필자: “당뇨, 혈압약 외 드시는 게 있나요?”
환자: “아, 콜레스테롤 약도 먹습니다.”
필자: “수치가 얼마나 되나요?”
환자: “몰라요, 그냥 의사가 먹어야 된다 해서 먹는데요..”
하루에도 수차례 반복되는 대화다.
요즘 진료를 하면서 느끼는 특이한 점은, 너무 많은 분들이 콜레스테롤 약(고지혈증 약)을 먹고 있다는 것이다.
약리학 첫 시간에 들었던 "모든 약은 독이다"라는 명언을 믿는 나로서는, 환자들이 이미 복용하고 있는 약이 많은데도 불구하고 무슨 보약이나 되는 듯 콜레스테롤 약을 먹는게 과연 건강에 좋을까? 의문이 생겼다.
콜레스테롤은 심혈관계 질환의 대표적인 원인으로 꼽히는 나쁜 성분이라 알고 계신 분들이 많다. 고지혈증으로 진단되면 콜레스테롤 합성을 저해해서 수치를 낮추는 스타틴(statin) 계열의 약을 복용하는데, 놀랍게도 이 약이 어느새 국민 약이 되어버렸다.
우리나라에서 지난 5년간 외래 처방약 1위가 스타틴 약인 '리피토(Lipitor)'다 [1]. 전 세계적으로도 지난 25년간 가장 많이 팔린 약이 리피토라 하니 그야말로 블록버스터급 약물이다 [2]. 현재 미국에서는 40세 이상 성인의 28%가 스타틴 약을 복용하고 있다고 한다 [3].
콜레스테롤이란 무엇인가?
‘콜레’는 고대 그리스어로 간 아래에 붙어 있는 작은 주머니인 담낭(쓸개)을 뜻하고 ‘스테롤’은 스테로이드 알코올의 줄인 말로 스테로이드 계열 화합물이란 뜻이다.
콜레스테롤은 밀랍(wax, 꿀벌이 벌집을 만들기 위하여 분비하는 끈적끈적한 물질)과 유사한 물질로 세포막을 구성하는 성분이고, 에스트로겐이나 테스토스테론 같은 성호르몬, 코티졸 등의 부신호르몬, 비타민 D, 담즙, 그리고 뇌와 신경조직을 만드는 재료로 인체에 없어서는 안 될 필수성분이다 [4].
일반적으로 콜레스테롤 검사를 받게 되면 총 콜레스테롤, LDL(low density lipoprotein) 콜레스테롤, HDL(high density lipoprotein) 콜레스테롤, 중성지방(Triglyceride)까지 4가지 수치를 확인한다.
콜레스테롤은 참 복잡한 물질이라 일반인 뿐 아니라 의사들도 전공이 아닌 분은 잘 모르니 가능한 쉽게 설명해 보겠다.
우리 몸에는 두가지 형태의 지방(기름)이 있다. 콜레스테롤과 중성지방이다. 중성지방은 이름에 지방이란 말이 붙어있으니 지방이란 걸 금방 안다. 하지만 콜레스테롤은 어떤 물질인지 이해하기 힘든데 콜레스테롤도 지방의 한 종류다.
자동차에도 두 종류의 기름이 있다. 콜레스테롤은 엔진오일처럼 구조를 유지하는 일을 하고, 중성지방은 연료통에 들어가는 기름처럼 에너지원이다. 같은 지방 종류지만 성질이 다르고 역할이 다르다. 콜레스테롤은 세포나 호르몬을 만드는 재료고, 중성지방은 남은 칼로리를 지방세포에 보관하여 추후 다시 사용할 수 있게 한다.
콜레스테롤은 건강의 적인가?
아니다. 콜레스테롤은 건강을 유지하는데 없어서는 안 될 필수 성분이다. 콜레스테롤 없이는 생명 자체를 유지할 수 없다.
콜레스테롤은 대단히 중요한 역할을 하기에 몸이 스스로 만드는 특징이 있다. 생각해 보자. 우리 몸에서 진짜 중요한 일은 몸이 그냥 알아서 한다. 심장이 뛰고 호흡을 하고 음식을 소화시키는 일 등은 우리 의지와 관계없이 진행된다. 콜레스테롤도 마찬가지다. 사람 몸은 세포로 이루어져 있는데 세포막을 만드는 콜레스테롤이 제대로 공급이 안되면 큰일이니, 간에서 필요량을 스스로 만들어낸다. 따라서 콜레스테롤은 음식으로 먹을 필요가 없다.
콜레스테롤을 자세히 얘기하면 너무 복잡해지므로, 여기서는 가장 널리 알려진 LDL과 HDL 콜레스테롤만 살펴보자.
콜레스테롤은 지방이라 물에 녹지 않는다. 따라서 그 자체로 혈관 내를 이동하기 힘들어 지질단백질(lipoprotein)이라는 운반체가 필요한데, 이 운반체의 종류에 따라 LDL 혹은 HDL로 나눈다.
LDL은 통상 ‘나쁜 콜레스테롤’이라 불리는데 이것은 간에서 만든 콜레스테롤을 조직 세포로 운반하는 역할을 하지만, 양이 너무 많아지면 혈관에 플라크(plaque)를 형성한다. 혈액 속 콜레스테롤의 60-70%는 LDL이 운반한다 [5]
HDL은 ‘좋은 콜레스테롤’이라 불리는데 이것은 각 조직에서 쓰고 남은 콜레스테롤을 간으로 운반하고, 혈관에 쌓인 플라크를 제거하는데 도움을 준다. 쉽게 말하자면 LDL은 콜레스테롤 보급차고, HDL은 청소차다. 따라서 LDL은 혈액 속 콜레스테롤 수치를 높이고, HDL은 콜레스테롤 수치를 낮춘다 [6].
사실 '나쁜 콜레스테롤' ‘좋은 콜레스테롤’이라 칭하는 건 오해의 소지가 많다. 왜냐면 LDL이나 HDL은 그냥 자신이 해야 할 일인 콜레스테롤을 운반하는 역할을 하고 있을 뿐이니 '나쁜 놈' 도 '좋은 놈' 도 아니다.
우리 몸은 음식으로 섭취되는 콜레스테롤 양에 따라, 간에서 생산하는 콜레스테롤 양을 조절하여 체내 콜레스테롤 양을 일정 수준으로 유지한다. 하지만 음식으로 너무 많은 양이 들어오면 문제가 생긴다.
기름 성질을 가진 콜레스테롤의 양이 많아지면 기름때가 끼듯 혈관 내막에 쌓이고, 시간이 갈수록 죽처럼 걸쭉한 상태에서 점점 굳어져 플라크가 되어 혈관이 좁아지는 과정을 죽상경화증(atherosclerosis)이라 한다.
동맥경화증(arteriosclerosis)은 혈관의 중간층에 퇴행성 변화가 일어나 혈관의 탄성이 줄어들어 딱딱해지면서 혈압이 올라가는 노화현상이다. 이런 죽상경화증과 동맥경화증이 동시에 일어나 혈관의 직경이 줄어들어 혈액순환이 저해된 상태를 죽상동맥경화증이라 칭한다 [7,8].
중성지방(triglycerides)이란 무엇인가?
중성지방은 말 그대로 산성 또는 염기성을 띄지 않는 우리 몸의 에너지 저장소로(*에너지 상세 설명 -> 저탄고지 다이어트는 건강을 해친다) 1개의 글리세롤(glycerol)과 3개의 지방산(fatty acid)으로 구성되어 있다. 과다하게 섭취된 칼로리를 간에서 중성지방으로 변환시킨 후 체지방(비계)으로 저장한다 [9]. 따라서 중성지방이 많아지면 비만해지고, 비만한 사람은 중성지방 수치가 높다.
중성지방도 기름이라 운반체가 필요한데 카일로마이크론(chylomicron)이나 초저밀도 지질단백질(very low density lipoprotein, VLDL)이 그 역할을 한다 (아래그림). 간에서 이런 운반체에 중성지방을 실어 에너지가 필요한 세포로 보내 에너지를 공급하고, 잉여분은 다시 체지방 속에 중성지방으로 쌓아 놓는다 [10].
H Tada, et al. Serum Triglycerides and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Nutrients 2018
지방은 참 복잡하다.
중성지방은 상온에서 고체 상태인 포화지방(소고기나 돼지고기의 지방조직인 비계, 치즈, 버터 등 주로 동물성 기름)과 액체 상태인 불포화지방(올리브유, 카놀라유 등 주로 식물성 기름)으로 나뉘고, 불포화지방은 다시 단일 불포화지방(오메가-9 등)과 다중 불포화지방(오메가-3, 오메가-6 등)으로 나뉜다.
콜레스테롤과 중성지방은 완전히 다른 물질이지만 보통 이 두 가지가 다 높은 상태를 고지혈증이라 하고, 한 가지만 높아도 고지혈증이라 한다. 중성지방이 높아도 콜레스테롤과 비슷한 기전으로 혈관 내벽에 침착되고 염증을 일으켜 죽상동맥경화증이 촉진된다 [11]. 한국 성인의 고지혈증 유병률이 22%나 된다는 보고도 있다 [12].
고지혈증 환자는 어떤 증상이 있을까?
초기에 평상시는 아무 증상이 없지만, 혈액 순환이 조금씩 나빠지니, 운동할 때 산소 공급이 잘 안되어 흉통이나 숨이 차는 증상이 생긴다. 고지혈증이 개선되지 않고 혈관 내벽에 플라크를 형성하면서 혈관이 더 좁아지면 말단 조직으로 가는 피가 적어지므로 이것을 보상하기 위해 우리 몸은 스스로 혈압을 올린다. 따라서 고혈압이 생기고 심해지면 협심증도 생긴다. 말기에는 쌓여있던 플라크가 어떤 원인에 의해 터지면서 피떡(blood clot)을 형성하여 동맥을 막아 피 순환을 차단하는데 그 위치가 심장이면 심근경색, 뇌면 뇌경색이 되는 치명적인 합병증으로 발전한다 [13].
그 외 고지혈증은 인슐린 저항성을 야기하여 당뇨병을 유발하고 지방간, 만성 신장병, 치매의 위험을 높인다 [14,15]. 따라서 콜레스테롤과 중성지방 관리는 매우 중요하다.
어떻게 관리해야 하나?
수치가 매우 높고 심혈관질환 합병증 가능성이 높은 분은 스타틴 같은 약이 필요할 수도 있다. 하지만 대부분의 사람들은 생활습관 교정만으로도 충분히 조절이 가능하다.
음식이 가장 중요하다.
콜레스테롤은 동물성 식품에만 들어있다. 동물의 세포에도 콜레스테롤이 필수 성분이기 때문이다. 따라서 콜레스테롤 수치를 낮추는 가장 확실한 방법은 동물성 식품을 먹지 않는 것이다. 동물성 식품에는 포화지방도 많이 함유되어 있기에 고기, 가공육, 치킨, 생선, 유제품, 계란의 섭취를 줄여야 한다 [16].
각종 매체에 계란이 완전식품으로 알려져 건강을 위해 매일 1-2개씩 드신다는 분들이 많다. 하지만 계란에는 심각한 단점이 있다. 콜레스테롤이 너무 많이 들어있는 것이다.
콜레스테롤은 몸에서 스스로 충분히 만들어지니 먹지 않아도 되는 성분인데, 큰 계란 한 개만 먹어도 275mg의 콜레스테롤이 들어있어 고지혈증 환자의 콜레스테롤 하루 제한량 200mg/day을 훌쩍 넘기에 주의해야 한다 [17]. 하지만 각종 매체에서는 계란 먹어도 혈중 콜레스테롤 수치가 오르지 않고, 계란은 단백질의 훌륭한 공급원이니 하루 2-3개씩 먹어도 된다는 기사가 수시로 나와 사람들을 헷갈리게 한다 [18,19].
콜레스테롤이 많이 든 음식을 먹으면 콜레스테롤 수치가 오름이 자명한데도 불구하고, 업계의 후원을 받은 연구 논문들은 대부분 업계의 이익을 대변하여 계란의 문제점을 과소평가하는 경향이 있다는 것은 의학계에 잘 알려진 사실이다. 막대한 이해관계가 있기 때문이다 [20]. 좀 더 자세한 사실을 알고 싶으신 분은 넷플릭스 다큐멘터리 영화 'What the health'를 보시길 권한다.
계란과 콜레스테롤과의 관계를 연구한 논문 66개를 메타분석한 보고에 의하면, 계란 섭취는 LDL 콜레스테롤 수치를 유의하게 높이는 것으로 확인되었다 [21]. 미국암연구소에서 발표한 콜레스테롤을 증가시키는 음식에서도 당연 1위는 계란이고, 2위는 치킨, 3위는 소고기다 (아래도표) [22].
계란 섭취가 많을수록 사망률이 증가한다.
이탈리아에서 성인 2만명을 8년간 추시관찰한 대규모 연구 결과, 계란을 주 4개 이상 먹으면 1개 이하로 먹는 사람보다 심혈관질환으로 인한 사망률이 75%나 증가했다 [23]. 한국인을 대상으로 무증상 죽상동맥경화증(subclinical atherosclerosis)의 선별검사인 심장CT 관상동맥 석회지수 연구에서 계란 섭취가 많을수록 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥 내 칼슘이 쌓이는 석회화가 진행되어 심혈관질환의 위험성이 증가했다 [24].
미국의학저널에 발표된 대규모 연구에서도 하루 300mg 콜레스테롤 추가 섭취시 심혈관질환으로 사망할 확률이 17% 증가하며, 섭취량과 사망률은 비례한다고 했다. 예를 들어 하루 계란 반개를 매일 섭취할 경우 심혈관질환으로 사망할 확률이 6% 증가한다 [25].
따라서 심혈관질환이 있거나 고지혈증 약을 먹고있는 사람은 절대로 계란을 먹어서는 안 된다. 폐암이 걱정되면 담배를 끊어야 하는 것과 같은 원리다. 하지만 현실에선 고지혈증 약을 드시는 분들도 단백질 걱정하며 계란을 꼭 챙겨 먹고 있다. 의사들이 약만 처방하고 음식에 대한 교육을 따로 해주지 않기 때문이다( *단백질 부족이 걱정되면 -> 채식하면 단백질은 어디에서 얻나요?).
최근 발표된(2020년) 미국인을 위한 식습관 가이드라인에서 식품을 통한 콜레스테롤은 가능한 적게 섭취하라고 권고했다 [26].
어느 정도가 적게 먹는 것일까?
미국 FDA 영양연구실에서는 식품으로 포화지방 및 콜레스테롤을 단지 1% 라도 섭취 시 LDL 콜레스테롤 수치를 올리고 심혈관질환에 영향을 미친다고 했다 [27].
따라서 계란을 포함하여 고기, 생선, 우유는 하나도 안 먹는게 건강에 가장 좋다.
트랜스지방이 많이 든 음식도 삼가야 한다. 트랜스지방은 상온에서 액체인 식물성 기름에 수소이온을 첨가하여 고체로 만든 지방으로 마가린, 쇼트닝 등인데 이것도 LDL 콜레스테롤 수치를 높인다. 트랜스 지방이 많이 함유된 식품은 튀긴 감자, 팝콘, 도넛, 케이크, 정크푸드 등이다 [28].
반대로 섭취를 늘려야 할 음식은 식물성 식품으로 현미밥, 채소, 과일, 콩, 고구마, 감자 등인데 이런 식품들은 콜레스테롤이 하나도 없을 뿐 아니라, 섬유질이 많아 몸 속 콜레스테롤과 결합하여 밖으로 배출시키는 역할까지 한다 [29].
중성지방은 동물, 식물 관계없이 들어있는데 동물에는 많이 들어있고 식물에는 적당량 들어있다. 식사로 초과된 칼로리나 과도하게 섭취된 중성지방은 체지방으로 저장되어 비만해진다. 중성지방이 많아지면 인슐린저항성 증가로 당뇨병, 췌장염, 지방간, 신장병, 심장병 위험이 증가한다 [30,31,32,33,34].
동물성 식품을 먹으면 콜레스테롤과 중성지방 둘 다 올라가고, 식물성 식품을 먹으면 콜레스테롤은 올라가지 않고 중성지방만 적당히 올라간다.
여러 종류의 다이어트를 비교한 연구에 의하면, 육식 위주의 식사인 앳킨스(Atkins) 다이어트는 콜레스테롤이 26% 증가하였고, 반면에 채식 위주인 오니쉬(Ornish) 다이어트는 콜레스테롤이 32% 감소되었다 [35]. NEJM 보고에 의하면 혈중 콜레스테롤 수치가 1% 변함에 따라 심혈관질환으로 인한 사망률이 2-3% 차이가 난다고 하니, 육식은 사망률을 50% 증가시킨 반면, 채식은 사망률을 60% 감소시킨다 [36].
콜레스테롤 조절하기는 너무 쉽다.
동물성 식품을 끊고, 식물성 식품만 먹으면 콜레스테롤 수치는 저절로 정상화된다. 시간이 오래 걸리는 것도 아니다.
채식으로 불과 12일 만에 총 콜레스테롤 11% 감소했다는 보고도 있고 [37], 단 2주 채식으로 총 콜레스테롤 22% 감소, LDL 33% 감소했다는 보고도 있다 [38]. 고지혈증 환자들을 스타틴 약물 군과 채식 군으로 나누어 4주간 실험한 결과 불과 2주만에 스타틴 군에서 LDL 31% 감소, 채식 군에서 LDL 29% 감소되었고, 4주까지 그 상태로 비슷하게 유지되어 두 군 간 콜레스테롤 감소에 별 차이가 없었다. 즉, 채식은 약과 동일하게 신속하고 강력한 효과가 있다 [39].
채식하면 콜레스테롤 수치가 정상화되면서 혈관이 깨끗해지고, 혈압이 떨어지기에 채식인은 육식인에 비해 고혈압 환자가 훨씬 적다 [40,41].
간혹 유전 때문에 콜레스테롤이 높은 분이 계시다지만, 가족성 고콜레스테롤혈증(familial hypercholesterolemia)으로 LDL 수치가 증가된 경우는 250명당 1명 정도라 그리 흔치 않다 [42].
고지혈증의 근본 원인인 식습관을 바꾸지 않고, 약에 의존하는 것은 좋은 방법이 아니다.
스타틴은 간에서 콜레스테롤이 합성되는 것을 막아 LDL 콜레스테롤 수치를 낮추지만 중성지방 수치는 낮추지 못한다. 따라서 약물로 LDL 수치가 정상이 되신 분도, 중성지방 수치는 여전히 높아 심혈관계 합병증 위험은 계속 존재한다 [43].
약을 먹고 수치가 떨어졌다고 심근경색, 뇌경색의 위험이 없어진게 아닌데도 불구하고, 환자들은 약의 효과를 맹신하며 계속 약에 의존한다. 의사들이 식습관을 바꾸라는 조언 없이 약만 반복해서 처방하는 것은 "병 주고, 약 주기" 나 다름없다.
스타틴의 효과는 너무 과장되어 있고, 부작용은 너무 과소평가되어 있다 [44,45].
최근 이 약들이 의학 역사상 '최대 사기극'으로 알려지기 시작했다.
그 이유는 Part 2에서 설명할 예정이다.
결론
1. 콜레스테롤은 나쁜 물질이 아니고, 좋은 물질이다.
2. 콜레스테롤은 몸에서 스스로 만든다.
3. 육식은 콜레스테롤 수치를 올리기에 삼가는게 좋다.
4. 채식은 콜레스테롤 수치를 자연스럽게 낮춘다.
5. 약이 필요한 사람은 극소수다.
고지혈증 근본 원인인 식습관을 바꾸지 않고, 약을 먹는 것은 '밑 빠진 독에 물 붓기'나 다름없다.
평생 약에 의존할 것인가? 아니면 약에서 탈출할 것인가?
선택은 여러분의 몫이다.
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