[로뉴스]다초점 인공수정체 비용 조정, 기망행위 아냐

대법원, 실손의료보험 관련 판결

2024년 12월 24일 대법원이 실손의료보험 약관 변경 이후 다초점 인공수정체 비용을 조정한 의료기관의 행위가 기망행위에 해당하지 않는다는 판결을 내렸다. 해당 사건(2023다205487)에서 보험회사 丙은 안과의원 원장 甲과 환자 乙 등이 보험금을 부당하게 청구했다며 손해배상을 청구했으나, 대법원은 이를 받아들이지 않았다.

사건 개요
실손의료보험 약관이 변경되면서 다초점 인공수정체 비용이 보장 대상에서 제외되자, 안과의원 운영자 甲은 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 시행하며 실손의료보험이 적용되는 검사비는 올리고, 보험 적용이 되지 않는 다초점 인공수정체 비용을 공급가보다 낮추는 방식으로 진료비를 조정했다. 이후 乙 등 환자들은 甲이 조정한 비용을 기준으로 보험사 丙에 보험금을 청구하여 지급받았으나, 丙은 이를 기망행위로 보고 손해배상을 청구했다.

법원의 판단
대법원은 이번 사건에서 甲과 乙 등의 행위가 공동불법행위 요건으로서 위법행위에 해당한다고 보기 어렵다고 판단했다. 주요 판단 근거는 다음과 같다:

요양급여 기준과 비급여 항목의 자율성
국민건강보험 관련 법령은 요양급여 대상 진료행위를 정하고 있으며, 비급여 항목의 비용은 의료기관과 환자의 사적 자치 영역으로 규정된다. 甲이 실손의료보험 약관 변경을 고려해 비급여 진료비를 조정했더라도, 이는 의료기관 운영자로서의 권한 내에서 이루어진 합법적인 행위이다.

사실과 다른 보험 청구로 볼 수 없는 점
甲은 모든 환자에게 일관된 기준으로 진료비를 부과하였으며, 환자들은 해당 진료비 내역대로 보험사에 청구하였다. 따라서 사실과 다른 내용으로 보험금을 청구했다고 볼 근거가 부족하다.

보험사의 손익을 고려할 계약상 의무 부재
의료기관이 비급여 항목을 결정할 때 실손보험자의 손익을 고려할 법적 의무가 없으며, 甲의 행위가 보험사에 불리한 조정이었다고 해서 불법행위로 단정할 수 없다는 점이 강조되었다.

결론 및 의미
이번 판결은 의료기관의 비급여 진료비 책정과 실손의료보험 약관 변경 간의 관계를 명확히 하며, 의료기관이 자율적으로 책정한 비급여 비용이 보험 기망행위로 간주될 수 없음을 재확인하였다. 또한, 실손보험금 청구와 관련된 법적 해석 기준을 정립하며 향후 유사한 분쟁에서 중요한 판례로 작용할 전망이다.