"The Great American Healthca."
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"The Great American Healthcare Scam"을 읽고..
예전부터 추천을 받았지만 왠지 제목이 조금"음모론(?)"적일 수도 있다는 인상에 쉽게 첫 장이 펴지지 않았던 책. 이번 기회를 삼아 드디어 읽어보았다. 전체적으로 봤을 때 어려운 헬스케어 산업에 대해서 찬찬히 살펴볼 수 있는 부분은 좋았다. 미국의 보험, 그리고 제약회사, PBM, 약국, 그리고 보험회사들 가지. 정말 많은 stakeholder이 있기에 언뜻 보기엔 제약회사가 항상 "나쁜 놈"으로 치부되는 경우가 많지만 수많은 middlemen들이 중간에서 마진을 때고 있는 형태. 언제부터 왜 이렇게 됐을까? 저자들의 스탠스는 제목에서도 알 수 있듯이 미국 시스템을 까기 위해 쓴 책임에 분명하고 그 의도를 감안하고 읽으면 그래도 흥미로운 내용들이 많은 책들이다.
인상 깊은 문구들과 내 생각들을 정리한다.
"The main benefit you get is that health providers agree to significantly lower payments for hte same services if you are "represented" by an insurance company."
사실 이런 인상 때문에 보험을 가입하는 것은 지극히 정상. 국가 보험 체제에서 나라가 수많은 국민들을 대표해서 협상을 하기에 약가 협상에 유리한 것은 공공연한 사실. 그런데 보험회사가 자신의 피보험자들을 대표했을 때도 그런 비슷한 장점이 있을 거라고 믿고 자신의 Risk-averse 함을 돈으로 메이크업하는 것.
"There is absolutely no penalty in healthcare for overbiling, but any medical provider who underbills will shortchange themselves."
"That's when the insurance companies started to understand that overbilling wasn't a problem, it was an opportunity."
이런 규제들은 조금 이해가 안되는 듯. Underbilling을 했을 경우 나중에 책임져야 할 상황이 생겨서 기피한다 치지만 Overbilling의 피해는 다 일반 사람들 환자들에게 돌아가는.. 이런 것이야말로 시스템의 문제
".. is that by serving as middleman in almost all healthcare transactions, they can create almost unlimited confusion by injecting endless amounts of disinformation into the system."
헬스케어 그리고 보험만큼 중간업자가 헷갈리게 만드는 곳도 없는 듯. 핸드폰 통신업자들도 정말 불필요한 중간업자라고 생각했었는데 헬스케어는 개인의 건강과 생사가 갈리는 곳에서도 중간 업자가 있다는 것이 그리고 그 중간업자들이 장사를 하고 있다는 것이 안 불편할 수 없다.
"Reinsurance is insurance that an insurance company buys in order to cover them any year claims exceed their expectations by too much."
처음 알게 된 개념. 보험회사들도 정말 이번 판데믹이나 이런 것은 예상하지 못할 것이기에 자신들도 보험을 들어야 하는 개념.
"While the MLR (medical loss ratio) limits the fraction of a dollar the health insurance comapny can keep, it does nothing to limit the number of dollars a health insurance company can keep."
이런 것이 역치나 KPI를 정할 때 힘든 부분, 비율이냐 절댓값이냐?
"The stated purpose of the PBMs was to determine the value of each of the expensive new medications in terms of the effectiveness of the drug in treating diseases."
이 PBM의 정의 그리고 PBM Pharmacy Benefit Management 이름만 보면 아주 훌륭해야 하는 단체.
"The innovation is based on the understanding that the US will never interfere with profits, even if those profits severly restrict the avilability of a lifesaving treatment."
"The most profitable course they saw at that point ws to just coast, put no more funding into new foundatinoal research, and just keep pushing what was already working for them."
"These techniques used by pharmaceutical companies to cut their losses generally provide no new therapeutic benefit-they just perpetuate their ability to demand very high prices in the US."
이 부분도 중요한 부분. 사실 이렇게 얽히고설키고 복잡하고 어떻게 보면 불합리적이여 보이는 미국 헬스케어 시장이지만, 미국 헬스케어 특히 제약회사들이 약을 개발을 안 하면 세상은 어떻게 돌아갈까 생각이 든다. 물론, Counterfactual이 없기에 정확한 판단은 어렵다. 만약 지금 미국의 시스템 때문에 효과가 incremental 하게 좋아도 시판되는 약들이 계속 나오고 있다고 쳤을 때, 만약 저런 시장 원리로 미국이 안 돌아갔을 경우 이 incremental 한 신약조차 안 나오게 될까? 아님 다른 정책에 의해 더 innovative 하고 radical 한 신약들이 나올까?
"FDA actually gets an enormous percentage of its budget from the very same pharmaceutical companies it's supposed to regulate"
"But in the long run, the user fees have created at least as many problems as they solved."
처음에 이 fee 제도를 들었을 때는 아 참 합리적으로 해결했구나 했는데 이 사실이 FDA를 biopharma들에게 의존성이 높아진다는 부분을 간과했었던 것 같다.
"The result was a pharmaceutical treasure hunt for medications that were just a single study away from FDA approval."
ㅎㅎ 트레져 헌트. 이런 것들도 애매함. 다른 산업에서는 상업화 직전의 혁신을 M&A하고 라이센싱하고 이런 것이 괜찮은데 헬스케어에서는 안 되는 것일까? 윤리적이 여야 하니깐? 비교적 잣대가 높을 수밖에 없는 산업군이긴 하지만 저런 incentive가 존재해야 조금 한 바이오테크들도 계속해서 나오고 개발을 할 것 같긴 하다.
"Doctors who administers chemotherapy drugs are paid-by Medicare and the insurance companies - a commission for "selling" you the drugs."
뭐 이런 것도 사실 의사들이 일반인들에게서 비난을 들을 여지가 있다. 특히 사보험 시장인 미국에선. 한국에서도 비급여 처리 영역에서는 사실 이런 부분들이 일부 존재할 테고.
"There aren'ts very many pharmaceutical companies that specialize in making generic prescription drugs."
이 부분도 제약산업의 흥미로운 부분 중 하나. 아주 Specialize 되어있다 Brand drug vs. Generic drug. 브랜드의 이미지 때문일까? 혁신 신약을 만드는 것처럼 보이는 회사가 지네릭을 만드는 순간 그 이미지가 희석되니?
"As you can see, the pharmaceutical comapnies do spend a lot on research, but their research budgets are dwarfed by their marketing budgets."
이것도 조금은 harsh 한 잣대. it회사는 마케팅에 다 때려 박아도 되고 제약회사는 그러면 안될까? 반면에 제약회사나 의사 그리고 헬스케어 쪽 계신 분들 만나면 자부심과 프라이드가 높은 편이고 일반인들은 자기들이 얼마나 다른 자세로 자신의 업무를 맡는지 이야기를 해주시곤 한다. 만약에 그렇다면 이런 비판에서 자유롭진 못할 수도.
"So instead of convincing the government to take the risk, private insurers must convince them to take the administrative services."
"These policies allow private insurance companies bot to tap into Medicare money and, furtehr, give the impression that Medicare is failing and needs this "help" from private insurance."
이런 부분도 시스템적인 부분. 너무 stakeholder들이 많다. 어떻게 해결해야 할지 감도 안 오는 문제.
"As people become more educated and demand more exposure, more corruption within Healthcare can be brought to light and the eliminated."
나름 웅장한 마무리. 어쨌든 저자가 각 잡고 미국 헬스케어 시스템을 깔려고 쓴 책은 확실하고 여러 가지 생각할 점을 주는 부분들이 있다. 반대쪽 사이드 이야기가 궁금해서 보험회사나 현재 시스템을 옹호하는 책도 한번 읽어봐야겠다.
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