보험사 실손 의료비 심사 과정

1. 사고 접수 단계

1) 사고 내용 청구 내용 진단명 치료내역 및 계약사항 확인

① 부담보 조건 보험기간 가입 금액 및 사고 일자 치료내역 진단명 확인

② 다수 보험 계약사항 확인(가입 금액, 실손 의료비 보상요건)

③ 담보조건 약관 확인(보상하는 손해 보상하지 않는 손해 등 확인) 

④ 과거 사고이력 타사 청구 내역 설계사를 통한 고객 정보 파악            

2) 피보험자 스피드 콜

① 건강 상태 및 치료 과정 확인 및 위로 전화

② 진행사항 안내(조사 필요 건은 "실사" 진행과정 안내)

2. 청구 서류 확인

1) 치료 명세서 유무 확인

① 비급여 의료비가 50만 원 이상 건

② 만성 질병 건

→해당하는 모든 청구 건 치료비 명세서 징구 후 심사 강화

2) 조사 의뢰 건

명세서 미접수 건에 한 해 치료비 명세서 징구 요청

3) 조사 불필요 건

치료비 명세서 추가 서류 안내

3. 의료비 심사 의뢰

1) 의료비 심사 대상 건은 치료비 명세서 징구 후 즉시 의뢰

① 부담보 가입 건(고혈압, 당뇨, 고지혈증 등) 전 건 정밀 심사

② 면책 질병 기왕증(만성 질병 등)이 의심되는 전 건

※입원 의료비 청구 건은 치료비 명세서 징구해서 전건 의료비 심사

4. 의료비 심사

1) 의료비 정밀 심사(영수증, 진단서, 치료비 명세서, 진료차트 정밀 분석)

① 부담보 질병인지, 보험 가입 전 질병으로 인한 치료인지 확인

     : 부담보 질병, 면책 질병, 기왕증 등은 부책 질병 치료 시 편승 치료 가능성이 높기 때문에 치료비 명세서

        정밀 분석

② 보상하는 손해에 해당하는 손해 여부 확인

   ⊙입원실료 : 기준 병실료, 환자 관리료, 식대 등 확인

   ⊙입원 제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 처방료, 주사료, 처치료, 재료대 등

   ⊙ 수술비 : 수술재료비, 수술료, 마취료 등

③ 면책 질병, 면책 의료비 등 면책에 해당하는지

    ⊙ 면책사항은 상품 및 약관마다 다르므로 해당 약관 검토 

     ⊙ 면책 의료비는 영양제, 처치료, 검사료, 상급병실료 등 제비용에 해당

④ 다수계약 확인, 비례보상 누락 방지

5. 보험금 지급

1) 보험금 지급 후 해피콜 시행

① 제외된 의료비 내역에 대한 사유 및 근거 안내

② 불만 감지 건 관리