병원은 실손의료보험을 어디까지 활용할 수 있나
"실손보험 적용 가능" 광고의 허용여부 및 활용 방법 등
실손의료보험은 공보험(국민건강보험)에서 보장하지 않는 비급여 진료비와 본인부담금을 보전해주는 상품으로, 가입자가 3천500만 명이 넘을 정도로 널리 확산되었습니다. 이러한 실손보험의 보장성 확대로 의료기관들은 비급여 진료 항목의 가격을 자율적으로 높게 책정하거나 과잉진료를 권유한다는 지적이 있습니다. 실제로 일부 병원은 환자가 방문하면 “실손보험에 가입했는지”를 먼저 확인한 뒤 고가의 비급여 시술을 권유하기도 하며, 여러가지 방식으로 실손보험을 이용하고 있습니다.
대표적으로 도수치료는 건강보험 적용을 받지 않는 비급여로 전환된 이후 실손보험으로 청구되면서 가격이 회당 1만원 미만에서 10만~20만원 수준으로 급등한 바 있습니다. 보험개발원이 한 보험사의 자료를 분석한 결과, 도수치료의 병원별 청구 가격은 최소 1,000원부터 최대 170만원까지 무려 1,700배 차이가 났습니다. 이는 비급여에는 공적 가격 통제가 없고 병원이 자율로 가격을 매길 수 있기 때문에 발생하는 현상으로 꾸준히 지적되어 왔습니다.
이러한 구조에서 근골격계 통증이나 만성질환을 전문으로 하는 일부 병원이나 클리닉들은 실손보험이 적용되는 고가의 비급여 시술을 집중적으로 시행하면서 수익을 극대화해왔습니다. 예를 들어 척추·관절 통증 클리닉에서는 도수치료나 증식치료, 체외충격파 등을 실손보험으로 몇십 회씩 꾸준히 받도록 유도하고, 피부과나 기타 클리닉에서는 손발톱 무좀 레이저치료, 창상피복재, IVNT (영양주사) 등 고가의 비급여 시술을 적극 권하는 사례가 보고됩니다. 환자 입장에서는 실손보험으로 대부분의 비용을 돌려받을 수 있으니 경제적 부담이 적고, 병원 입장에서는 높은 비급여 수가를 통해 수익을 얻는 윈윈(win-win) 구조처럼 보이지만, 그 이면에는 의료 남용과 보험금 누수 문제가 자리하고 있습니다.
불법 브로커 개입 및 보험사기 문제 등
실손보험의 보장성을 노리고 환자와 병원을 연결해주는 불법 브로커까지 등장하면서, 조직적으로 보험사기를 벌이는 사례도 증가하고 있습니다. 의료법은 제27조 제3항에서 의료인이 환자 유치 대가로 금품을 제공하거나 받는 행위를 엄격히 금지하고 있는데, 이를 위반하는 브로커 수수료 관행이 암암리에 이루어지는 것입니다. 비급여 시술의 가격이 크고 실손보험으로 환자 부담이 적다 보니, 브로커들은 보험에 든 환자를 모집해 병원에 소개하고 알선료를 챙기거나, 병원과 공모하여 허위로 진료비 영수증을 발행하고 보험금을 나눠 가지는 범죄 행위를 저지르기도 합니다.
최근 대표적 분쟁 사례로는 서울의 한 클리닉 원장 A씨가 브로커들과 공모해 하지정맥류 시술을 빙자한 대규모 보험사기를 벌인 사건이 있습니다. A원장은 2020년 8월부터 2022년 5월까지 브로커가 소개한 환자 747명에게 실제 치료와 상관없이 허위 진료비 영수증을 발급하고 보험금을 청구하도록 한 혐의로 기소되었습니다. 구체적으로 시술 당일 환자에게 진료비를 결제하지 말라고 한 뒤, 보험금이 나오면 병원계좌에 400만원만 입금하고 나머지 금액(230만원)은 환자가 갖도록 유인했습니다. 이를 위해 하지정맥류 시술 1건당 진료비를 400만원에서 630만원으로 부풀려 허위 기재한 영수증을 발행하고, 환자들은 보험사에 그 영수증으로 청구하여 보험금 총 49억6천만 원가량을 타냈습니다. 이후 병원장은 환자를 알선한 브로커들에게는 1명당 50만원씩 총 3억2천만 원 상당의 사례금을 지급한 사실이 드러났습니다. 이는 보험사기방지특별법 위반과 의료법상 환자 유인행위에 해당하는 중대 범죄로, 법원은 A원장에게 징역 7년, 브로커 3명에게도 1년~1년6개월의 실형을 선고하였습니다.
일각에서는 아직도 온라인이나 지인을 통해 “실손보험 많이 타게 해주겠다”며 환자를 유인하는 브로커의 유혹이 존재하므로 소비자들의 주의가 요구됩니다. 금융당국과 보험업계도 이러한 움직임에 대응하여, SNS 등을 통한 보험사기 가담자 모집행위를 집중 단속하고 경각심을 높이는 노력을 기울이고 있습니다. 실제 금감원은 소비자들에게 브로커의 알선에 편승해 허위 서류로 보험금을 청구하면 보험사기 공범으로 형사처벌 될 수 있다고 경고하고 있습니다. 또한 보험업계는 의료기관의 비정상적 청구 패턴(예: 과도한 횟수의 도수치료 청구나 특정 시술의 집중 청구)을 모니터링하여 수사기관에 수사를 의뢰하는 등 적극 대응하고 있습니다.
실손보험 적용 여부를 내세운 의료기관 광고의 위법성
일부 의료기관은 환자 유치를 위해 “실손보험 적용 가능”, “실비 처리 됨” 등의 문구를 광고에 활용하거나, 실손보험이 되니 비용 부담 없이 치료받으라고 홍보하기도 합니다. 그러나 이러한 광고 관행은 환자로 하여금 치료비 부담이 아예 없는 것처럼 오인하게 할 우려가 있고, 자칫 해당 의료기관만 특별히 실손보험 적용이 되는 곳인 양 착각하게 만들 수 있습니다. 보건복지부 유권해석에 따르면, “실손보험 가능”이라는 문구 자체가 곧바로 불법 광고로 단정되는 것은 아니지만, 항상 보험금이 지급되는 것으로 오해할 소지가 있으니 문구에 주의하도록 권고하고 있습니다.("실손보험 적용 가능 여부, 보험 보장 범위는 가입자의 보험 계약 내용에 따라 상이하므로, 이러한 고려 없이 실손보험 적용이 가능하다고 하는 것은 거짓된 내용을 표시하는 광고, 객관적인 사실을 과장하는 내용의 광고로서 의료법 제56조제2항 위반 소지가 있을 수 있습니다.") 그리고 정부는 앞으로 시행령 개정을 통해 의료기관이 실손보험 적용 여부를 광고하거나 설명하는 행위 자체를 금지하는 방안을 추진하고 있습니다.
이미 위법성이 인정된 사례도 나타났습니다. 2022년 한 한방병원은 실손보험이 적용되는 한방 입원치료를 “호캉스 입원실”로 홍보하면서, 마치 휴양을 즐기듯 입원하면 보험금으로 모든 비용을 돌려받을 수 있다는 취지의 광고를 하였습니다. 이는 실손보험을 환자 유인 수단으로 삼은 것으로서 건전한 의료경쟁 질서를 해치는 행위에 해당한다고 판단되어 보건당국에 적발되었습니다. 당시 관할 보건소는 해당 한의원을 의료법 위반 혐의로 경찰에 고발하였고, 결국 해당 한의사에게 벌금형이 선고된 것으로 알려졌습니다.
또 한가지 재미있는 사례가 있습니다. 발톱무좀 치료를 위한 오니코레이져 시술은 내복약 처방이 어려운 경우에만 적응증이 있기 때문에 모든 환자에게 적용할 수 있는 것은 아닙니다. 그럼에도 불구하고, "발톱 레이져 시술, 실손보험 적용 가능" 이라는 광고 문구를 인스타그램 등에서 흔히 볼 수 있습니다. 이에 대해서 보건복지부는 "특정 치료명이나 방법을 의료기관에서 수행한다는 사실을 알리는 것만으로는 허위, 과장광고로 보기는 어려울 것이며, 단순히 특정 치료명이나 방법을 의료광고에 언급하였다고 하여 진료 없이 무작정 해당 치료명이나 방법을 적용한다고 보기는 어렵다는 점을 고려할 때 일률적으로 의료법 제56조제2항 위반으로 보기는 어려울 것으로 사료됩니다."라며 발톱 레이저 시술을 광고하는 것은 괜찮다고 하였지만, 그럼에도 불구하고 "실손보험 적용 가능 여부, 보험 보장 범위는 가입자의 보험 계약 내용에 따라 상이하므로, 이러한 고려 없이 실손보험 적용이 가능하다고 하는 것은 거짓된 내용을 표시하는 광고, 객관적인 사실을 과장하는 내용의 광고로서 의료법 제56조제2항 위반 소지가 있을 수 있습니다." 라며 실손보험 가능 문구에 대해서는 선을 그었습니다.
**다만, 실무적으로 아직까지 실손보험 적용 가능하다는 문구만으로는 허위•과장광고로 인한 처분이 널리 이루어지지는 않고 있습니다.
결론적으로, “실손보험으로 전액 보상”, “본인부담 0원” 등의 광고 문구는 환자의 합리적 판단을 흐리게 하고 불필요한 의료 이용을 조장할 소지가 크므로, 표현에 주의해야 합니다. 논의중인 의료법 개정안에는 의료기관이 환자에게 실손보험 보장 여부를 설명하거나 보험 가입 여부를 미리 문의하는 행위까지 금지하는 내용이 포함되어 있어, 앞으로는 병원 상담 과정에서 “실손보험 있으세요?”라는 질문조차도 하지 못하게 될 수도 있습니다.
보험사와 의료기관 간 분쟁 사례
실손보험금을 둘러싼 보험사와 의료기관의 분쟁도 최근 빈발하고 있습니다. 보험사는 비급여 진료비 청구가 급증하며 손해율이 악화되자, 일부 과잉진료 의혹 사례에 대한 지급 거절이나 기지급 보험금에 대한 환수를 시도하고 있고, 이에 의료계 또는 환자가 반발하여 법정 다툼으로 이어지는 경우도 있습니다.
가장 주목받은 판례는 일명 ‘맘모톰 사건’입니다. 맘모톰(Mammotome) 시술이란 유방 종양에 대해 초음파 유도하에 진공 보조 흡입기로 종양을 제거하는 시술로, 크기가 작은 양성종양을 절개수술 없이 제거할 수 있는 최신 의료기술입니다. 이 시술은 2019년 7월에 신의료기술평가를 거쳐 안정성과 유효성이 입증되면서 비로소 법정 비급여(제도권 내 비급여)로 인정받았으나, 그 이전에는 ‘임의 비급여’ 상태였습니다. 임의 비급여란 정부의 별도 평가를 받지 않은 치료법으로서 건강보험의 급여나 비급여 목록에 공식 등재되지 않은 것을 말합니다. 보험업계는 약관상 임의 비급여는 실손보험 보상 대상이 아니라고 간주하여 보험금을 지급하지 않거나, 이미 지급한 경우 부당이득 반환을 청구해왔습니다. 맘모톰이 건강보험 비급여로 인정되기 전 시기에 해당 시술을 시행하고 환자들이 실손보험금을 탔던 사례에 대해, 한 보험사는 해당 의사 B씨를 상대로 보험금 반환소송을 제기했습니다. 쟁점은 “정부가 인정하지 않은 임의비급여 시술을 한 행위 자체가 적법한지”, 그리고 “그 진료로 인해 환자가 받은 보험금을 의사가 돌려줄 책임이 있는지”였습니다.
1심과 2심에서 보험사의 청구는 기각되었고, 결국 이 사안은 대법원까지 올라가 공개변론이 열리는 등 큰 관심을 모았습니다. 대법원 판결은 2022년 말 확정되었는데, 결론적으로 “보험사는 실손보험금으로 지급한 맘모톰 시술비를 의사에게 직접 청구할 수 없다"고 판단하였습니다. 법원은 해당 의사의 맘모톰 시술이 당시 의료법 등 관계 법령에 의해 금지된 행위가 아니었고, 환자와 의사 간의 진료계약에 따라 행해진 것인 만큼 의료행위의 적정성 문제와 보험금 지급 문제는 별개로 봐야 한다고 설시했습니다. 보험사는 약관상 면책 조항을 근거로 보험금 지급 의무가 없다고 주장했지만, 법원은 “임의비급여라 하더라도 의학적 필요성과 정당성이 있다면 이는 환자와 의사 사이의 문제이지, 보험사가 의사에게 직접 반환을 구하는 것은 허용되지 않는다”는 취지로 판시한 것입니다. 이 판례로 인해 보험사들이 전국적으로 제기했던 유사한 임의비급여 소송(맘모톰 뿐 아니라 다른 신의료기술들에 대한 보험금 반환소송)에도 영향을 미쳐 상당수가 보험사 패소 또는 소 취하로 종결되었습니다.
다른 분쟁 사례로는 백내장 다초점 인공렌즈 관련 분쟁을 들 수 있습니다. 다초점렌즈를 사용하는 백내장 수술은 건강보험 급여 기준을 초과하는 고가의 비급여가 발생하는데, 일부 안과의원에서 실손보험이 있는 환자들을 대상으로 사실상 필요 없는 백내장 수술을 남발하거나, 외래로 하고도 서류상 입원치료로 꾸며 보험금을 더 청구하는 사례가 사회 문제화되었습니다. 예컨대 실손보험은 통원치료 시 1일 30만원 한도, 입원치료 시 수백만 원 한도로 보장한도를 달리 적용하는데, 이를 악용하여 경증 환자를 불필요하게 입원 처리하거나, “수술 당일 검사했으면서 마치 입원 중 검사한 것처럼” 진료기록을 위조하는 수법 등이 적발된 것입니다. 또한 백내장 수술 자체는 건강보험 포괄수가제로 본인부담금 20만원 선에서 가능한데, 많은 안과들이 비급여 항목인 렌즈 값을 인상하여 한 눈당 총 700만원 수준으로 가격을 책정하였습니다. 이에 대해 금융감독원은 보험사기 특별조사를 벌여 문제 의료기관을 수사의뢰하는 한편, 국민건강보험공단 및 보건당국과 협조하여 백내장 수술 관련 심사기준 강화 등 대책을 논의하였습니다. 현재도 백내장 수술과 관련해 보험금 미지급 분쟁이 다수 존재하며, 금감원 분쟁조정 과정에서 “의학적으로 입원이 필요하지 않은 백내장 수술은 보험사도 지급을 거절할 수 있다”는 판단이 나온 사례들도 전해지고 있습니다.
금융감독원의 분쟁조정위원회에서도 몇 가지 의미있는 결정이 내려졌습니다. 앞서 다룬 도수치료 남용 건과 관련해, 2016년 금감원 분쟁조정위는 “치료 효과 없이 반복된 도수치료는 실손보험금 지급 대상이 아니다”라는 첫 결정을 내렸습니다. 해당 사례에서 신청인 A씨는 경추 통증으로 두 달간 19회의 도수치료를 받고 약 100만원의 보험금을 받았는데, 추가로 22회를 더 받아 247만원을 청구하자 보험사가 거절하였고, 분쟁조정위도 보험사의 손을 들어주었습니다. 조정위 조사결과 A씨의 진료기록에는 객관적 검사소견 없이 통증 호소만 기재되어 있었고, 장기간 치료에도 호전 평가가 없었으며, 전문의 소견으로도 “필요한 도수치료 횟수를 초과하였다”는 점이 확인되었습니다. 이 결정은 이후 유사 분쟁의 가이드라인이 되어, 보험사들이 과도한 도수치료나 미용 목적의 수액치료 등에 대해 지급을 거절할 근거로 활용하고 있습니다. 한편, 환자 입장에서는 정당한 치료마저 보험금 지급 거부로 이어질까 우려한다는 반발도 있어, 금감원은 진료 내용에 대한 제3의 의료자문 절차를 강화하는 등 형평성을 도모하고 있습니다.
실손보험 약관 개정 현황 및 관련 기관 가이드라인 요약
실손의료보험 상품은 남용 문제를 막기 위해 몇 차례 약관 개정과 세대 교체를 거쳐 왔습니다. 1세대 실손보험(2009년 9월 가입)은 자기부담금이 거의 없고 모든 비급여까지 포괄적으로 보장한 구조였는데, 이로 인해 도덕적 해이와 손해율 급등 문제가 심화되었습니다. 이후 2세대 실손보험(2009년2017년)은 일부 자기부담(예: 20%)을 도입하고, 2012년 경부터 도수치료·MRI·주사 등 3대 비급여 특약 분리 등의 개편이 이루어졌습니다. 3세대 실손보험(2017년2021년)은 보험금을 많이 탈수록 다음 해 보험료가 할증되는 규정을 넣고, 도수치료 등의 한도액을 설정하는 등 개선이 이뤄졌습니다. 그리고 2021년 7월 출시된 4세대 실손보험부터는 비급여 의료 이용량에 따른 보험료 차등제를 본격 도입했습니다. 4세대 약관에서는 비급여 보험금 수령액이 연간 100만 원을 초과하면 다음 해 보험료를 1.11.5배 할증하고, 반대로 미사용 시 할인해주는 구조로 설계되어 남용 억제를 유도합니다.
현행 표준약관에서는 실손보험의 보장 범위를 “의료적으로 필요한 치료를 위해 발생한 합리적인 의료비”로 규정하고 있습니다. 따라서 각 보험사는 의료자문이나 제출서류 심사를 통해 해당 비급여 진료가 치료 목적에 부합하는지, 의학적으로 인정된 행위인지 등을 따져보게 됩니다. 임의비급여의 경우 원칙적으로 면책 사유로 보고 지급을 거절할 수 있도록 약관에 명시하고 있으며, 이 조항을 근거로 맘모톰같은 신의료기술이나 효능 미검증 시술에 대해 보험금 지급을 거부하는 사례들이 있었습니다. 다만 맘모톰 판결에서 보듯이, 법원은 보험 약관의 내용보다도 의료행위의 적법성을 우선 평가하는 경향이 있어 약관 조항의 해석에는 신중함이 요구됩니다. 최근 금융당국은 이러한 분쟁 예방을 위해 표준약관에 비급여 항목별 인정기준을 보다 구체화하는 방안도 검토 중입니다.
또한 복지부는 비급여 진료의 급증 동향을 모니터링하여 필요한 경우 건강보험 편입 또는 별도 규제 여부를 검토하고 있습니다. 예컨대 최근 문제가 된 백내장 다초점렌즈나 도수치료 등에 대해서는 ‘관리형 급여’로 편입하여 환자 본인부담률을 높게 책정하는 방안을 추진 중입니다. 복지부 발표에 따르면 “비급여 남용이 심한 항목은 관리급여로 지정해 95% 본인부담을 적용”하고, 5년간 한시 운영 후 추이를 보고 지속 여부를 결정하겠다는 계획입니다.
합법과 불법의 경계 및 제도 개선 방향
앞서 살펴본 사례들을 토대로 실손보험 활용 비급여 청구의 합법과 불법 경계를 정리하면 다음과 같습니다. 합법적인 영역은 환자의 병적 상태에 근거하여 의학적으로 필요한 비급여 진료를 시행하고, 그에 따른 비용을 정상적으로 청구하여 환자가 약관에 따라 보험금을 수령하는 경우입니다. 예를 들어 환자의 통증 완화를 위해 일정 횟수의 도수치료를 한 경우, 그 치료가 의학적으로 타당하고 진료기록도 사실대로 작성되었으며, 병원이 환자에게 경제적 이익을 제공하지 않았다면 비록 비용이 높더라도 법적으로 문제될 것은 없습니다. 의료법은 의료인의 정당한 전문적 판단에 따른 비급여 진료 자체를 제한하지 않으며, 보험 약관 역시 그런 치료행위는 보장 대상으로 삼고 있습니다. 다시 말해 “실손보험이 있으니 비싼 치료를 받겠다”는 환자의 선택과, “실손보험이 되니 이런 시술을 해보자”는 의사의 제안이 치료 목적과 의학적 필요성에 부합한다면, 그것만으로 불법이 되는 것은 아닙니다. 특정 시술에 실손보험 적용이 가능하다는 광고도 (보건복지부, 의료광고심의위원회 등의 견해는 별론으로 하고) 어느 정도 허용된다고 보아야 할 것입니다.
그러나 다음의 상황에 이르면 위법의 영역으로 넘어가게 됩니다:
① 허위·과장 청구: 의료기관이 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 진료기록부를 꾸미거나 영수증을 발행하여 보험금을 청구하는 행위는 명백한 보험사기입니다. 예를 들어 미용성형을 해놓고 도수치료로 서류를 꾸미는 경우나, 통원치료를 하고 입원한 것처럼 기록하는 경우, 치료 필요가 없는 환자를 입원시켜 허위 진단서를 발급하는 경우가 이에 해당합니다. 이러한 행위는 의료법 제22조 제3항의 진료기록부 허위기재 금지와 보험사기방지특별법 위반에 해당하여 형사처벌을 받게 됩니다.
② 환자 유인 및 금품 제공: 병원이 환자에게 본인부담금을 면제해주거나 보험금의 일부를 돌려주는 등의 경제적 이득을 제공하여 치료를 유도하는 행위는 의료법 제27조 제3항이 금지하는 바입니다. 예를 들어 앞서 언급된 하지정맥류 사건에서 병원이 환자에게 “보험금 타면 400만원만 내라”고 제시한 것은 환자에게 실질적 금전혜택을 준 것으로서 명백한 불법이었습니다. 실손보험은 원칙적으로 환자 본인이 일단 비용을 부담한 후 사후정산받는 구조인데, 병원이 환자 부담을 면제하거나 대납해주는 것은 보험제도의 근간을 흔드는 행위로 여겨집니다. 이는 환자를 끌어들이기 위한 수단으로도 사용되므로 처벌 대상입니다.
③ 불법 브로커 개입 및 리베이트: 환자를 소개해주는 대가로 브로커나 다른 의료기관에 금품을 제공하거나 받을 경우 역시 의료법 제27조 제3항 위반입니다. 특히 브로커와 결탁해 조직적으로 허위 청구를 하는 경우 보험사기죄로 가중 처벌됩니다. 의료인이 이러한 행위에 가담하면 면허 정지·취소 등 치명적인 행정처분도 뒤따릅니다.
④ 과잉진료 및 남용: 이 부분이 현실적으로 가장 애매한 영역인데, 의학적 필요성이 현저히 부족한 진료를 반복하여 보험금을 타는 경우입니다. 예를 들어 통증 호전이 없음에도 수십 회의 도수치료를 지속하거나, 경미한 질환에 과도한 고가 시술을 적용하는 경우 등이 있습니다. 이러한 행위는 환자와 의료기관이 공모한 명백한 사기와는 다르지만, 보험약관상의 치료 목적 범위를 일탈한 것으로 판단될 수 있습니다. 금감원 분쟁조정 등의 기준에 따르면, 객관적 검사와 경과 평가 없이 반복되는 치료는 보험사가 지급을 거절할 정당한 사유가 됩니다. 따라서 의료인은 의학적 근거에 기반하여 적정 횟수를 초과하지 않도록 해야 하며, 보험사도 의학적 자문을 통해 그 경계를 설정하려고 합니다. 이 부분은 사후적으로 분쟁으로 판정되는 경우가 많아, 현재 진행 중인 분쟁조정 기준 마련을 통해 보다 명확한 가이드가 제시될 예정입니다.
⑤ 부적절한 광고 및 홍보: 앞서 다룬 바와 같이 실손보험 적용을 내세운 광고나 환자 유인성 멘트는 불법입니다. 단순히 "특정 진료에 실손보험이 적용 가능하다" 정도의 안내 문구는 위법하다고 보기 어렵지만, 의료기관이 “실손보험으로 무료 치료 무조건 가능” 등을 홍보하면 법적 제재를 받을 수 있으며, 환자에게도 왜곡된 정보를 제공하여 과잉 의료이용을 부추기는 행위이므로 바람직하지 않습니다.
보험 사전 검색 및 분류 서비스
최근 한방 의료기관을 중심으로 확산되는 서비스가 있습니다. 환자가 병원 키오스크에 성명과 주민등록번호를 입력하고 전자 동의서 제출·휴대전화 인증을 거쳐 실손보험 보장 내역을 조회하면, 의료진이 그 결과를 A·C·S 세 단계로 분류해 치료계획에 반영하는 방식입니다. 조회 결과는 ‘보험사·보장범위·자기부담금’ 형태로 의료진 화면에 전송되며, 이를 통해 의료진은 환자의 경제적 부담을 최소화하는 최적의 치료안을 설계할 수 있습니다. 그렇다면 이러한 실손보험 정보 활용은 어디까지 허용될까요?
우선, 환자의 명시적 동의를 전제로 보험 조회 결과를 진료비 예측이나 청구 서류 안내에만 사용하고, 실제 치료 여부·횟수·항목 결정은 의학적 필요성과 환자 의사에 따라 별도로 판단한다면 법적 문제 소지는 크지 않을 것입니다. 보험의 분류와 정보 안내는 진료 편의성을 높이고 환자가 객관적 비용 정보를 확보하도록 돕는다는 점에서 일반적으로 허용될 수 있습니다.
다만, 의료진이 “A등급이므로 추나·약침·수액 패키지를 묶어도 실손보험에서 100 % 보장된다”는 식으로 ‘0원 치료’를 과도하게 강조하거나, 실손보험을 이용해 불필요한 치료를 권유할 경우 과잉 치료 유도라는 비판을 받을 수 있습니다. 보험 정보를 경제적 유인으로 전환해 고가 비급여를 적극 권유하거나 광고에 활용하는 행위는 적절하지 않습니다. 이 시스템은 어디까지나 정보 제공·설명 보조라는 본래 목적에 한정되어야 하며, 최종 치료 결정은 언제나 의학적 필요성과 환자 자율성을 기준으로 이루어져야 할 것입니다.
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