20대 대통령선거 응급의료정책 아젠다
대한응급의학의사회 정책위원회
20대 대통령선거 응급의료정책 아젠다 – 대한응급의학의사회 정책위원회
[서론]
유래 없던 시민들의 정치참여와 지도자의 윤리성에 대한 논란속에 치러졌던 19대 대선을 뒤로하고 또다시 20대 대통령선거의 계절이 돌아왔다. 특히 이번 선거는 COVID-19의 대유행 속에 치러지게 되어 이전 어느 때보다도 의료 정책이 주요이슈로 떠오르고, 이에 의료계에서도 대한의사협회와 대한개원의협의회, 각 전문학회, 시도 의사회 등 다양한 단체들이 저마다의 요구사항을 경쟁적으로 발표하고 있다. 세부적인 내용들은 조금씩 달라도 대의명분은 불합리한 의료체계의 개선과 의료인들의 처우개선이다. 하지만, 대부분의 문제들의 근본적인 원인에 대한 해결은 요원하기 때문에 결과적으로 희망과 현실의 간극은 아직도 클 것으로 보인다.
지난 2년간의 COVID-19 판데믹의 상황에서 응급의료현장은 크나큰 혼란과 희생을 겪었다. 이는 감염병의 확산에 따른 어쩔 수 없는 현상이 아니라, 이전부터 과부하가 걸린 채 간신히 버티고 있던 응급의료체계에 COVID-19라는 충격이 더해진 충분히 예상 가능하고 지속적으로 지적하고 개선을 요구해왔던 결과이며 결과적으로 국민들의 안전에 심각한 위협이 되고 있는 현실이다.
현재의 위기를 모면할 다양한 대책들도 분명 필요하겠지만 근본적으로 문제의 원인을 직시하고, 장기적인 계획 하에서 올바른 지향점으로 함께 바꿔 나아가는 것이 느리지만 유일한 해결책이다.
이에 대한응급의학 의사회는 현 응급의료체계의 문제점과 근본적인 원인들을 해결할 수 있는 발전적이고 효과적인 대안을 만들기 위하여 대학교수, 봉직의, 공공병원, 개원의들을 모두 포함하는 정책위원회를 구성하였고, 의견을 모아 ‘대한응급의학 의사회 20대 대선 정책제안’을 마련하였다.
우리는 이 정책제안을 통하여 향후 전문가의 의견을 반영한 발전적인 대안과 정책을 마련하고, 나아가 국민보건향상, 공익의료의 활성화, 의료의 지역에 따른 질적 차이를 극복하는 응급의료체계 발전의 초석이 되기를 희망한다. 또한 국민의 안전을 위해 필수적인 응급의료에 대한 정책이 일부 비전문가와 정치적인 이익을 위하여 좌지우지되는 현재의 문제점들을 개선하고, 직역 간의 손익계산을 떠나 한마음으로 함께 의견을 모으는 계기가 되어야 할 것이다.
2021년 12월 14일
대한응급의학 의사회 회장 이형민
1. 응급의학 전문의가 직접 진료하는 응급의료체계 마련
목표
응급의학 전문의가 응급환자를 진료할 수 있는 환경 마련
현황
수련병원의 전공의 위주의 진료, 지역의 응급센터와 기관에 타과 전문의 응급의학과 근무 등으로 인하여 결과적으로 응급의학 전문의 진료의 부족
방향
응급의료에 관한 법률의 인력규정을 개정하여 응급실에 응급의학 전문의가 반드시 있어야 함을 명시하고 응급의료기관평가의 규정을 개선함. 또한 응급의학 전문의의 응급진료에 대한 수가 등 적절한 보상안 마련.
응급의료라 함은, ‘생명의 위험’또는 ‘심신상의 중대한 위해’를 치료하고 회복시키는 조치를 말하며 이를 제공하는 사람이 응급의료종사자이다. 응급의학과는 이러한 환자들을 치료, 진단, 분류, 회복시키기 위한 응급상황과 응급처치를 연구하는 학문으로, 응급의학 전문의는 응급환자의 진단과 치료의 전문가이다. 따라서, 응급환자는 응급의학 전문의에 의해 응급의료를 제공받아야 적절한 응급의료를 제공받는다고 할 수 있다.
하지만 현재 응급의료에 관한 법률의 인력규정에는, 권역응급의료센터 이외에 지역응급의료센터, 지역응급의료기관에는 응급의학 전문의를 반드시 둬야 하는 규정이 없어, 실제 지역의 응급의료현장에는 응급의학 전문의가 없는 채로 응급의료기관을 운영하고 있는 병원들이 상당수 많이 존재하고 있다.
현재 대부분의 지역응급의료센터는 교육수련병원, 상급종합병원들로 권역응급의료센터와 기능적인 차이점이 거의 없으며, 환자의 병원선택권이 무한정인 우리나라에서는 모든 병원들이 경증환자부터 중증환자까지 방문하는 대로 진료를 제공하고 있다. 취약지와 지방에 있는 지역응급의료기관들은 지역의 유일한 의료기관인 경우가 많아, 규모와 무관하게 응급환자와 중증환자를 일부 담당할 수밖에 없다.
응급의료의 본질이 예측 불가능한 어떤 종류의 환자이건 언제 어디서나 적절한 응급의료를 제공함이라 한다면, 지역응급의료기관의 역할증대와 기능강화는 이어지는 최종진료와의 연계선상에서 매우 중요한 역할을 수행해야 한다. 하지만, 지역응급의료기관의 인력규정은 응급의학 전문의가 아닌 단지 전담의사(일반의 포함) 2인 이상으로만 규정되어 있으며, 심지어는 교육수련병원 조차도 전공의 3년차 이상이 전문의를 갈음할 수 있도록 되어 있어, 병원의 입장에서는 굳이 응급의학 전문의를 구할 이유가 없다.
이러한 규정은 과거 응급의학과 초창기에 전문의가 매우 부족한 상태에서 빠르게 응급의료체계를 완성하려는 의도로 만들어진 것으로, 현재 누적배출 2,300명이 넘어가는 상황에서는 전혀 맞지 않는다. 상황이 달라짐에 따라 당연히 개정이 필요함에도 불구하고, 운영비를 아끼면서 응급의료기관을 유지함으로 생기는 이익에만 관심이 많은 일부 단체들의 욕심으로 이 규정들은 20년 가까이 개정되지 못하고 있다.
교육수련병원은 전공의들이 수련을 통하여 전문의가 될 수 있도록 교육하는 장소로, 전공의들은 환자진료를 통하여 교육의 기회를 가지게 된다. 하지만 환자의 안전과 양질의 교육을 위하여 지도전문의의 지도와 관리가 반드시 필요한데, 현재 교육수련병원의 인력기준은 따로 정해져 있지 않고 지역응급의료센터나 권역응급의료센터의 인력기준으로 적용하게 된다. 하지만 이러한 기준은 환자진료를 위한 인력기준으로, 적절한 현장 지도관리와 수련을 위한 전문의 수로는 절대적으로 부족하다.
대부분의 교육수련병원이 많은 응급환자들이 내원하는 높은 과밀화를 보이는 병원들로, 전문의와 전공의가 함께 일해야 간신히 환자를 처리할 수 있는 병원들이 대부분이다. 함께 일한다는 의미는 함께 동일한 환자를 본다는 의미보다는 각자 다른 환자들을 처리해야 응급실이 운영 가능하다는 의미이다. 환자의 안전과 적절한 교육수련을 위해서는 전문의와 전공의가 함께 같은 환자를 보며 지도감독하고, 일부 전문의는 직접 환자를 보는 시스템이 가장 바람직할 것이다. 하지만 현장의 일부 대학병원에서는 위에 언급한 전공의 3년차 이상이 전문의를 갈음하는 규정에 따라 전문의를 추가로 고용하기 보다 야간이나 주말 등 일부 시간에는 전공의들만으로 응급실을 운영하는 경우도 있다.
응급환자는 중증의 환자인지를 사전에 알기 어렵기 때문에, 원칙적으로 모든 응급환자를 응급의학 전문의가 보는 것이 환자의 안전을 위해서 가장 적절하다. 응급의학 전문의는 응급의료현장에서 응급환자의 안전을 위해 반드시 필요한 존재이며, 양질의 응급의료 제공을 위해서는 현장의 지원과 시스템, 환경구축이 반드시 필요하다.
이를 위한 구체적인 방안들로, 아래와 같은 내용을 제안한다.
1) 응급의료에 관한 법률 시행규칙의 응급의료기관 인력규정 개정
종별 인력기준 상향
지역응급의료센터와 기관의 인력기준에 응급의학 전문의 명시
전공의 3년차 이상 응급의학 전문의 대체규정 삭제
교육수련병원과 상급병원의 응급실에 최소 2인 이상 동시근무 명문화
2) 응급의료기관 평가상의 전문의 당 환자수 규정 강화
3) 시간 당 환자수를 기준으로 응급의료관리료 차등지급
4) 응급의학 전문의 응급진료에 대한 수가 신설 및 종별 차이 완화
2. 종별 응급의료체계 환자분산 대책 마련
목표
응급의료 전달체계 개선을 통해 효율적인 응급의료기관 운영
응급환자의 선택권과 치료권의 보장이 필요하면서 동시에 상급병원들이 중증환자에 전념할 수 있는 환경마련이 필요함
현황
대형병원들의 과밀화, 경증환자 진료부담의 증가, 의료전달체계 운영의 어려움이 있었고, 이에 대해 이전까지 많은 대책들이 효과가 없었음.
방향
대형병원의 과밀화를 해결할 수 있는 응급의료기관 역량강화, 급성기 클리닉 등 구체적인 대안 마련.
적절한 병원전 환자분류를 통한 적절한 이송, 응급의료전달체계 부담 경감과 재이송의 최소화. 빠른 병원간 환자이송을 위한 합리적인 대안마련
지난 30년 동안 응급의료전달체계의 확립을 위하여 다양한 노력들이 있어 왔지만 단 한 번도 효과를 본 적은 없었다. 지역의 응급의료기관에는 경증환자, 권역응급의료센터에는 중증환자라는 아름다운 그림은 우리나라의 현실에서는 절대로 나올 수가 없고, 해결은 요원하다.
먼저, 우리나라에서 환자의 병원 선택권은 무제한이다. 자의적으로 내원한 환자를 돌려보내거나 다른 병원으로 안내하는 것은 현실적으로 매우 어려운 일이며 분쟁의 소지가 많다. 또한 응급실을 방문하는 경증 환자들의 입장에서도 본인이 응급증상이 아닌 것을 알지만 다른 선택이 없기 때문에 오는 환자들 또한 많은 현실이다.
이전부터 응급실은 응급환자의 진료 이외에 다양한 역할을 수행해 왔다. 응급환자의 빠른 진료와 진단을 위한 다양한 장치들은 역설적으로 다른 이유로 응급실을 이용하고자 하는 다양한 압력을 받을 수밖에 없다. 야간이나 주말의 경우 절대적으로 타과의료진들이 부족한 상황에서 언제나 전문의가 존재하고 빠른 검사와 응급처치가 가능한 응급실로 업무부담이 가중되는 것은 당연한 결과이다.
환자들의 제한적 선택권과 치료권 보장이라는 측면에서, 현재 우리나라에서는 현실적으로 응급실 이외에는 야간이나 주말에 방문할 수 있는 의료기관 자체가 거의 없다. 경증의 환자라고 하더라도 적절한 치료권은 반드시 보장되어야 한다. 단순 열상이어도 처치에 필요한 시간에 비해 너무 낮은 수가로 일반적인 개인의원에서는 거의 해결이 불가능하다. 단순한 복통, 손상, 염좌나 교통사고 환자라 하더라도 본인의 증상이나 상황에 대한 걱정과 두려움으로 믿을 수 있는 의료기관의 진료를 받기 원한다.
이러한 다양한 응급실에 대한 수요들을 완화하고 적절하게 분산할 수 있는 현실적 대안이 없는 상태에서 단순히 권역응급의료센터에 내원하는 경증 환자들을 다른 의료기관으로 보내라는 규정은 현실적으로 아무런 의미가 없고 실행이 불가능하다.
상급병원들의 진료역량이 고갈되면 연쇄적으로 응급의료기관들에서 상급병원으로 전원이 필요한 중증응급환자의 이송이 불가능해지고, 이송시간의 지연은 치명적인 결과를 초래한다.
지역의 응급의료기관이라 하더라도 경증의 환자만 받는다는 것은 불가능하다. 내원하는 응급환자는 당연히 경증에서 중증까지 다양할 것이고, 경증의 환자는 상급병원으로의 이송을 최소화하고 중증의 환자는 응급처치와 진단에 따라 필요한 최종치료가 제공가능한 병원으로 빠르게 이송되어야 한다. 이 과정에서 원활한 이송체계가 확립되지 못한다면 환자의 안전에 치명적이다. 취약지나 지역 기반의 응급의료기관들의 진료역량을 강화하여 상급병원의 진료역량을 보존하고 불필요한 이송을 최소화하여야 한다.
상급종합병원들과 권역응급의료센터들은 중증응급환자를 이송받기 위하여 비워놓고 준비되어 있어야 하고, 그러기 위해서는 경증응급환자의 진료비율을 낮추어야 한다.
119의 경우도 비록 경증의 환자라 하더라도 적극적으로 이송을 거절하는 것은 현실적으로 불가능하다. 따라서 이러한 환자들 역시 원하는 대로 이송을 시킬 수밖에 없고 또한 환자가 원하는 병원으로 가지 않을 경우 각종 민원과 불편함을 초래하기 때문에 어쩔 수 없이 경증의 환자를 상급병원으로 이송할 수밖에 없다.
우리는 이런 문제를 해결하기 위한 현실적인 대안으로, 다음과 같이 제안한다.
1) 취약지 응급의료기관 역량 강화
지역의 특성에 맞는 지역응급의료기관 특성화
거점병원들과 진료연계시스템 구축
응급의학 전문의 팀에 의한 지역응급의료시스템, 중환자관리 시스템 구축
2) 권역응급의료센터 및 과밀화 응급실 경증환자 해결을 위한 대안
급성기의원(Urgent Care Clinic), 지역의 개인의원들과 연계 시스템 구축
의원급 경증응급환자에 대한 응급의학 전문의 수가 신설
3) 119 경증환자 이송거부를 위한 규정과 지침 마련
3. 안전한 응급실 구축
목표
환자의 안전을 위한 의료진의 안전
현황
응급의료진은 폭력과 폭언에 노출되어 있으며 제대로 보호받지 못하고 있음.
이는 단지 일반적인 폭력과 달리 환자의 안전에 직접적인 영향을 미침
방향
안전디자인 적용, 안전요원확보의 법제화
응급실 폭력에 대한 적극적 대응 및 예방책 마련
응급실에서 발생하는 의료진에 대한 폭력은 그 피해가 단지 피해자에 그치지 않고 그 의료진이 담당하던 다른 환자들의 생명을 위협하는 중대범죄이다. 각종 메스컴에 이러한 사건이 보도될 때마다 다양한 대책과 처벌규정이 강화되었지만 현장에서는 아무런 변화를 느끼지 못하고 있다.
응급실 폭력의 특성 상 심각한 손상보다는 경미한 폭력과 폭언이 압도적으로 많은 상황에서, 강화된 처벌규정을 응급의료에 관한 법률을 적용하기에는 경찰과 검찰 모두 부담스럽기 때문이다. 결국 처벌규정의 강화가 오히려 응급실 폭력을 처벌하는데 쓰이지 못하는 역설적인 상황이 된 것이다. 그러나 응급의료진의 입장에서는 경미하건 아니건 일단 폭력이나 폭언이 발생하면 정상적인 다른 환자의 진료가 불가능한 것은 동일하기 때문에 이러한 공권력의 주저함은 아무런 도움을 주지 못한다.
우리가 바라는 것은 처벌의 강화가 아니라 현장의 빠른 정리와 안정이며, 의료진의 안전을 보호하여 치료를 받고 있는 다른 환자들의 안전을 보호하는 것이다. 법적인 처벌의 강화보다는 적극적인 법의 적용과 시행이 더욱 절실하다. 또한 예방을 위한 대책마련과 장기적 계획이 마련되어야 한다.
응급실 폭력과 폭언을 줄이기 위한 가장 좋은 방법은 의료진의 숫자를 늘리는 것이다. 거기에 더해서 안전요원의 확보와 안전을 위한 구조적 장치들의 마련이 필수적이다.
또한 현재 응급실 폭력이나 폭언에 노출되어도 대체인력의 부재로 별다른 구제책이나 지원책이 없이 또다시 업무를 수행해야 하는 의료진들의 정신적, 육체적 부담을 경감시킬 적극적인 대책과 지원책이 반드시 필요하다.
이에 우리는 다음과 같이 제안한다.
1) 안전디자인을 적용한 안전한 진료환경 구축
안전디자인 시범사업과 확대시행을 통한 의료진들의 물리적 안전장벽 구축
안전대책마련, 안전훈련의 강화를 통한 현장대응능력 향상
경찰출동 및 대응지침 마련, 적극적인 현장통제 및 가해자 격리실시
2) 응급센터 안전요원 법제화
3) 응급실 폭력 피해자 구제제도 및 지원책 마련
4) 응급실 폭력 등의 법적 절차 간소화, 실제 법적용과 처벌의 강화로 예방효과 증진
4. 의료사고 및 분쟁해결 책임보험 도입
응급센터의 업무 자체는 응급처치와 후속 진료와의 연계이지 최종적인 진단은 아니다. 또한 응급의료는 한정된 의료자원으로 정해진 시간 내에 사전정보가 부족한 환자를 대상으로 하기 때문에 정확성보다는 신속한 결정이 더욱 요구된다.
현재 여러 판결과 소송에서 응급실에서 진단하지 못한 것에 대한 주의의무위반, 과실치사, 과실치상의 판결이 반복되는 상황에 대하여 우리는 심각한 우려를 표한다.
이와 같은 판결은 응급의료의 특성을 이해하지 못한 비전문가의 의견이며, 결국 과도한 검사를 유발하여 의료비용을 상승시키고, 최종적인 진단이 나올 때까지 퇴원이나 결정을 주저하게 만들어 국민들의 안전과 편의에 심각한 영향을 미치게 될 것이다.
의도적인 범죄행위가 아닌 정상적인 의료행위에서 발생한 결과에 대하여 형사적인 책임을 묻는 것은 다른 나라의 경우 그 예를 찾아보기 힘들다. 특히 우리나라의 경우 민사소송과 함께 형사소송을 하는 것이 더 많은 보상을 받기 위한 일반적인 관례로 자리잡게 된다면 정상적인 의료를 수행하기 불가능할 것이다. 이와 같은 소송에 대한 불안감은 필수의료의 몰락을 초래할 것이고 결국 국민들의 안전에 큰 위협이 될 것이다.
우리는 대한의사협회의 의료사고 및 분쟁해결 책임보험 도입과 국가책임제 요구에 전적으로 찬성하며, 더불어 응급의료에 대한 국민인식을 개선하고 필수의료 수행 시 발생한 결과에 대한 형사책임의 면제를 강력히 요구한다.
5. 병원간 이송체계, 응급의료수가 등에 대해서는 현재 대한응급의학회와 함께 세부사항에 대한 조율 중으로 대한응급의학회에서 현재 연구중인 지역완결형 응급의료체계와 응급의료체계개편 논의 이후에 의사회의 의견을 확정할 예정임.
6. 대선정책제안과 더불어, 지역의 맞춤형 응급의료체계에 대한 제안들이 현재 각 지자체와 공공병원들과 함께 논의중으로, 이에 대한 세부적인 논의는 추후에 밝힐 예정임
7. 중장기 과제로 병원전 환자이송에 대한 문제, 병원간 환자이송에 대한 문제, 중소병원 및 취약지 응급의료대책에 대해서 정책위원회에서 지속적으로 논의할 예정임.
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