경계선 성격장애 환자에게 보내는 희망의 편지
서수연 성신여대 심리학과 교수
변증법적 행동치료를 개발한 마샤 리네한 교수님의 회고록 Building a Life Worth Living을 읽고 희망의 내용을 공유해보고자 한다.
마샤 리네한 교수
18세의 소녀는 정서적 고통이 너무 심해, 안경알을 깨서 안경 조각으로 왼쪽 손목에 자해를 했다. 담배로 살을 지져 손목에 담배빵 팔찌를 만들기도 했다. 아무도 이해하지 못하는 지옥에서 벗어나기 위해 닥치는 대로 온몸을 자해했다. 병세가 심해져 폐쇄병동에서 2년 지내면서 대부분 독방에 감금되었으며, 자해할 도구가 없을 땐 독방에서 머리를 벽에 치며 시간을 보냈다. 인생에 대한 통제감을 완전히 잃었고, 지옥에 있는 것과 같은 마음으로 벗어나려고 발버둥 쳐 보았지만 아무도 도와주지 않았다. 26개월간 가장 독한 정신과 약물을 강제로 복용해야 했고, 정신분석 치료를 받고, 두 번의 전기충격 치료를 받고, 병동에서 '가장 힘든 환자'로 낙인찍힌 후, 결국엔 병세가 악화되어 가족에게 퇴원 조치가 내려졌다. 그 이후, 극심한 정서적 고통을 해결할 방법은 죽는 것뿐이라고 생각하여 약을 과다 복용하여 자살 시도를 두 번이나 했다. 그 소녀는 어떻게 되었을까?
이것은 심리학자들도 가장 어려워하는 경계선 성격장애 환자들을 위해 최초로 근거 기반 치료인 변증법적 행동치료(Dialectical Behavior Therapy; DBT)를 개발한 마샤 리네한(Marsha M. Linehan) 교수님의 이야기이다. 내가 대학원에 다닐 때, 한창 DBT는 가장 핫한 치료였다. 커리어의 정점에 있던 리네한 교수님과 만났던 우리 학과 교수님들은 DBT를 가르치면서 여담으로, “그런데 말야, 그 교수님 만나면 확실히 경계선 성격장애의 경향이 있는 것 같아”와 같은 이야기를 했으며, 학계에서도 그녀의 특이한 성격에 대한 소문이 무성했다.
2011년이 되어서야 그녀는 본인이 입원했던 Institute of Living으로 돌아가서 강연을 통해 본인의 정신과적 입원력과 과거력에 대해 용기 있게 밝혔다. 그리고 올초에 그 내용을 바탕으로 Building a Life Worth Living: A Memoir 란 제목의 회고록을 출판하게 되었다. 현재 한국어로 번역 중이라고 들었고, 출판 전에 미리 책에 담은 희망의 메시지를 공유하고자 한다.
치료자들도 어려워하는 심리장애
미국에서는 임상심리대학원 2년 차가 되면 바로 임상 실습수업에서 심리치료를 직접 하게 된다. 매주마다 새로 들어온 사례들을 배분하는 시간이 있다. 나를 포함하여 모두 초보 치료자이기에 쉽고 단순한 사례를 맡기를 희망하며, 교수님에게 잘 보이고 싶은 마음에 어려운 사례를 맡았다가 무능한 학생으로 찍힐까 두려워한다. 그날도 교수님이 크림색의 폴더를 다섯 개 정도 갖고 강의실에 들어왔으며, 사례를 배분해주었다.
“18세 여대생으로, 최근 대학교 입학하고 시험 불안이 생겨서 극복하고 싶어 하며 기숙사에 살면서 룸메이트와 갈등이 좀 있나 봐. 도전해볼 사람?”
“저요! 저요!”
비교적 최근에 발병한 것으로 보이고, 단순한 불안장애 환자였다. 불안장애는 인지행동치료로 비교적 빠르고 쉽게 개입할 수 있는 여러 심리치료 프로토콜이 개발되어 있다. 모두들 손을 들어 자원하였다.
“자, 이번에는 20세 여성인데, 고데기로 주 3회 이상 팔에 화상을 통해 자해를 하며, 과거에 자살시도력 3회, 입원력도 3회. 극심한 우울과 정서 조절의 문제, 잦은 대인관계 갈등이 있고, 필름 끊기게 주 2회 이상 술을 마시며, 가끔 마약도 한대. 10대부터 지속적으로 치료를 받고 있고 현재도 약물 복용 중. 도전해보고 싶은 사람?”
아까와는 비교되게 모두 눈을 내리깔았다. 나는 손톱에 있는 큐티클을 열심히 책상 밑에서 뜯었다. 아직 경험은 없었지만 느낌만으로 경계선 성격장애일 것이라고 알 수 있었고, 사례에 대한 설명만 들어도 숨이 막힐 것만 같았다.
경계선 성격 장애 치료의 어려움
심리치료를 하는 사람이라면 이런 반응을 주변에서 보거나, 스스로 경험했을 것이다. 경계선 성격장애는 보통 10대 때 증상이 발현하며, 정서 조절에 어려움을 경험한다. 버림받을 것에 대한 두려움이 크며, 자해 혹은 자살 시도를 하기도 하고, 만성적 공허감, 부적절한 분노에 대한 경험, 대인관계 갈등 등과 같은 증상을 호소한다(DSM-5, American Psychiatric Association, 2013). 대인관계에서 문제 되는 패턴은 치료자와 내담자의 관계에서도 자주 나타나기 때문에, 숙련된 치료자라도 특별 훈련을 받지 않으면 치료의 경과가 좋지 않을 뿐만 아니라 치료에 소진이 되기 쉽다. 다른 정신장애에 효과적인 인지행동치료나 정신역동치료도 경계선 성격장애 환자들에게는 효과가 없는 경우도 많다. 숙련된 치료자라도 경계선 성격장애 환자들을 치료하는 데는 많은 공을 들여야 한다.
리네한 교수님이 DBT라는 치료를 만들기 전까지는 임상 현장에서 자살 시도를 하거나 자해를 해서 입원을 반복하는 이런 내담자들을 가장 골치 아파했다. 이런 내담자는 치료 경과도 좋지 않았고, 많은 경우 치료자를 소진시키고 여러 치료자들을 전전하며 도움을 받지 못했다. 최악의 경우에는 자살에 성공(?)하여 치료자를 곤란하게 만들었다. 리네한 교수님은 대부분의 치료자들이 포기한, 본인과 비슷한 이런 내담자들을 위한 치료법을 개발해야겠다는 의지로 다시 공부를 시작했다.
리네한 교수님이 이런 결심을 하게 된 배경은 정신과 병동에 입원해있는 동안 본인이 받은 치료가 얼마나 효과가 없었는지를 몸소 경험을 하기도 했지만, 무엇보다도 본인이 느낀 극심한 마음의 지옥에서 비슷한 처지에 있는 이들을 구해주고 싶다는 마음으로 시작했다. 치료의 시발점은 결국, 가장 따뜻한 극심한 고통에 대한 공감에서부터 시작이 된 것이다.
치료의 목표도 거창하지 않았다. 책의 여러 곳에서 그런 언급이 나온다. 많은 경계선 성격장애 환자들은 극심한 정서적 고통에서 벗어나는 유일한 방법은 죽는 것이라고 생각한다. 그렇기 때문에 치료의 목표는 '행복해지기'와 같은 목표부터 제시하지 않는다. 적어도 자해를 하지 않을 수 있을 정도로, 죽고 싶지 않을 정도의 나은 인생에서 시작하여, 책의 제목처럼 살 가치가 있는 삶을 만드는 것이다.
변증법적 행동치료
리네한 교수님은 본인의 회복기를 바탕으로 DBT(변증법적 행동치료)를 만들게 되었다. 내용이 풍성한 DBT를 짧은 글로 담기에는 부족하지만, 기존의 심리치료와의 차이점을 요약하자면 다음과 같다.
우선, 치료는 여러 상황에 도움이 될만한 기술(skill)을 가르쳐준다. 예를 들어, DBT에서 내가 가장 좋아하는 DEAR MAN이라는 기술이 있는데, 다른 사람과 대화할 때 갈등을 피하면서도 내가 주장하는 바를 효과적으로 전달하는 기술이다. Describe, Express, Assert, Reinforce, stay Mindful, Appear confident, Negotiate의 약자로, 자기주장 강화훈련을 할 때도 자주 쓴다. 구체적으로 대화를 할 때 구체적인 지침을 제공하여, 대화 기술을 계속 연습하게 된다. DBT는 마음챙김하기, 인간관계에서 효과적으로 행동하기, 정서 조절하기와 고통 감내하기로 구성되어 있는데, 각 항목마다 구체적인 목표가 있는 기술을 가르쳐줘서 경계선 성격장애 환자들에게 자주 생기는 문제들을 해결할 수 있는 문제 해결의 길잡이를 제공해준다. (책을 통해 안 것이지만 리네한 교수님도 가장 좋아하는 기술이 DEAR MAN이라고 한다).
또한, DBT에서는 치료자와 내담자의 관계가 기존의 심리치료와 다르다. 내담자는 언제든지, 새벽이라도 위기가 있으면 치료자에게 전화를 할 수 있다. 그리고 치료자는 전화 코칭을 통해 위기를 모면하거나 고통을 감내할 수 있는 방법을 가르쳐준다. (물론, 전화가 너무 길어질 것 같으면 바로 심리치료 회기를 가지도록 한다.) 경계선 성격장애 환자들은 치료자들에게 분노를 느껴 심리치료가 중단되는 경우가 많은데, 기존의 심리치료 방식과는 다르게 이런 관계의 문제를 가장 우선시하여 해결한다. 전통적인 심리치료에서 치료자와 내담자가 주 1회 만나며 그 이외의 시간에는 경계선을 정확하게 잘 지키는 것을 요구하는 것과는 다른 접근이다.
마지막으로, DBT는 자해 행동과 자살 시도에 대해 기존의 심리치료와 완전히 다른 접근을 시도한다. 나는 전통적인 인지행동치료 오리엔테이션으로 수련을 받았기 때문에, 치료 중 내담자가 죽겠다고 하면 우선 계약서를 쓰게 하고, 죽지 않겠다고 약속을 받도록 훈련받았다. 만약 그래도 자살 위험성이 높으면, 미국에서는 같이 정신과 병동으로 동행하여 강제 입원시키라고 교육받는다. 그렇지만 DBT에서 리네한 교수님은 자해 행동이나 자살 시도를 하고자 하는 내담자들을 입원시키는 것은 문제를 오히려 악화시키는 것이라는 주장을 한다. 그렇기 때문에 DBT에서는 내담자의 입원을 웬만하면 피한다.
DBT의 효과
DBT는 얼마나 효과적인 치료인가? 리네한 교수님이 DBT에 대해 최초로 출판한 논문에 의하면, DBT를 받은 환자들은 자해의 빈도가 줄였으며(치료군이 통제군에 비해 1년에 1.5 대 8번으로 더 적었음), 치료의 중단율도 효과적으로 감소하였고(치료군이 통제군에 비해 16.67% 대 50%로 더 적었음), 입원일수도 적었다(치료군이 통제군에 비해 입원일수가 8.46 대 38.86일로 적었음)(Linehan et al., 1991). 기존 치료들이 간과했던 부분인 자해, 치료 중단율, 그리고 입원일수에 대해 치료가 돌파구를 발견한 것이다. 그 이후로도 수많은 연구를 통해 치료의 효과성은 입증됐으며, 현재도 경계선 성격장애 진단을 받으면 가장 최우선으로 권고하는 치료가 DBT이다.
정신 장애를 경험한 사람이 좋은 치료자가 될 수 있을까?
임상심리학을 공부하겠다며 찾아오는 학생들 중에 종종 그 이유가 본인이 정신장애를 갖고 있기 때문에 내담자들을 잘 공감하고 치료할 수 있다고 이야기한다. 분명히 정신 장애 환자들의 정서적 고통에 대해 공감할 수 있는 것은 치료자의 중요한 자질 중에 하나다. 아마도 이런 생각을 가진 사람이 이 책을 통해, 리네한 교수님처럼 임상심리학을 공부하여 정신 장애를 가진 사람들을 돕고 싶다는 열정을 불태울 수 있겠다는 생각도 든다.
이런 생각을 가지고 찾아오는 학생들에게 내가 항상 해주는 이야기가 있다. 좋은 의도가 항상 좋은 결과를 낳지 않는다는 것이다. 리네한 교수님의 책을 보면 어떻게 교수님이 성공적인 치료를 개발하고, 좋은 임상가가 될 수 있었는지에 대한 해답을 얻을 수 있다. 단순히 정서적 고통에 대한 사람들을 돕겠다는 낭만적인 생각만으로는 부족하다. 리네한 교수님은 그 답을 과학적 방법에서 찾았다. 치료 개발을 할 때 과학을 기반으로 하지 않는 치료는 효과적이지 않다는 생각으로, 치료에 대한 과학적 근거와 치료 개발에 있어서 연구 방법론에 대한 공부를 쉬지 않고 했다. 치료에서 사용되는 '마음챙김(mindfulness)' 혹은 '철저한 수용(radical acceptance)'과 같은 개념 하나하나를 개발하고 소개할 때도, 그 개념들에 대한 과학적 근거를 철저하게 밝혀주었다.
예를 들어, '철저한 수용'은 지금 현실을 머리와 마음과 몸으로, 영혼의 깊은 곳까지 받아들이고 지금 경험하는 현실을 있는 그대로 전부 경험하는 것이다. 너무나도 고통스러우면 보통 피하고 싶어 하며, 상황에 대해 부정하고 싶고 분노를 느낀다. 예전에 치료했던 갓 암 진단을 받은 암환자는 '왜 하필 나에게 이런 일이!'라는 생각과 분노에 빠져, 한시가 급한 상황에서 암을 치료하기 위해서 어떤 계획도 세우고 있지 못했다. 암이 몸안에 있다는 것을 철저하게 수용한 후에야 치료에 전념할 수 있었다. 그렇듯, 리네한 교수님은 우리가 변화를 하기 위해서는, 현재 상태에 대한 수용 없이는 불가능하다는 것을 치료에 담은 것이다.
따뜻한 마음으로 하는 과학, 심리학
그렇기 때문에 만약 리네한 교수님의 책을 읽고 나서, 나도 정신 장애가 있고, 치료자가 되겠다는 꿈을 키운 학생이라면 다음과 같은 질문을 하고 싶다. 따뜻한 마음과 함께, 심리학을 과학으로 배울 준비는 되어 있는가? 맥폴(Richard M. McFall)이라는 임상심리학자가 과학자-임상가 수련 모델을 정립하면서 한 유명한 이야기가 있다.
가장 따뜻하고 인간적인 심리치료는 과학적으로 가장 효과적이고, 효율적이며 안전하다고 증명된 치료들이다. 진정성이 있는 치료는 가장 높은 수준의 과학적 엄격함을 요구한다. 그 이하의 것은 아무리 의도가 좋더라도 치료를 받는 사람들에게 도움이 되지 못한다(Mcfall, 1991).
만약 엄중한 과학적 기준을 공부하고 적용할 준비가 되었다면, 과거의 정신 장애를 극복한 경험이 임상가가 되기 위해 좋은 재료가 될 수 있다고 생각한다.
마지막 희망의 메시지
마지막으로, 경계선 성격장애 환자들은 죽지 않는다면 평생 극심한 고통을 안고 살아야 하는가에 대해 많이 궁금해한다. 이 질문에 대한 답은 두 개의 연구가 답해줄 수 있다. MSAD(Mclean study of Adult Development) 종단 연구는 경계선 성격장애 환자들의 자연스러운 경과를 16년 동안 추적한 결과, 99%가 2년간 관해상태*였으며 그중 78%는 8년간 관해상태를 유지하고 있었다. CLPS(Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study) 종단연구는 경계선 성격장애 환자들을 진단 후 10년 동안 추적한 결과, 85%가 1년 이상 관해상태를 유지하고 있었다(Biskin, 2015; Skodol et al., 2005; Zananini et al., 2005).
간단하게 이야기해서, 보통 10대 중반에 증상이 발현되는 경계선 성격장애는 시간이 지나면 대부분 증상이 좋아지고 고통도 감소한다. 리네한 교수님은 경계선 성격장애 환자들은 마치 온몸에 3도 화상을 입은 것과 동일한 정서적 고통을 경험한다고 한다. 가볍게 어루만지기만 해도 몹시 고통스러운 인생이다. 그렇지만 만약 지금 답이 보이지 않고 죽을 것만 같은 마음의 지옥에서 살고 있어도 기다려라. 마샤 리네한 교수님이 바랬던 것처럼 좋은 치료와 시간이 해결해줄 것이다. mind
* 관해상태(remission): 의학적 용어로, 더 이상 진단 기준을 충족하지 않은 상태를 의미한다.
<참고문헌>
Biskin, R. S. (2015). The Lifetime course of Borderline Personality Disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 60(7), 303-308.
Linehan, M. M. (2020). Building a Life Worth Living. New York: Random House.
Linehan, M.M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48(12), 1060-1064.
McFall, R. M. (1996). Making psychology incorruptible. Applied and Preventative Psychology, 5(1), 9-15.
Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Shea, M. T., McGlashan, T. H., Morey, L. C., Sanislow, C. A., ... & Stout, R. L. (2005). The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): Overview and Implications. Journal of Personality Disorders, 19(5), 487-504.
Zanarini, M.C., Frankenburg, F. R., Hennen, J., Reich, D.B., & Silk, K. R. (2005). The McLean Study of Adult Development (MSAD): Overview and implications of the first six years of prospective follow-up. Journal of Personality Disorders, 19(5), 505-523.
서수연 성신여대 심리학과 교수 | 임상심리 Ph.D.
성신여대 심리학과 조교수 및 임상심리전문가로 활동 중. 대외적으로는 정신장애의 원인을 과학을 기반으로 연구하고 근거기반치료를 개발하는 임상심리학 교수이지만 실제로 연구나 생활에서 섭식, 성과 수면처럼 형이하학적 주제에 주로 관심이 많음. 현재는 20년넘게 쌓아온 심리학 지식을 활용하여 수면 문제를 해결하는 국내 유일의 수면심리학자. "사례를 통해 배우는 불면증을 위한 인지행동치료" 저자이며, 행동과학과 심리치료 연구실 BEST랩에서 대한민국 최고의 여성 임상심리학자 리더를 배출하는 것이 꿈인 워킹맘.
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