9장 요통
신경조절 주사요법 매뉴얼
서론
학습성과
요통은 응급실에서 흔히 볼 수 있으며, 위험한 요통 dangerous back pain을 감별하고, 통증을 감소시키는 것이 목표이다. 이 장을 통해서 학습자는 다음과 같은 학습성과를 달성할 수 있다.
요통과 관련된 근육의 위치와 기능 및 해당 신경을 설명할 수 있다.
요통과 관련된 감각신경의 분포를 설명할 수 있다.
각 요통의 양상에 따른 신주 요법의 자입점에 주사할 수 있다.
전형적 증례
55세 여자 환자가 무거운 물건을 들다가 갑자기 발생한 요통을 주소로 내원하였다. 요통은 뻐근하고 찌릿한 양상이며, 누워있으면 좋아지고, 움직이면 악화되고, 앉거나 서면 악화된다고 하였다. 가장 심한 통증 부위는 T-L junction이었으며, 10일 전부터 좌측 상둔부 쪽도 저리고 불편해서 오래 앉기 힘들었다고 하였다. 하지직거상 검사(straight leg raising test, SLR) / Reverse SLR test negative 였으며, 신경학적 검사상(감각 운동) 하지의 이상소견은 없었다. 환자에게 NSAIDs, Tramadol, 근이완제를 정맥 투여하였으나 통증의 호전을 보이지 않았다. 촉진상 좌측 T0 T11 다열근의 압통이 심하여 jumping sign을 보였으며, T0 T11 척추 극돌기 사이에도 jumping sign이 있었다. 그리고 장골능부위 압통으로 인한 jumping sign을 보였다. Pinch and roll test에서도 압통 부위의 양성 소견을 보였다. 환자는 다열근 및 장골능부위의 Osteofibrous band area 부위에 0.5% lidocaine 4ml를 각각 투여한 후 통증이 NRS 3점 정도(70% 정도)로 즉시 호전되어 귀가하였다.
49세 남자 환자가 극심한 허리 통증과 우측 다리 저림을 주소로 내원하였다. 문진을 위해 의자에 앉도록 권하였으나 허리와 다리가 불편하다며 1분도 앉아있지 못하였다. 20년 전 허리디스크 판정을 받고 수술을 받았던 자로 6개월 전, 트럭에서 내리다 허리를 삐끗한 느낌이 있은 뒤 점점 통증이 심해져 2개월 전부터는 자리에 앉지도 못하고 서서 생활해야 할 정도로 통증이 심해졌고 우측 다리로 내려오는 저림이 심해 일상생활에 불편이 컸다고 한다. 통증 위치는 우측 허리에서 시작해 엉덩이 뒤쪽을 타고 대퇴 앞쪽 바깥쪽과 아래 다리 앞쪽 바깥쪽으로 이어지는 양상이었다. 환자를 침상에 엎드리게 하고 배에 베개를 받치고 진찰을 시작하였다. T-L junction 다열근(multifidus)과 최장근(longissimus), 장늑근(iliocostalis)을 꼼꼼히 진찰하였지만 양측에서 차이나는 압통은 보이지 않았다. 우측 요방형근(quadratus lumborum)만 좌측과 차이가 나는 압통을 보였다. 다리로 내려오는 저림과 통증을 감안해 좌골신경통(sciatic neuralgia)을 일으키는 주요 근육인 이상근(piriformis)에서 압통을 찾았으나 좌우 차이는 미미하였다. 이번엔 환자를 바로 눕히고 장골근(iliacus)을 압박하자 저명한 압통을 호소하였다. 환자 다리를 최대한 굽혀 올리고 진찰자의 팔로 고정한 뒤 복부에 힘을 빼도록 하고 복부 안쪽을 통과해 깊숙이 눌러 대요근(psoas)을 압박하자 우측 대요근에서 강한 압통을 보였다. 다시 환자를 엎드리게 하고 양측 장골능선(iliac crest)을 잇는 가상의 선을 그어 척추 중심에서 3.5cm 오른쪽, 1cm 아래쪽 점을 표시하였다. 0.5% lidocaine 10ml를 준비해 10cm 23G needle을 끼운 뒤 표시한 점을 따라 수직으로 찔러 들어가 9cm 지점에 도달하였다. 돌처럼 딱딱하게 굳어버린 대요근을 느끼며 서서히 주사액을 밀어 넣었으나 근육 경직이 너무도 심해 5ml 만 주사할 수 있었다. 이후 환자는 허리 통증이 90% 호전되었다며 의자에 편하게 앉아 대화하는 모습을 보였다.
응급실에서의 요통
통계에 의하면 전체 70-80%가 일생 중 한 번은 요통을 경험한다고 하며, 1년 이환율은 15-20%라고 알려져 있다. 요통은 증상의 지속 기간에 따라 6주 이하는 급성, 6~12주는 아급성, 12주 이상은 만성으로 분류하고 있으나 이 지속 기간에 대한 이견이 있으며, 급성과 만성은 지속 기간뿐만 아니라 그 특성도 많이 차이가 나는 것으로 알려져 있다. 대부분의 비특이적 요통(80~90%)은 6주 이내에 증상이 호전되며, 4-5%는 3개월 이상 지속되는 만성요통으로 진행되며, 2-3%는 6개월, 1%는 1년 이상 지속된다고 한다. 그러나 재발률이 높아 2년 이내에 60-85%가 재발한다고 한다. 또한 6주 이내에 호전되지 않는 경우는 심각한 질환, 즉 종양이나 감염 및 구조적 이상을 의심해야 한다.
만성 통증의 경우에는 보다 다양한 원인에 의하며, 체성 통증이 만성화된 경우 이외에도 신경인성 통증과 심인성 통증을 구분하여야 하며, 각각의 상황과 환자에 따라 적합한 처치를 하여야 하므로 주의를 기울여야 한다. 응급의학과 영역에서 급성요통은 병력을 상세하게 파악하는 과정과 함께 세밀한 신체검사를 통하여 병소를 추정하는 것이 가능하며, 대부분의 경우에 방사선 검사를 병행함으로써 진단과 치료를 하는 것이 가능하다 만성요통의 환자는 외래를 통하여 진단이 되어 있는 경우가 많아, 응급실에 내원하는 경우는 대부분 내원 전에 통증이 심해진 경우이다. 따라서 환자의 의무기록을 확인하고 신체 및 신경 검사를 통해 적절한 통증치료 및 임상 각과로의 원활한 연계를 중요한 목표점으로 잡을 수 있겠다.
비특이적 요통
응급실에 내원하는 대부분의 허리 통증 환자가 이 범주에 포함되며 허리 염좌, 허리 강직 등 다양한 이름으로 불리는 일련의 질환군들이 포함된다. 진단은 임상적으로 판단하며, 전형적으로 움직이면 악화되고 쉬거나 누워 있으면 좋아지는 중등도 정도의 통증으로 뻐근하거나 쑤시는 양상을 갖는다. 대부분은 통증 부위는 요추 근처에 한하며 하지로 방사통은 흔하지 않다. 하지만 휴식이나 진통제에 반응이 적고 밤에도 통증이 있으며 통증으로 자꾸 깬다면 종양이나 감염을 의심해야 한다. 또한 통증과 더불어 반드시 신경학적 이상이 있는지 반드시 신체검사를 시행하여 다른 척수의 질환을 감별하여야 한다.
이 범주에 속하는 환자들은 경중에서 중등도 정도의 통증을 호소하는 것이 일반적이며, 움직일 때에는 통증이 심해지고 쉬거나 안정을 하면 통증이 사라지는 양상을 보인다. 환자는 '특별히 기억나는 일이 없다'거나 '짐을 들다 삐끗하였다'는 정도의 진술을 한다. 대개는 적색신호에 해당되는 요소들은 없는 경우가 대부분이며, 진단적 검사는 정상 소견을 보인다. 따라서 통증의 진행 경과를 추적 관찰 (4〜6주)하면서 만성으로 넘어가는 지의 여부를 관찰한다면, 불필요한 방사선의 노출을 피하기 위해서도 검사가 필요하지 않다.
다만 응급실에서 접하는 요통은 반드시 비특이적 요통으로 분류하기 이전에 반드시 척추부의 심각한 병변(골절, 종양, 감염, 디스크 파열 등의 신경 압박성 질환)과 더불어 척추 이외의 주위 장기에 의한 심각한 질환(급성 대동맥 증후군 등)에 의한 요통을 감별해야 한다. 따라서 반드시 신경학적 검진과 자세한 문진이 선행되어야 하며 필요시에는 반드시 추가 정밀 검사를 시행하여야 한다.
본론
해부학
척추 주위 근육은 표층, 중간층, 심층의 근육으로 나눌 수 있다. 각각의 근육은 다음과 같다
이중 요통의 주요 치료점이 되는 근육은 다음과 같다
1. 대요근(psoas major)
2. T-L junction의 다열근(multifidus)이나 최장근(longissimus)
3. 장늑근(iliocostalis)
4. 장골능의 osteofibrous tunnel
5. 광배근(latissimus dorsi)
6. L4/L5나 L5/S1의 다열근
7. 이상근(piriformis)과 대둔근(gluteus maximus)
8. 요방형근(quadratus lumborum)이나 중둔근(gluteus medius)
심층 근육
중간층 근육
표층 근육
절단면
척수신경과 해당 근육
요통의 발생기전과 신주의 적용 원리
발병기전에 따라 감각신경 포착에 의해 예민해진 피부 감각으로부터의 발생한 체성 감각신경성 somatic sensory 요통 (콕콕 쑤시는 날카로운 통증), 운동신경 포착에 의한 과긴장 된 근육의 허혈로부터 발생된 체성 운동 신경성 somatic motor 요통 (뻐근하고 묵직한 통증)으로 나눌 수 있다.
급성 요통은 여러 가지 근육에 의한 허리 통증이 단독으로 존재하기도 하지만 만성으로 넘어가면 갈수록 마치 도미노처럼 다른 근육의 균형(balance)에 연쇄적으로 영향을 미치게 되어 그 원인을 찾기 힘들어질 수 있다. 따라서 알면 알수록 가장 어려운 통증이 요통이다.
감각신경성 요통
감각신경의 포착에 의한 콕콕 쑤시는 날카로운 통증으로, 해당 부위를 pinch & roll 해보거나 가볍게 타진해 보면 심한 통증이 유발된다.
흉추와 요추부에 국한해 보면 각 척수신경의 뒷가지(dorsal ramus)에서 갈라져 나온 내측지(medial branch)나 외측지(lateral branch)의 후피부지(posterior cutaneous branch)에 의해 우리 몸통(trunk) 후면(등, 허리, 상둔부)의 감각신경성 통증이 나타날 수 있고, 앞가지(ventral ramus)에서 갈라져 나온 외측피부지(lateral cutaneous branch)에 의해 우리 몸통 옆면(옆구리)의 감각신경성 통증이 나타날 수 있으며, 마지막으로 앞가지의 앞 피부지(anterior cutaneous branch)에 의해 우리 몸통 앞면(가슴, 복부, 서혜부)의 감각 신경성 통증이 나타날 수 있다.
일반적으로 가벼운 일상생활에도 지속되는 대부분의 요통은 장골능을 따라 수평방향으로 나타난다. 이러한 통증은 대개 T-L junction의 다열근이나 최장근의 과긴장이 상둔피신경(superior cluneal nerve)을 흥분시켜 나타나는 현상으로 이해되고 있다.
T-L junction syndrome이 장골능 주위의 LBP을 일으키는 보다 근본적인 원인이므로 이에 종속된다고 생각할 수 있으나(만성요통) 누적적 신경 포착의 개념으로 볼 때 장골능의 osteofibrous tunnel에 의한 상둔피신경의 독립적 포착이 좀 더 우세하게 작용하는 경우(급성요통)도 있을 수 있다. 임상의 실제에 있어서 만성 요통에 이 치료점을 적용하는 것은 그 효용성이 떨어지는 반면, 허리를 제대로 움직이기 힘들 정도로 매우 극심한 급성 LBP에 있어 이곳의 치료는 T-L junction syndrome의 그것보다 훨씬 더 효과적 일 때가 많다. 그 외 최장근(longissimus)의 과신장, 드물게 T-L junction의 장늑근(Iliocostalis), 광배근(Latissimus dorsi)의 thoracolumbar fascia posterior layer에 의해서도 신경 포착이 될 수 있다.
등허리 (middle back pain)의 통증
우리가 흔히 요통이라 부르는 장골능 주변의 LBP이 아닌 T-L junction 부근에 위치한 등허리의 통증은 그 원인이 T7, T8, T9, T10 level의 다열근에 존재하는 경우가 대부분이다. T-L junction 주변의 근육들에 의한 허혈성 통증이 동반되어 있을 수도 있으나 대부분 감각신경성 통증이 주인 것으로 보인다. 이는 R. Maigne의 dermatome에 따르면 T-L junction 보다 약간 위는 T7, 그 밑은 T9의 영역에 해당한다. 실제로 이러한 감각신경성 통증은 흔하지는 않지만 간혹 접하게 되는 통증으로 pinch & roll을 해보면 그 실체를 분명히 확인할 수 있고 그 영역에 해당하는 척추 level의 다열근에 뚜렷한 압통이 존재한다. 그곳에 0.5% lidocaine 3ml 정도를 주사해 주면 극적인 통증의 소실을 경험하게 되는데 이로부터 그 실체를 확증할 수 있다.
등크네(superior cluneal nerve entrapment, SCNE), 앞크네(anterior cutaneous, ACNE), 옆크네(Lateral cutaneous, LCNE)
다열근을 비롯한 척추 주위 심부근육군의 병적인 과긴장과 단축은 추간공(intervertebral foramen)을 좁혀 내부 압력을 증가시키고 그 결과 그 안을 통과하는 mixed spinal nerve의 앞가지, 뒷가지, 교통지를 모두 흥분시킬 수 있다. (R. Maigne이 언급한 T-L junction syndrome) 이 자체만으로도 증상을 충분히 발현시킬 수 있지만, 통증 부위를 지배하는 terminal cutaneous branch가 그 근처의 근육이나 결체조직을 뚫고 나오면서 이중 압박(double crush)을 받게 되면 해당 부위에 국한된 통증만이 극대화될 수 있다. 좀 더 구체적으로 여러 해부학 자료들을 검토해 보면 abdominal cutaneous nerve는 복벽을 뚫고 나오는 과정에서 neuromuscular foramen이라 불리는 dimple형태의 musculofibrous tunnel에 의해 한 번 더 압박될 수 있고, 세 개의 superior cluneal nerve는 가장 안쪽의 신경 가지가 osteofibrous tunnel에 의해 이중으로 압박될 수 있으며, ventral ramus의 lateral cutaneous branch 또한 장골능을 넘어오는 경로를 따라 dimple의 구조물이 만져지는 경우가 있는데 이곳에 osteofibrous tunnel과 비슷한 구조물이 존재할 가능성을 시사한다.
체성 운동 신경성 요통
운동신경의 포착에 의한 근육의 허혈성 요통은 뻐근하고 묵직한 요통으로 표현되기도 하고 마치 띠를 두른 듯이 빙 둘러싸며 조이는 통증이기도 하다.
대부분의 만성 요통에는 T-L junction syndrome과 psoas major syndrome 이 lumbago key muscle 로서 이중 어떤 것이 주요 원인인지를 판단하는 것이 임상적으로 중요한데 그 구분이 결코 쉽지 않다. 일반적으로 뒤로 몸을 젖힐 때 악화되는 요통, 반듯이 누워 정자세를 취하고 잘 때 악화되는 요통, 오래 걸으면 악화되는 요통 등은 그 병력상 대요근 증후군을 좀 더 시사하는 반면 아침에 머리를 감거나 세수하기 위해 허리를 굽힐 때 악화되거나 오래 걸으면 완화되는 요통은 좀 더 T-L junction syndrome에 가깝다. 오래 앉아있을 때나 앉아있다가 일어나는 순간 유독 심해지는 요통은 대요근 증후군뿐 아니라 T-L junction syndrome에서도 나타나는 현상이다. 그러나 병력만으로 그 둘의 구분이 명확히 이루어지지는 않는다. 이것만으로는 다소 애매할 때 각각의 근육을 최소 3일의 간격을 두고 lidocaine만을 이용해 교대로 풀어 보아 그 각각의 기여도를 평가한다.
급성 요통에는 요방형근(quadratus lumborum) 및 상둔피 신경의 포착으로 나타나는 경우가 있다. 약간만 움직이더라도 칼로 베는 듯한 통증을 느낄 수 있어서 환자는 거동하는 데 매우 힘들어하며, 허리를 숙이기 매우 어렵고 통증이 있는 반대 방향으로 허리를 구부리거나 돌리기 힘들며, 누운 자세에서 좌우로 몸을 돌리기 힘들며, 기침이나 재채기에 통증이 심해진다면 요방형근을 의심해볼 수 있다.
1. 대요근(psoas major)
만성적인 허리의 통증 거의 대부분은 대요근의 과긴장이나 단축의 문제를 지니고 있다. 특히 요추의 전만(lumbar lordosis)이 심한 사람에게서는 더욱더 그러하다. 요추 전체를 따라 수직방향으로 길게 표현되는 허리의 통증은 대요근의 문제이다. 또한 한쪽의 좀 더 심한 급성 요통과 함께 반대쪽으로 허리가 휘게 되는 경우에 있어서도 볼록한(convex 되어있는) 허리 쪽의 대요근 문제를 시사한다. 물론 허리가 휜다면 요방형근(quadratus lumborum)이 원인 근육일 수도 있다.
2. T-L junction의 다열근(multiffidus)이나 최장근(longissimus)
T-L junction은 꼭 T12/L1 level만을 의미하는 것이 아니라 한 두 단계 위아래 level까지도 포함한다. 물론 대부분은 T12/L1 level에 뚜렷한 압통이 있지만 그렇지 않은 경우 또한 존재한다. 어떤 한 분절의 다열근의 과긴장이 척수신경의 뒷가지를 흥분시켜 그 운동 지배를 받는 같은 분절의 최장근의 과긴장을 유발할 수는 있지만, 이와는 별도로 최장근 자체의 일차적으로 발생한 통증유발점에 의해서도 상둔피신경(superior cluneal nerve)을 독립적으로 포착할 수 있다.
3. 장늑근(iliocostalis)
장늑근이 장골능(iliac crest) 주위의 통증에도 분명 일정 부분 관여하고 있는데, 이보다 약간 상부의 이 근육이 위치하고 있는 몸통의 정중선과 옆구리라 불리는 외측연 가운데쯤의 12번째 갈비뼈와 장골능 사이의 높이에 해당하는 영역의 통증을 유발하기도 한다.
4. 요방형근(quadratus lumborum)이나 중둔근(gluteus medius)
Travell은 요방형근이나 중둔근 등을 요통을 유발하는 중요한 근육으로 꼽고 있다. 위 근육에도 반응이 없는 경우 의심해봐야 한다.
요방형근은 '허리 통증의 조커(Joker of Low back pain)'로 불릴 만큼 허리와 골반 통증을 일으키는 주요 근육이다. 이 근육에 근막통증후군이 발생하면 허리를 바로 펴고 걷기 힘들어진다. 네 곳의 근막통 유발점이 각각 특징적인 전이통을 일으킨다. 통증은 깊숙한 느낌의 쑥쑥 거리는 느낌이며, 움직이는 동안 칼로 베는 듯한 날카로운 통증이 나타날 수 있다.
5. 광배근(latissimus dorsi)
광배근의 과긴장은 그 부착부인 thoracolumbar fascia의 posterior layer를 견인하여 장골능 부위에서 그것을 뚫고 나오는 상둔피신경의 포착을 유발할 수 있다. 따라서 광배근의 압통이 가장 심한 posterior axillary fold 부근에서 그 통증유발점을 찾아 풀어 주거나 middle subscapular nerve의 흥분을 일으켜 광배근의 과긴장을 유발할 수 있는 costoclavicular tunnel의 좁아짐을 전사각근이나 쇄골하근을 통해 해결해 주어도 된다. 그러나 이러한 광배근에 의한 상둔피신경의 포착은 단독으로 오는 경우는 드물다.
6. L4/L5나 L5/S1 level의 다열근에 의한 후관절증후군
다열근이 과긴장 되거나 단축되면 후관절(facet joint)의 압력과 관절면 사이의 마찰을 증가시켜 50원짜리 동전 크기만 한 해당 후관절에 국한된 통증을 유발하는데 이를 일반적으로 후관절증후군(facet joint syndrome)이라고 부른다. 후관절증후군이 발생되는 위치는 흉추를 제외한 경추와 요추의 모든 level이 가능하겠지만, 보통 L4/L5나 L5/S1에 가장 흔하다. 환자들은 보통 척추의 극돌기(spinous process) 자체나 아니면 그 근처만 국소적으로 아프다고 호소하고, 허리를 앞으로 구부릴 때는 오히려 편하고 뒤로 꺾을 때 통증이 유발되거나 악화된다는 전형적인 소견으로부터 비교적 쉽게 진단할 수 있다.
7. 이상근(piriformis)과 대둔근(gluteus maximus)
과긴장 된 이상근에 의해 하둔신경(inferior gluteal nerve)이 포착되면 그 운동 지배를 받는 대둔근의 허혈성 통증이 유발되는데, 이는 일반적으로 둔부 전체의 통증으로 나타나기에 허리의 통증과 쉽게 구분이 간다. 하지만 경우에 따라 둔부의 특정 부분에 치우친 통증 또한 가능한데 특히 상둔부에만 국한된 통증은 그 진단과 치료가 결코 쉽지 않다. 허리가 아프다면서 내원하는 환자 중에 자세히 문진해 보면 장골능(iliac crest) 부위라고 하기에는 약간 아래쪽의 통증을 호소하는 경우가 종종 있다. 대둔근 자체가 병적인 등장성 수축을 하게 되면 그 부착부인 천골(sacrum)과 장골(ilium), 즉 주로 천장관절(sacroiliac joint) 후면 부근에 국한된 통증을 유발할 수 있다.
감별진단(임상추론)
응급실에서 접하는 요통은 반드시 비특이적 요통으로 분류하기 이전에 반드시 척추부의 심각한 병변과 더불어 척추 이외의 주위 장기에 의한 심각한 질환에 의한 요통을 감별해야 한다. 심각한 원인에 의한 요통의 위험 요인은 다음과 같다.
치료 포인트와 술기
진찰과 치료를 위한 기본자세
다열근 및 척추 기립근, 요방형근, 대요근 치료를 위한 기본적인 자세는 복와위 자세로 요추의 전만을 줄여 주여 평평한 척추 모양을 만든다. 환자의 복부에 부드러운 둥근 베개를 깔고 복와위(prone position)로 눕힌다. 베개를 복부에 받치게 되면 두 횡돌기(transverse process) 사이의 공간을 좀 더 넓혀 바늘이 횡돌기에 걸릴 확률을 최소화할 수 있고 근육의 긴장을 느슨하게 하는 효과가 있어 주사로 인한 통증을 최소화할 수 있다. 또한 시술자의 입장에서 봤을 때 decubitus position으로 접근하는 것보다 prone position으로 접근하는 것이 매우 편하다는 것을 느끼게 된다. 요통 시 요추부뿐만 아니라 적어도 하부 흉추부까지 검진하여 압통점을 찾아서 주사한다.
다열근(multifidus) 주사 방법
알코올 솜으로 자입점을 소독하고 왼쪽 엄지 손가락으로 극돌기를 만지고 누르고 극돌기 외측으로 엄지 손가락 옆으로(중앙에서 약 1cm) 수직으로 자임한다. 자입 깊이는 일반적으로 23G needle 1인치로 끝까지 들어가면 된다. 적절한 깊이로 자입이 되면 바늘이 움직이지 않도록 하고 regurge를 시행하여 bleeding 여부를 확인하고 바늘이 더 깊게 또는 빠지지 않게 주의하면서 0.5% 리도카인을 4ml 정도 주입한다. 시술 후 자입점의 출혈은 알코올 솜으로 압박 지혈한다.
최장근(longissimus)과 상둔피신경(superior cluneal nerve) 주사 방법
대요근(psoas major) 주사 방법
장골능(iliac crest)의 제일 높은 지점으로부터 1cm가량 낮은 높이의 수평선을 긋고 정중선(median line)으로부터 3.5cm 떨어진 지점에 수직선을 그어 그 두 직선이 만나는 점을 자입점으로 삼는다. 수평선의 높이는 사람마다 변이가 존재하지만 일반적으로 대략 L4/L5 level에 해당한다. 노인들의 대요근은 때로는 위축(atrophy)이 너무 심해 척추의 횡돌기 외측으로 진입하는 접근법으로는 그곳에 절대 도달하지 못하는 경우가 발생한다. 이를 위해서는 몸의 정중선으로부터 외측으로 3.5cm 떨어진 지점을 자입점으로 삼아 접근하면 이러한 빗나감을 최소화시킬 수 있다. 또 대요근은 밑으로 내려올수록 그 두께와 폭이 넓어지기 때문에 '장골능의 최고점보다 1cm 정도 낮은 높이' (대략 '장골능의 최고점'과 '그로부터 1FB(1.5cm) 낮은 높이' 사이에 해당하기만 하면 됨)로 들어가게 되면 주삿바늘이 횡돌기에 잘 걸리지도 않을뿐더러 외측의 빗나감을 최소화시키며 대요근의 앞면까지 관통해 복강 내로 진입하는 것을 막을 수 있다. 더 나아가 아주 가끔 renal capsular hematoma를 일으키는 경우가 있는데 이 방법을 사용하게 되면 효과적으로 콩팥을 피할 수 있기에 이러한 합병증으로부터 자유로울 수 있다.
그곳에 피부 표면과 정확히 수직으로 10cm 바늘을 자입하여 그것이 상하좌우로 조금 도 휘지 않게 주의하며 계속 전진한다. 이 방식대로 하다 보면 아주 간혹 20명 중에 1명의 빈도로 4cm 정도에서 바늘 끝이 L4의 횡돌기에 걸리는 일이 발생하는데 이때는 바늘을 완전히 제거하지 말고 피부 근처까지 후퇴시켜 다시 방향을 약간 위로 향하면서 밀어 넣게 되면 L4 횡돌기의 윗면을 긁듯이 지나갈 수 있다.
바늘의 깊이가 4~5cm를 넘어서면서 저항이 약간 소실되는 느낌을 받게 되고 거기서 조금 더 진행하다 보면 6.5~8.5cm 깊이에서 다시 저항이 생기는데 이때가 바늘이 대요근의 근막을 뚫은 시점이다. 초심자는 막연한 두려움에 바늘을 연속적으로 밀어 넣지 못하고 순간순간 멈춰 가면서 조금씩 조금씩 집어넣는 경향이 있는데, 그렇게 해서는 대요근 근막을 뚫는 느낌을 제대로 느낄 수 없다. 어느 정도 경험이 쌓이다 보면 자연스레 일정한 속도로 한 번에 쭉 밀어 넣을 수 있게 되는데 그때에 비로소 그 근막을 뚫는 손맛을 제대로 느낄 수 있다. 속도를 너무 천천히 내면 그 손맛을 제대로 느끼기 힘든 반면, 그렇다고 너무 막무가내로 빠르게만 밀어 넣게 된다면 신경에 손상을 줄 수도 있다. 따라서 일정한 속도를 유지하면서 너무 빠르지도 또 너무 느리지도 않은, 다시 말해 신경에 손상을 주지 않으면서 대요근의 근막을 뚫는 손맛을 제대로 느낄 수 있는 자신만의 속도를 익히는데 많은 시행착오를 통한 경험이 필요하다.
환자 시술 후 설명
F/U
만성 환자의 경우 6회 정도를 기본 치료로 계획하고 처음에는 3일 정도 간격으로 치료의 반응을 평가하고 증상 호전 시에는 일주일에서 2주일까지 f/u 기간을 늘려가는 것이 좋다. 급성 환자의 경우 증상이 호전되어 불편하지 않으면 더 이상 내원하지 않아도 되지만 치료의 평가를 위해서는 꼭 재내원하도록 교육하는 것이 좋다.
부작용
자입시의 신경의 직접 손상 - 자입시에 찌릿하다는 통증을 호소하면 자입을 멈추고 자입 위치와 통증 여부를 다시 확인한 뒤 천천히 진행한다.
시술 후 bleeding이 발생하는 경우 압박을 유지하도록 교육하고 아스피린이나 와파린을 복용 중인 환자의 경우 치료에 주의한다. 특히 대요근 치료는 압박을 통한 지혈이 불가능하므로 위험요인이 있는 환자는 시술 결정에 신중을 기한다.
간혹 0.5% 리도카인 주사액 기준으로 10~20cc 이상의 주사액이 들어가면 약간의 어지러움이나 힘이 빠진다는 증상을 호소하는 경우도 있으므로 15분가량 침상에 누워 휴식한 후 일어날 것을 권한다.
대부분의 합병증은 한두 시간 이내에 회복되므로 걱정하지 말라고 안심시킨다.
참고문헌
Tintinalli EJ, Stapczynski JS, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. Emergency medicine: a comprehensive study guide. American College of Emergency Physicians, 8th ed.
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