병원–MSO 구조, 어디까지 합법인가? 의료법·세법
합법적 MSO 운영을 위한 체크리스트: 세무·의료법 위험요소 진단
의료법 제33조 제2항의 사무장병원, 제33조 제8항의 1인1개소 위반, 의료인–MSO 간 특수관계인 거래의 비용 부인, 약사법·의료기기법 리베이트 규제까지 의료기관 운영에서 자주 문제되는 불법 유형과 처벌, 요양급여 환수, 세무조사 리스크를 실제 사례와 판례 중심으로 정리한 전문 가이드. MSO 구조 설계 시 필수적으로 확인해야 할 위험 요소를 한 번에 살펴볼 수 있습니다.
1. 사무장병원으로 불법인 경우 (의료법 제33조 제2항 위반)
의료법 제33조 제2항은 의료인이나 비영리법인 등이 아닌 자는 의료기관을 개설·운영하지 못하도록 규정합니다. 이를 어겨 비의료인이 의사 명의를 빌려 병원을 실질 운영하는 경우를 흔히 “사무장병원”이라고 합니다. 이는 병원의 시설·인력 관리, 자금 조달, 수익 배분 등을 비의료인이 주도하는 형태로 나타나며, 요양병원, 치과, 한방병원, 성형외과, 피부과, 정형외과 등에서 다양하게 적발됩니다.
사무장병원 사례에서는 의사가 형식상의 개설자일 뿐, 실제 경영과 수익귀속은 비의료인(MSO 법인 또는 그 대표자)에게 있는 것이 특징입니다. 단순히 비의료인이나 MSO가 실질적인 지배자일 경우 뿐만 아니라, 의사와 비의료인(MSO 또는 그 대표자 등)이 공동출자해 병원을 열고 수익을 절반씩 나누기로 약정한 경우 등 비의료인과 동업 약정을 체결한 경우도 사무장병원에 해당합니다. 대법원 판례에 따르면 이러한 약정은 의료기관 개설자격 위반으로 무효이며, 해당 의료기관은 적법한 개설자가 없으므로 의료기관 지위를 상실합니다.
의료법 제33조 제2항을 위반한 사무장병원 개설 행위는 강행법규 위반으로서 민사상 일체의 약정이 무효가 됩니다. 또한 형사처벌 대상이며, 비의료인 사무장에게는 5년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금이 부과될 수 있습니다. 해당 의사도 면허자격 정지나 취소 등의 행정처분을 받을 수 있고, 공범으로 형사처벌될 수 있습니다. 아울러 건강보험공단은 사무장병원에 지급된 요양급여 비용을 부당이득으로 징수할 수 있습니다.
사무장병원으로 적발되면 형사재판에서 유죄가 선고되고 병원 폐쇄 조치가 뒤따릅니다. 법원은 의료인의 면허를 빌려 개설·운영된 의료기관은 애초에 적법 개설이 아니므로 보험청구권 자체가 부정되며, 그 수령액은 부당이득에 해당한다고 판시하고 있습니다. 또한 대법원은 산업재해보험 급여와 관련해서도 사무장병원은 적법 요양기관이 아니므로 지급된 비용을 반환해야 한다고 판단하여, 사무장병원에 대한 광범위한 비용 환수의 정당성을 인정하고 있습니다.
사무장병원 조사와 처벌에 대한 자세한 내용은 아래 포스팅으로
https://brunch.co.kr/@lawfirmbhsn/15
2. 1인 1개소 원칙 위반으로 불법인 경우 (의료법 제33조 제8항 위반)
의료법 제33조 제8항은 “의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다”고 규정하여 일명 1인 1개소 원칙을 명문화하고 있습니다. 이 조항의 취지는 의료행위를 직접 수행할 수 있는 범위 내에서만 개설을 허용함으로써, 의료인이 여러 곳을 개설하면 필연적으로 나타날 비의료인의 실질적 운영 개입을 예방하려는 데 있습니다. 따라서 의료인이 자신의 면허로 복수의 병·의원을 개설하거나 운영에 관여하는 것은 원칙적으로 금지됩니다.
1인1개소 위반 사례로는 한 의료인이 본인 명의 외에 제2의 병원을 개설하거나, 다른 의료기관의 운영에 직·간접 투자 및 경영 참여하는 경우가 해당됩니다. 예컨대 치과의사 A가 자신이 운영하던 치과 외에 친인척 명의로 추가 치과들을 개설하고, MSO를 통해 모든 지점의 경영을 총괄한 사례가 있었는데, 겉보기에는 각 지점에 개설의사가 따로 있으나, 실제 본인(오너)이 다수 의료기관을 지배하여 네트워크 병원을 이룬 것이었습니다. 전형적인 의료법 제33조 제8항 위반에 해당합니다.
1인1개소 위반행위는 의료법 제33조 제8항 위반으로 형사처벌 대상이며, 위반한 의료인은 의료기관당 5년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금에 처해질 수 있습니다(의료법 제87조). 개정 의료법은 과거 판례의 해석을 반영하여 2012년부터 “어떠한 명목으로도” 및 “개설·운영”이라는 문구를 삽입함으로써 위반의 범위를 확대했습니다. 이에 따라 의료인이 직접 진료하지 않고 경영만 참여해도 처벌되며, 투자·지분참여 등 간접 개입도 금지된다.
복수기관을 개설·운영한 경우 대표원장 뿐만 아니라 지점 형태의 각 의료기관 개설자 모두 공동정범으로 처벌됩니다. 실제 사례에서도 본원장과 분원장의 모두에게 징역형의 집행유예 및 벌금 등이 선고되고 의료기관 폐쇄명령이 내려지고 있습니다. 아울러 국민건강보험공단은 불법 개설기간 동안 지급된 보험급여를 본원장과 지점 개설의사에게 연대책임으로 환수하고 있으며, 건강보험 자격도 정지시켜 급여지급을 중단합니다.
합법적인 네트워트 병원 구축과 관련한 자세한 내용은 아래 포스팅으로
https://blog.naver.com/perro_law/223868739571?trackingCode=blog_bloghome_searchlist
3. 특수관계인 간 거래로 비용 부인 및 가산세 부과 사례 (의사가 법인 주주이면서 실질 거래가 없는 경우)
의료인 개인과 그가 주주로 있는 MSO 법인 간의 거래에서, 실제로는 용역이나 판매 등의 실체가 없음에도 비용을 계상하여 소득을 부당히 이전하는 행위는 조세법상 문제를 야기합니다. 국세기본법 및 법인세법의 부당행위계산 부인 규정에 따르면 특수관계인 사이에 정상가격을 현저히 일탈한 거래는 세무상 인정되지 않습니다. 즉, 의사가 자신이 지분을 가진 경영지원회사(MSO)에 과다한 수수료나 대금을 지급하고 병원 경비로 처리할 경우, 이를 허위비용으로 보아 손금불산입(비용 부인)하고 추가 과세할 수 있습니다.
한 개원의 A씨는 본인 소유의 MSO 법인 두 곳과 계약을 맺고 병원 경영지원 명목으로 일정 금액을 매월 지급했습니다. MSO들은 실제로는 환자관리 프로그램 제공 등 형식적인 서비스만 하고, A씨 대신 환자들에게 진료비를 수납한 후 일부 금액을 수수료로 떼고 나머지를 A씨에게 전달하였습니다. A씨는 병원 매출에서 MSO 지급분을 비용 처리하여 과세소득을 줄였지만, 세무조사에서 이 거래가 실제 서비스 제공 없이 소득을 분산시키려는 것으로 의심받았습니다.
조세특례제한법 및 법인세법상 특수관계인 간 부당행위계산 부인 규정이 적용됩니다. 병의원과 MSO가 특수관계(예: 동일 의료인이 지배 주주)일 때, 거래 금액이 시가와 달리 과다하거나 혹은 아예 거래실체가 없을 경우, 과세당국은 해당 비용 계상을 부인하고 정상가격으로 다시 과세합니다. 이 과정에서 누락된 소득에 대해 과소신고 가산세나 납부불성실 가산세 등이 추가로 부과될 수 있습니다. 위 사례에서도 의료인이 자신의 MSO에 의료행위와 무관한 업무대행 수수료를 지급한 부분이 손금 불산입되어 과세되었고, 세금계산서 불성실 가산세도 매겨졌습니다. 만약 이러한 거래가 단순한 비용전가를 넘어 법인 자금을 유출하여 사적으로 소비한 경우, 횡령죄 등 형사문제도 될 수 있을 것입니다.
MSO와의 허위 거래로 인한 비용 처리는 세법상 부인되어 의료인 본인에게 세금폭탄으로 돌아올 수 있습니다. 또한 국세청 조사 과정에서 이러한 위장거래가 드러나면, 의료계 자금거래 전반에 대한 세무조사가 확대되고 다른 탈루 혐의까지 함께 조사받는 위험이 있습니다. 경우에 따라 의료법 위반 혐의(예: 사무장병원으로 간주)로 수사기관 통보가 이루어질 수 있으며, 행정당국도 해당 MSO 계약을 문제 삼아 지도·감독에 나설 수 있습니다.
특수관계인 거래는 세무조사의 단골 표적이므로, 과도한 수수료 책정이나 매출연동 인센티브 계약 등은 지양하고, 반드시 세무 전문가의 자문을 받아 합법적 범위 내에서 MSO를 활용해야 할 것입니다.
MSO 적정 수수료에 대해서는 아래 포스팅 참조
https://blog.naver.com/perro_law/223868690964
4. 의약품 거래 관련 약사법 및 의료법 위반 사례
의약품이나 의료기기의 구매·공급 과정에서 MSO를 통하거나 리베이트 등을 수수하는 행위는 약사법, 의료기기법 및 의료법상의 여러 금지규정을 위반할 소지가 있습니다. 약사법은 의약품 공급자가 의료인에게 경제적 이익을 제공하여 특정 의약품을 쓰도록 유인하는 것을 금지하고(일명 리베이트 쌍벌제), 의료법 제27조 제3항도 누구든지 영리를 목적으로 환자 유인·알선을 해서는 안 된다고 규정합니다. MSO가 병원 대신 의약품을 대량 구매하면서 제약사나 도매상으로부터 불법적인 리베이트 금품을 받거나, MSO 직원이 특정 약품 채택 대가로 병원에 금전적 혜택을 제공하는 경우가 이에 해당합니다.
이와 같은 행위는 약사법 제47조, 의료기기법 제5조(경제적 이익 등의 제공 금지) 및 의료법상의 환자유인·매수 금지 규정에 저촉됩니다. 제약회사나 의료기기 판매업자가 현금, 물품, 할인 등을 제공하고 의료인이 그 대가로 특정 제품을 처방·사용하면 쌍벌제로 형사처벌됩니다. MSO가 매수의 중개자 역할을 하더라도, 결국 금전적 이익이 의료기관이나 그 종사자에게 흘러들어갔다면 처벌을 피할 수 없다는 것이 행정당국의 입장입니다. 보건복지부는 “MSO 형태로 운영되더라도 의료기관이 비용을 지불하지 않고 오히려 돈을 돌려받는 구조는 말이 되지 않으며, 이는 합법적 거래로 보기 어렵다”고 지적한 바 있습니다. 이에 따라 2021년부턴 의약품‧의료기기 영업대행업체(CSO)도 리베이트 처벌 대상에 포함하는 등 법망을 강화하였습니다.
CSO의 거래 결격요건에 대해서는 아래 포스팅 참조
https://blog.naver.com/perro_law/223704849829
5. 맺음말
MSO 운영에서 사무장병원, 1인1개소, 특수관계인 거래, 리베이트 규제는 모두 서로 연결된 위험입니다. 구조를 잘못 설계하면 의료법 위반은 물론이고, 세무조사·형사절차·요양급여 환수까지 겹쳐 회복하기 어려운 손실이 발생할 수 있습니다. 반대로, 법령과 판례가 허용하는 범위 안에서 MSO를 설계하고 운영 흐름을 투명하게 관리하면 병·의원은 진료에 집중하고, 경영은 안정적으로 분리되는 건강한 형태를 구축할 수 있습니다. 결국 핵심은 ‘무엇이 문제가 되는지’를 정확히 알고, 초기 단계에서부터 합법 구조를 정교하게 설계하는 일입니다.
MSO 법률 자문에 관한 내용은 아래 포스팅 참조 :
https://blog.naver.com/perro5/224070028951
https://blog.naver.com/perro_law