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Sep 02. 2023
프로이트 치료기법 - 치료 시작 이해하기
정신분석
<프로이트의 치료기법> 중 "치료의 시작에 대해"(1913) 요약하며 세미나한 내용을 추가합니다. 글이 길어서 두 편으로 나눌까 했지만 딱딱한 글이라 오히려 더 집중이 깨질 것 같아 한 편으로 마치겠습니다.
Glossary
전이 = 과거에 느낀 감정 따위가 무의식에 남아 지금 다른 대상에게 그것을 다시 느끼는 것인데 여기선 환자가 치료자에게 느끼는 감정으로 주로 성충동이랑 관련 있다.
저항 = 방어기제 일종으로 무의식에 억압되어 있는 욕구가 의식으로 나오려는 것을 막는 힘으로 그 욕구는 의식에서는 도저히 용납할 수 없는 성욕이나 살인 충동 같은 것으로 끔찍하고 불쾌함을 주기 때문이다. 보통 모른다거나 대답을 피하는 형태로 많이 나온다. 정신분석에서 말하는 저항은 우리가 일상 언어에서 쓰는 저항이랑은 좀 다른데요. 정신분석가 염선욱 선생 정의를 인용하면, "저항은 무의식 조직 자체의 저항입니다. 저항의 원인을 굳이 따지자면 <억압>이죠. 억압-저항이라고도 불립니다."
정동 = 심리학에서 <감정>으로 해석되는데 외부로 표현되는 경우는 <정서>라고 불리기도 하며 철학에서도 많이 사용된다.
세창출판사, 변학수 편역, 2017수준 있는 체스를 책으로 배우는 것은 한계가 있다. 단순히 규칙을 아는 것을 넘어 대가들이 벌이는 실제 수 싸움을 연구해야만 하는데, 정신분석치료 임상에 필요한 규칙을 배우는 것도 이랑 비슷하다.
치료를 시작하면서 필요한 몇몇 규칙들을 아래 정리하겠지만 전체 맥락에서 그 의미를 가져야지 무조건 받아야 하는 것은 아닌데 그 이유는:
-살펴봐야 할 심리 좌표들이 엄청나게 다양하고;
-모든 정신 과정은 유동성을 가지고 있고;
-그 정신 과정을 결정하는 요인이 풍성하기 때문이다.
이로써 (정신분석에선 공통된) 어떤 기법이나 메커니즘을 만들기 힘들다. (이런 정신분석 특성을) 알지 못하는 환자 경우, 일단 1주에서 2주 동안 사전 검사를 하면서 임시로 받는다. 이 기간에 그만둔다면 우리 치료사들은 실패했다고 고통스러워하지 않아도 된다. 이런 예비 시도는 이미 정신분석 시작이고 반드시 정신분석 규칙을 따라야 한다. 이런 규칙에 대한 것은 다른 곳에서 말했기에 여기서는 언급하지 않겠다.
분석치료를 시작하기 전에 너무 긴 사전 상담과 다양한 치료, 치료사랑 내담자 사이 친분은 분명히 좋지 않은 결과를 가져오고 환자는 준비된 태도를 가지고 치료사를 만나면서 치료사는 진행과정을 처음부터 관찰할 기회를 잃게 된다.
분석치료를 시작할 때 중요한 것은 시간이랑 돈에 대한 규정들이다. 환자가 여러 가지 핑계로 매번 같은 시간에 오는 것이 힘들다고 변명하는 경향이 많다. 긴 분석치료 과정에서 일어날 수 있는 수많은 질명 때문에 못 오는 것은 이해하겠지만 그런 것이 아니고는 예외를 두지 않는다.
환자가 치료 시작 전에 치료사에게 하는 달갑지 않은 질문은 '고치는데 얼마나 걸립니까?'따위인데 치료 예상 시간에 대한 질문은 사실상 대답할 수 있는 것이 아니니 몇 주간 예비치료 후에 확실한 답을 주겠다고 약속하면서 직접 대답을 회피해야 한다.
간단히 말하면 정신분석에서는 항상 환자가 예상했던 것보다 더 긴 시간, 이를테면 반년 또는 1년이란 시간이 걸린다는 점을 유의해야 한다. 그러니 이런 상황을 알려 주는 것은 의무이다. 이런 정보를 듣고 포기하는 사람은 사전에 그렇게 선별하는 것이 오히려 좋은 일이다. 물론 환자가 무조건 꾹 참고 견뎌야 한다는 말은 아니다. 누구나 원할 때 치료를 중단해야 한다.
치료 기간을 단축하는 것은 정당한 소원이다. 문제는 정신 심층에서 변화는 아주 천천히 일어난다는 것인데 우리 무의식이 가지고 있는 '무시간성'때문이다 (각주 1 - 공작왕). 환자들은 분석치료가 요구하는 많은 시간 투자 때문에 종종 특정 증상만 먼저 혹은 따로 고쳐달라고 부탁하기도 한다. 정신분석 치료는 현존하는 억압들을 해소하고, 그 과정을 중재하고, 지지하고, 장애들을 제거하고, 그 과정에서 일어나는 많은 것을 고사하게 하는데 이것은 순서나 계획대로 진행되지 않기에 위에 부탁은 이루어질 수 없다.
신경증은 유기체랑 같아 그 부분 현상들은 서로 독립된 것이 아니다. 그들은 서로가 존재하는 조건이 되며 지지해 주기에 우리는 항상 한 가지 신경증으로만 고통받지 여러 신경증에 고통받을 수 없다. 만약 환자 소원대로 치료사가 특정 증상을 치료해 준다 해도, 지금까지 미미했던 증상들이 갑자기 강화되기도 한다.
세미나: 특정 증상 해소가 신경증 해소를 가져올 수는 없다고 합니다. 그렇기에 부분 증상 치료는 의미가 없고요. 사실 증상이라는 것은 분석치료가 끝나도 남아 있는 것이니 특정 (미미한) 증상 해소를 신경증이 해소되는 것이랑 혼돈하는 일이 없도록 해야 합니다.
다음으로 고려할 사항은 치료비용이다. 문명인들에게 돈 문제는 Sex 이야기처럼 불편하게 취급된다. 나는 치료 어려움이랑 비용에 대해 솔직하게 말하는 것이 더 품위 있고 윤리상 신뢰를 준다고 생각한다. 요즘 의사들 가운데 이익을 추구하지 않는 자선가처럼 행동하다가 뒤에 가선 환자 지갑을 터는 경우가 많은데 그러다 욕먹는 것보단 낫다.
치료비 청구 시 다른 전문의들만큼 힘들게 일하지만 수입은 그만큼 안 된다는 것을 환자에게 이해시켜야 한다. 나는 10년가량 매일 한 시간 이상 무료 치료를 해보았는데 아무런 실익이 없었다. 신경증 환자 저항 중 많은 것이 무료치료로 인해 엄청나게 강화되었다.
형편이 좋지 않은 사람들에게 분석치료가 거의 접근이 불가능하며 이것을 넘어설 방법은 없다. 하지만 생계가 어려워 힘든 일을 해야 하는 사람은 신경증에 잘 걸리지 않는다는 통설이 있다. 그러나 가난한 사람이 한번 신경증에 걸리면 그 신경증에서 해방되기가 너무 힘들다는 것 또한 사실이다.
가끔 신경증은 가난한 사람에게 생존 경쟁력을 높이는 수단을 준다. 타인에게 자기 신경증을 핑계로 자비를 구하는 경우인데 이것은 가난한 사람이 치료에서 멀어지는 또 다른 사유가 된다. 하지만 자신들 잘못 없이 힘들게 된 사람들도 볼 수 있는데, 이들에게는 무료치료가 앞에서 말한 장애들을 일으키지 않고 오히려 좋은 결과를 낳았다.
Pre-분석치료에 대한 이야기를 마치기 전에 치료가 시행되는 장면에 대해 한마디 하자. 치료사는 환자를 소파에 눕게 하고 치료사는 그 뒤쪽에 볼 수 없게 자리하는데 내 경우 하루 여덟 시간 이상 다른 사람들이 빤히 바라보는 것을 견딜 수 없다. 내가 환자들 이야기를 듣고 있는 동안 무의식에 자신을 맡기기 때문에 내 표정이 환자의 해석 자료가 되거나 그가 이야기를 하는 데 어떤 영향을 주는 것도 원치 않는다.
이것을 불편해하는 환자가 있지만, 나는 이것을 고집한다. 여기서 성과는 전이가 환자가 하는 연상들과 슬그머니 섞이는 것을 방지하고, 전이를 분리해 그 전이를 현재 저항이랑 분명하게 드러나도록 하는 것이다.
백상현, LPI 라까니언 프랙시스, 정신분석가세미나: 위에 문장에서 핵심인 전이랑 저항에 대해 거칠지만 간단히 설명을 드립니다. '전이'란 결국 환자가 치료자에게 느끼는 성충동이라고도 할 수 있습니다. 그 끌림이 단순 외모이던 아니면 치료자라는 권위가 주는 후광이던 어린 시절 가지지 못했던 '사랑'을 연상시키기 때문이던 아니면 단순 기대, 관심이던 상관없습니다.
오히려 이런 전이가 생길 때까지 기다려야 하고 전이가 주는 강렬함을 저항을 극복하는데 써야 합니다. 가령, 환자가 관심을 가지며 질문을 하는 경우 '왜 관심이 생겼나요?'라고 되묻거나 과거에 있던 일을 환기시키는데 그것을 사용해야 합니다.
환자가 보내는 이런 성충동 시그널은 받아 줄 수도 없지만 너무 잘라내도 분석은 실패하게 되고, 분석가라면 그것에 응답을 하되 건조하게 '쳐냄'으로 다른 것으로 바꿔 사용할 수 있어야 합니다. 그렇다면 치료자는 환자 전이가 쉽게 일어날 수 있도록 외모던 지성이던 섹시하게 가꾼다면 그렇지 않은 분석가보다 수월하게 작업할 수 있을까요? 꼭 그렇지는 않지라도, 절대 아니라고는 하지 못하겠습니다.
자유연상
치료를 시작하면서 환자는 자유롭게 이야기를 시작할 수 있어야 하지만 이것은 일상 대화랑은 다르다. 이야기를 시작하면 여러 가지 생각들이 떠오를 텐데 논리를 만들려고 떠오르는 연상들을 막거나 스스로 비판하지 말아야 한다. 마음에 떠오르는 것을 모두 말해야 하는데 마치 기차 창 쪽에 앉아 펼쳐지는 광경을 옆 사람에게 말해 주듯이 행동하면 된다.
세미나: 프로이트 선생이 도입한 <자유 연상>이라는 치료 방법은 일견 쉽게 보이지만 많은 노력이랑 연습이 필요합니다. 아무 이야기나 논리가 없이 떠오르는 것을 최대한 솔직하게 말한다는 것은 일부러 저속하게 떠들거나 있을 수 없는 환상을 토해내는 것이랑은 다릅니다. 정신증은 정신분석에서 주로 다루지 않고 신경 정신과를 통해 약물 치료를 권합니다. 정신분석이 다루는 신경증에서 대화는 적어도 우리가 약속한 언어 체계 아래서 자유롭게 이야기하는 것입니다. 가령, 물을 마시면 몸이 공중에 떠오릅니다는 식에 망상이나 우리가 일상으로 쓰는 언어를 환자 스스로 정한 규칙을 적용해서 파괴하는 행위 따위는 정신증 영역입니다.
첫 회기부터 자기가 말할 것을 세심하게 준비하는 환자들이 있는데, 말로는 치료시간을 더 잘 활용하기 위해서라고 하지만 열심히 위장하는 것으로 '저항'이다. 이런 준비는 하지 않도록 말해야 한다. 이런 준비를 하는 이유는 말하고 싶지 않은 것이 갑자기 올라오는 것을 막으려는 의도에서 나오는 준비이다. 우리에게 필요한 것은 바로 그렇게 갑자기 나오는 것으로 이것이 빠지면 치료가 어려워진다.
치료를 비밀로 원하는 경우는 그대로 해 준다. 이렇게 하면 치료를 방해하는 주변 환경이나 이간질로부터 환자를 보호할 수 있다. 이제 치료 시작으로 가보자. 가끔 무엇을 이야기해야 할지 아무것도 생각나지 않는다는 환자들을 만난다. 이때 무슨 말을 해야 할지 가르쳐 달라는 부탁에 휘말려서는 안 된다. (세미나: 그렇게 하면 암시가 되어서 매번 그렇게 해줘야 하고 자유 연상이 아니게 됩니다)
그런 경우에는 어떤 것이랑 연관되어 있는지 조심스럽게 생각하고; 강한 저항이 신경증을 방어하기 위해 전면으로 부상한 것이다. 우리는 그 도전을 즉시 받아들여야 하고 그것을 붙들고 싸워야 한다. 처음에는 아무 생각도 나지 않는다고 거부하는 것이 저항이라고 반복 확인시켜 주면 곧 그렇다고 시인하거나 컴플렉스 중 첫 부분을 드러내게 된다.
환자가 이런저런 핑계로 말하지 않거나 마음 속에 고민하는 것을 다 꺼내지 않는다면 고백하도록 해야 한다. 대부분 치료 자체를 생각하거나, 치료실에 있는 사진이나 치료실 소파에 누워 있는 지금 상황을 생각했을 것임이 틀림없다. 이 모든 것을 '아무것도 생각나지 않는다'는 말로 대체한 것이다. 말하자면 현재 상황과 관련된 모든 것은 치료사에 대한 전이랑 같은 것인데, 이 전이가 저항으로 적절하게 모습을 드러내는 것으로 우리는 여기서 치료를 시작한다.
이 전이를 통해 재빨리 환자 병리학 자료에 이르는 길이 드러난다. 과거 삶 내용이 性공격이랑 연관 많던 여성, 매우 강한 동성애 억압을 가진 남성이 말하기 거부하는 경향이 많다.
환자들 첫 저항, 첫 증상, 우연한 행동들은 내 특별한 관심을 끄는데, 그것들은 환자 신경증을 지배하는 컴플렉스를 누설할 수 있기 때문이다. 환자 이야기랑 연상들이 막힘없이 지속되는 한, 치료사는 전이 주제는 건드리지 않고 그대로 두어야 한다. 또한 모든 과정 중 가장 예민한 부분으로서 전이가 저항으로 변할 때까지 기다려야 한다.
치료의 첫 목표는 환자가 치료랑 치료사 인격에 애착을 갖도록 하는 것이다. 치료사가 환자에게 진지한 관심을 보이며, 처음에 일어난 저항들을 조심스럽게 제거하고 특정 실수들을 피하면, 환자는 스스로 애착을 보이고 그가 사랑을 받는 데 익숙했던 사람들에게 갖고 있던 이미지들을 치료사랑 연결할 것이다.
해답을 주는 행위
첫 만남에서 환자에게 '해답들'을 대놓고 이야기하면서 승리감을 만면에 표현하는 치료자들도 있다. 특히 숙련된 분석가는 환자 행동이나 소망, 불평, 병력 등에서 해답을 찾아내는 것은 어렵지 않지만, 치료사가 미리 떠벌린다는 것은 얼마나 자기도취랑 경솔함에 빠져 있는 것인가? 그런 식으로 빠른 진단이랑 고속치료를 자랑하는 치료사들이 있다는 소리를 들었다.
나는 그런 모든 치료사들에게 경고한다. 그런 행위로 인해 신용 문제를 일으키고 격렬한 반발을 불러일으킬 것이다. 특히 치료사가 정확하게 맞힐수록 더 격렬한 저항을 불러올 것이다. 이 경우 치료 효과는 거의 제로에 가깝고 분석치료에 대한 거부감도 생겨 환자가 질겁을 하고 뒤로 나자빠질 것은 불 보듯 뻔하다.
치료사는 치료 후반기에도 조심스럽게 치료를 시행하되 환자가 한 발짝만 더 나아가면 스스로 해결책을 찾을 수 있는 힘이 생길 때까지 증상 해결과 소망 해석을 미리 말하지 않도록 해야 한다. 미리 해결책을 말함으로 갑작스레 증상이 호전되어(신경증 제거가 안 된 상태인데도) 치료가 끝나 버린 경우를 나도 종종 경험했다.
히스테리 증상을 가진 소녀 사례이다. 어머니는 딸이 동성애 체험을 했다고 몰래 알려 주었고 그 체험은 소녀 히스테리 증상을 고착시키는 데 큰 영향을 미쳤다. 소녀는 사춘기에 겪은 일임에도 이 장면을 완전히 망각하고 있는데, 내가 어머니에게 들은 말을 할 때마다 소녀는 히스테리 증상으로 반응했고 그 뒤에는 또 잊었다. (각주 2 - 이 증상에서 지난 글에 언급한 <나는솔로16> 출연자가 떠올랐습니다. "산전수전"이란 단어를 듣게되면 증상이 올라오는 상황인데 분명 그 증상도 무의식에 억업된 무언가, 아마도 性에 관련한 기억이 있지 않을까 합니다.)
소녀는 지능이 낮은 사람이나 완전 기억 상실한 것처럼 행동했다. 내가 말한 것들로부터 자신을 보호하기 위해서였고 그 후 나는 '안다는 것' 자체에 부여하던 중요한 의미를 중단하고 저항들에 중점을 두게 되었다.
이 저항들이 그 당시 기억상실을 초래하였고, 지금도 여전히 그 상태를 방어할 준비를 하고 있다. 하지만 의식은 저항에 대해 무기력할 뿐이다. 무지(기억상실)를 자신을 보호하기 위해 소녀처럼 사용할 줄 아는 환자들이 보이는 이런 이상한 행동은 소위 말하는 정상 심리학으로는 설명이 불가능하지만 무의식을 인정하는 정신분석에서는 큰 어려움 없이 이해한다.
환자는 의식에서 억압된 체험에 대해 알고 있으나 그 기억을 무의식이랑 연결하는 고리가 없다(그렇기 때문에 혼자서 무의식을 탐구할 수 없고요. 그 유명한 형용모순 "내가 모르는 의식"이 무의식 입니다). 변화가 일어나려면 의식 속 사고 과정이 무의식까지 잠입한 후 거기서 억압하는 저항을 극복해야 가능하다. 환자에게 억압된 것을 해석해 주는 것은 증상들을 종식시키는 것이 아니고 다른 결과를 가져온다. 그런 행동은 저항만 불러일으키나, 저항이 극복될 때만 사고 과정이 자극되어 무의식 속 기억이 영향을 받는다.
치료 다음 동력은 환자 고통이랑 그 고통에서 벗어나길 원하는 치료욕구이다. 그러나 치료가 되면 될수록 추진력은 감소한다. 이 추진력은 자체로는 병을 제거할 능력이 없다. 추진력에는 두 가지가 없기 때문이다.
1. 추진력은 종결에 이르는 길을 알지 못한다.
2. 저항들을 감당하기 위한 필수불가결한 에너지원을 조달하지 못한다.
분석치료가 이 두 가지 취약성을 감당할 수 있다. 분석치료는 전이를 위해 준비된 에너지를 활성시켜 저항을 극복하기 위해 필요한 정동들을 감당한다. 세미나: 정동(감정)은 질質보다 양量이 중요한데요. 감정이란 끝도 없고 상호 작용하면서 변하기에 현재 상태를 구분하는 것은 의미가 없으나 얼마큼 그 감정이 크고 깊게 존재하는지 양을 아는 것이 중요합니다.
정신분석 치료라고 불리기 위해선 전이를 이용해 저항을 극복하는 과정이 있을 때만 가능하다. 그 때문에 강한 전이가 일어날 때까지 기다려야 하고 잇따라 등장하는 저항들을 통해 전이가 제거될 때까지 기다려야 한다.
분석가 욕망이 내담자 욕망이 될 때 전이가 시작된다.
- 염선욱, 정신분석가, 2023년 8월 세미나
전이, 저항, 정동 등 분석용어가 많이 등장하기에 여러 번 읽어도 쉽지 않지만 짧게(?) 요약해 보았습니다. 감사합니다.
시드니에서
