기라서 환자 RBC에도 complex 있을거다.
===> 수혈 교차시험에서는 당연히 간접 쓴다. (간접이 더 sensitive, 직접으로 하면 채혈하는 그 순간 RBC와 미처 안붙은 antibody 있을수 있기때문에.)
===> 직접/간접검사 결론 : 간접검사 -- 스크리닝 // 직접검사 -- 찐
참고) PNH는 항원항체 반응 없이 혈관내 보체 활성화 되니까 쿰즈 음성이다.
끝.
추가할 사항/수정필요한 사항 있으면 코멘트 부탁드리겠습니다.
