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Jul 12. 2022
뇌졸중환자의 퇴원후 운동
병원치료냐, 재활운동센터냐
복직이 정해지면서 드디어 퇴원을 하기로 했다. 나의 입원기간은 총 3년. 뇌졸중 재활치료를 목적으로 병원에서 치료를 받을 수 있는 기간은 2년이다. 2년이 지나면 공단으로부터 병원에서 의료수가 인정을 받을 수 없어서 치료를 받지 못한다고 한다.(건강보험이 가입자를 대신해 병원 약국 등 의료 공급자에게 진료비를 지불할 때 각각의 의료행위(진찰 처치,수술 등)에 대해 가격(의료수가)을 매긴다.) 그래서 마지막 1년은 비급여 치료 위주로 받으며 병원에 있었다. 내가 있던 병원이 요양병원이었기 때문에 가능했다. 내 몸은 아직 다 회복되지 않았는데 퇴원을 해야 한다는 것이 너무나 두려웠다. 반쪽짜리 몸을 가지고 세상으로 돌아가는 것이 자신 없었다. 사람들의 시선, 안전문제, 이동의 제약, 퇴보에 대한 염려 등 걱정투성이였다. 거기다 퇴원하기 직전에는 보통 '계절 탄다'고 말하는 계절성우울증까지 겹쳐서 멜랑꼴리한 날들을 보냈다. (melancholy : (장기적이고 흔히 이유를 알 수 없는 ) 우울감 , 구슬픔 통상적으로 딱 이렇다 할 이유 없이 괜시리 기분이 울적하고 뭔가 애매한 기분이나 느낌이 들 때 '멜랑꼴리하다'라고 표현_나무위키)
퇴원을 앞두고 가장 걱정됐던 것은 제대로 된 보행 자세를 위해, 올바른 근육의 사용을 위해 조심조심 움직이고 신경 쓰며 생활했던 부분들이 퇴원 후 무질서한 움직임과 치료부족으로 내가 3년간 열심히 해왔던 것이 물거품이 될까봐 그것이 가장 두려웠다.
무엇보다 병원에 있을 때는 일주일 중 5일을 치료만 받는 생활을 하다 보니 퇴원하면 비교할 수 없이 치료수가 줄어들 테니 지금까지 관리 받아 온 것을 이어갈 수 없다는 점이 무척이나 아쉬웠다. 그래서 퇴원 후에도 병원 치료를 계속 받기 위해 외래로 여러 병원을 알아보았다.
혹독한 세상
하지만 발병 2년을 훌쩍 넘겨 만성 뇌졸중 환자가 된 나는 어딜 가도 거절 대상 1순위였다. 치료수가를 받을 수 없는 환자였기 때문이다. 우리나라의 뇌졸중 재활치료는 환자가 치료가 필요한지 여부보다는 치료수가를 받을 수 있는지가 더 중요하다. 그리고 우리나라 사회적 분위기와는 맞지 않게 병원에서는 환자의 모습이나 근육의 사용이 어떻든, 독립적으로 걷거나 생활을 할 수 있다고 하면 하면 치료가 필요하지 않다고 본다. 우리나라에서 사회적 인식과 의학적 이론의 괴리감이 특히나 큰 질환이다. 뇌졸중이 흔하고 인식이 높은 다른 나라들은 뇌졸중 환자를 아픈 사람으로, 환자로 보지 않고 생존자 또는 도전자로 여기는 분위기이다. 그만큼 병원에서 치료하는 것도 3개월 정도의 신경학적인 처치가 끝나면 뇌졸중 재활치료는 개인의 운동과 생활에 맡기는 편이다. 편마비를 치료하기 위한 과정은 급성기에 집중적으로 하는 것으로 족하다는 것이다. 그야 사회적인식이 뒷받침되어 가능한 것인데, 그 나라 사람들은 장애가 있는 사람들에게 아무런 동요가 없다. 측은하게 보거나, 사연을 궁금해 하거나, 안쓰러워하지도 않는다. 그냥 그런가보다 하며 불편한 와중에도 일상 생활하는 것을 응원하고 도와주는 모습이 일반적이다. 관심의 정도를 따지자면 우리나라 사람들이 환자에 대해 더 무관심하기도 하다. 우리나라의 빨리빨리 정서와, 그뿐만이 아닌 리얼로 바쁜 현실은 옆 사람을 신경 쓸 여유도 마음도 없다. 주변사람이 몸이 불편하든 넘어지든 제 갈 길 간다는 것이다.
퇴원 후 외래 진료
퇴원 후 나는 계속적인 재활치료를 위해 분당차병원과 가톨릭대학교 인천성모병원으로 외래를 다녔다. 마지막병원이 분당에 있었고, 분당에 유명한 재활병원들이 많고 센터들도 많아서 한동안 분당을 벗어나지 못했다. 천당 밑에 분당이라는 그 곳은 뇌졸중 환자들에게는 재활치료의 메카이다. 부천인 우리 집에서 병원을 다니기 위해 왕복 2시간 거리를 다니는 게 엄마께서 수고해주셨다. 개인적으로 효과가 있다고 생각하는 rtms치료를 분당 차병원에서 적극적으로 받을 수 있게 허락해주셔서 다니게 되었다. 하지만 퇴원직전 비급여 치료로 받았던 높은 수준의 치료를 따라가지 못해서 성에 차지 않았다. rtms도 그랬다. 왕복2시간을 길에 투자할 만큼의 실력과 가치가 없었다. 그래서 한 달도 채우지 않고 병원에 가지 않았다.
그리고 나서 집에서 가깝고, 재활의학과 뇌졸중 명의가 계신 가톨릭대학교 인천성모병원으로 외래를 다니게 되었다. 병원치료는 역시나 였다.
병원 재활치료의 한계
뇌졸중으로 가는 병원은, 특히 3차 의료기관인 대학병원은 뇌졸중 후유증보다는 뇌졸중의 신경학적인 문제 해결을 더 중요시한다. 생명을 살리는 걸로 보자면 그럴 수밖에 없다. 게다가 우리나라 재활의학은 너무나도 수준이 떨어진다. 전공의를 거쳐 전문의가 되는 의사가 되는 험난한 프로세스에 대해 아는 바는 없지만, 우리나라의 사회적 분위기나 의료 시스템이 재활의학에 있어서 매너리즘에 딱 빠지기 좋은 구조라고 생각한다. 의사가 직접 환자의 몸에 손을 대어 치료하는 방식이 아니라 의사가 환자를 보고 처방한 내용을 물리치료사에 의해 환자에게 치료가 행해지는 시스템으로 인해 환자들은 높은 수준의 치료를 기대하기 어렵다. 게다가 어떤 치료를 하라는 구체적인 치료법을 처방하는 것이 아니다. 보행치료인지, 신경계치료인지, 보험수가를 위한 코드를 제대로 입력하는 것이 재활의학과 의사들의 치료이자 업무이다. 환자의 몸을 평가, 직접 치료하는 것은 신경계 물리치료사이다. 그러니 환자의 몸 상태, 변화, 특징들은 그들만큼 아는 의료진이 없는 것이다. 그렇다고 신경계 물리치료사의 역량 문제도 아니다. 물론 신경계 물리치료사들도 연차나, 경험에 따라 실력이 천지차이다. 실력이나 역량을 떠나 진단과 처방을 하는 사람이 직접 재활치료를 하는 구조가 아닌 이 나라에서 병원을 통한 재활치료는 크게 효과가 없다는 것이다. 입원환자 중심으로 배정해주는 고연차의 실력 있는 치료사를 만나는 운이 따른다면 모를까. 그런 운이라도 없으면 굳이 병원의 재활치료에 의존할 필요가 없다. 발병기간이 오래될수록 더 그렇다. 뇌졸중으로 인한 재활치료는 발병 3개월까지인 급성기를 중요하게 여긴다. 그만큼 뇌졸중으로 가는 병원은 급성기 환자의 치료가 흔하고 일반적이다. 급성기에 하면 좋은 재활치료나 운동을 하기는 병원이 안전하고 좋지만, 급성기가 지난 아급성기 환자나 나 같은 만성 환자들은 병원에서 치료받을 이유가 없다. 한 가지 이유가 있다면 실비..? 실손의료비보험을 적용받을 수 있으니 병원에서 치료를 받는 것이 병원비나 치료비를 아낄 수 있는 방법이라 병원을 갈 수 밖에 없기도 하다.
재활운동센터란?
병원의 기대 이하의 재활치료를 충족시키기 위해 환자들이 찾아다니는 곳은 재활전문운동센터이다. 이 곳은 근골격계 재활뿐만 아니라 신경계재활을 하는 곳들도 상당 수 있다. 대부분 이런 곳에 근무하는 사람이 물리치료사 출신으로, 근골격 등 신체에 대한 문제를 다룰 수 있으며 신경계물리치료사로 근무한 이력이 많은 사람들인 만큼 뇌졸중환자의 특성이나 재활 목표 등을 알고 재활운동을 도와준다. 문제는 가격이다. 연차에 따라 다른 비용을 받는 곳도 있지만 어느 정도 괜찮은 운동을 하려면 회당 10만원은 기본이다. 나는 회당 5만원인 곳부터 1시간 기준 회당 30만원인 곳까지도 다녀봤다. 가격만이 문제는 아니다. 우리나라 물리치료사는 이렇게 정의된다.
물리치료사의 정의
물리치료사는 온열치료, 전기치료, 광선치료, 수치료, 기계 및 기구치료, 마사지, 기능훈련, 신체교정운동 및 재활훈련과 이에 필요한 기기, 약품의 사용, 관리 기타 물리요법적 치료 업무에 종사한다.”고 법률적으로 규정하고 있습니다. 그러나 물리치료는 수술 및 화학요법(약물요법)이 아닌 전기, 광선, 물, 공기, 소리 및 운동요법과 각종 기구 및 기계 등 물리적인 소재를 이용하여 이를 치료목적으로 개발하여 환자에게 적용함으로써 환자를 고통을 경감시키고, 나아가 기능을 회복시켜 정상적인 사회활동을 하는 데 도움을 주기 위한 물리적인 치료법으로 설명할 수 있습니다. _대한 물리치료사 협회
물리치료 적용 분야
물리치료가 적용되는 의료분야는 매우 다양한데, 우리가 일반적으로 생각하는 것보다 훨씬 범위가 넓다.
출처_대한물리치료사협회우리가 병원에서 접하는 물리치료사들의 영역은 크게 두 영역이다, 근골격계/ 신경계.
물리치료사의 구분
일반적으로 우리는 근골격계를 다루는 물리치료사를 만난다. 대표적으로 정형외과에 근무하시는 분들이다. 관절 및 인대손상, 골절 후 운동기능장애, 자세교정 등의 치료적 중재를 수행하는 분들이다. 뇌졸중으로 인한 편마비 혹은 신경통 등 중추신경을 포함한 말초신경의 문제를 중재하는 분들을 신경계물리치료사라고 할 수 있다. 말초신경보다는 중추신경계의 문제를 다루는 치료사에게 더 적합한 표현이다.
뱡원 치료의 한계
뇌졸중으로 인한 마비가 있는 환자들에게는 이 신경계물리치료사가 주치의 같은 분들이다. 치료시간에 매일 보고, 매일 몸 상태를 체크하며, 직접 치료까지 해주기 때문이다. 매일아침 회진 때마다 항상 “잘지내시죠?”,“별 일 없으시죠?”라며 똑같은 표정과 똑같은 멘트로 안부인사하는 의사는 환자에게도 필요하지 않다. 서로 에너지만 소모하는 일이다. 그럼에도 서류나 처방 등의 각종 필요사항 때문에 의사에게 굽신대야 하는 실정이다. 그런 만큼 환자들은 재활치료를 위해 병원을 선택할 때, 의사가 아닌 치료사를 보고 따라 다닌다. 그래서 담당치료사가 병원에서 근무하다가 재활운동센터로 이직 하게 되면 그 치료사를 따라 가는 것이 흔하다. 병원에서부터 신경계 재활치료를 해 와서 환자의 상태도 잘 알고 어떤 운동이 필요한지도 잘 안다. 하지만 어쩐지 병원에서보다 관리는 떨어지는 것 같다. 병원에서는 치료 후에 치료사들이 치료일지 비슷한 것을 작성하다. 의무기록에 들어가는 모양인데, 환자가 어땠는지 어떤 치료를 했는지 등의 치료내용을 기록하고 의사가 확인한다. 그런 것 때문이라도 치료사는 환자를 더 잘 들여 보려고 하고, 치료를 연결하여 해나갈 수 있다. 아직까지 그런 시스템이 있는 재활운동센터는 보지 못했다. 노련한 분들에게서 간혹 수기로 작성해가며 회원인 환자를 관리하는 경우는 종종 보았다.
병원에서는 처방에 따라 치료를 해야 하고, 안전을 고려해야 되기 때문에 치료법이 상당히 소극적일 수밖에 없다. 이에 무료함을 느끼거나 한계를 느끼는 치료사들이 퇴사 후 개인 운동센터를 연다. 병원에서 근무할 때는 적용해보지 못했던 치료법이나 운동법을 보다 적극적으로 환자에게 적용해보려고 하기 때문에 환자입장에서는 병원에 있을 때보다 더 다양한 방법의 운동을 해볼 수 있기 때문에 일상생활에 적응하고 기능회복을 하는데 충분히 도움이 될 수 있다.
재활운동센터의 장점과 단점
앞서 얘기했듯이, 재활운동센터는 병원에서 받던 제한된 범위의 치료보다 적극적으로 재활운동을 하기 때문에 일상생활에 복귀하기 위한 준비를 하기에 좋다. 환자의 변화가 곧 재활운동사(치료사)의 실력이기 때문에, 회원을 계속해서 유지하려면 환자들의 변화를 보여줘야 한다. 그래서 매너리즘에 빠진 병원의 물리치료사들보다 더 열심히 하고 적극적이다. 요즘은 재활운동센터들의 역할이 커졌는지 정부의 재활운동 바우처 서비스로 이용 가능한 센터들도 점점 많아지고 있다. 정부지원금을 보조 받으면 부담스럽지 않은 비용으로도 센터를 이용할 수 있다.
반면에, 물리치료사들이 연봉보다 높은 수익을 바라며 차린 운동센터이니만큼 객관화되지 않은 본인의 실력에 비례해 비용을 받는다. 적게는 회당4~5만원, 많게는 회당 30만원이다. 일주일에 2-3회씩만 간다고 해도 한 달에 수백만원이 든다. 의료기관이 아니라서 실손의료비보험조차 적용되지 않는다. 운동비용 그대로를 부담해야하는데, 물론 센터에서 재활운동사의 도움을 받는 것이 혼자 하는 것보다 더 효과가 있지만, 그 정도의 비용을 지불할 만큼의 가치인가 싶은 생각도 든다. 병원에서 오랜 기간 재직하고 센터를 운영하시는 분들도 있지만 그리 길지 않은 경력을 가지고 센터를 운영하는 분들도 있다. 실력은 당연히 별로일 수밖에 없다. 그런 재활운동사(물리치료사로서 치료를 하는 것은 아니라서 운동사로 표현하겠다.) 들에게 환자는 돈으로 보일 뿐이다. 일반화할 수 없는 사항이지만 그런 곳을 여러 군데 경험했다. 어설픈 경력에서 생긴 어설픈 지식과 임상 경험을 가지고 센터장이라는 타이틀을 내세워 그럴듯하게 설명하며 환자를 유혹한다. 마치 센터를 다니면 다 완치시켜줄 것처럼. 헬스장 영업이랑 비슷하다. 일대일 레슨을 받으면 몸짱 혹은 선수가 될 것 같은 그런 느낌처럼.. 실력이 검증되지 않은 운동사들과 재활운동을 하는 것보다 엉덩이 들기 100개가 더 낫다.
실력을 검증하는 것은 환자에게 달려있다. 환자의 후유증과 신체적 특성이 전부 다른 만큼, 환자가 느끼기에 자신의 몸이 달라지는 느낌을 받으면 된다. 하지만, 내가 재활에 대해서 공부하기 전과 공부해본 후에 경험한 실력의 기준이 달라졌듯이 환자가 얼만큼 잘 알고 접근하느냐에 따라 운동의 질과 효과도 달라질 수 있다. 내가 공부하게 된 이유도 이런 데에 있기도 하다. 한 재활운동센터에 상담을 받으러 갔는데 재활치료에서 많이 쓰는 영어를 써가며 마치 근육이름이 되게 대단한 것처럼, 전문적인 것처럼 얘기하는데 발병 초기에는 그 사람이 되게 아는 것 많아 보이고 다 고쳐줄 것 같지만 막상 해보면 별 거 없는 걸 한다. 그러면서 설명은 장황하다.
TIP! 말이 많고 설명이 길수록 실력이 없다고 보면 된다.
게다가 이런 것도 있었다. 자기네 센터는 치료하는 센터가 아닌 만큼 치료를 하지는 않는다,(물리치료사가 의사의 처방 없이 치료 행위를 하는 것은 불법이다) 회원들이 원하는 일상생활에서의 어떤 동작 수행, 그것을 잘 해낼 수 있도록 연습시켜주고 같이 운동시켜주는 곳이라면서 말도 안 되는 것을 시킨다. 어떤 이가 보기에는 효율적이고 맞는 생각이라고 할 수도 있다. 우리 엄마가 그 센터를 전적으로 믿으셨으니까. 내가 빽니가 심해서 빽니를 교정하는 것과 일상생활에서 양손으로 바지 올리는 것이 어려워 그 부분이 좋아졌으면 좋겠다고 했더니 시킨 운동이 한발 스커트 개념의 스플릿 스쿼트와 당겨올리는 힘을 기를 수 있는 케이블머신이었다. 약간의 의심의 눈초리를 보내던 내게 그들은 이렇게 설명했다. 빽니란 무릎이 과도하게 펴진 채로 서는 것이며, 땅에 발이 닿는 STANCE 시점(보행'gait cycle'의 일부 과정)에 무릎이 구부러지지 않는 것과 구부러지더라도 그 상태에서 올라오는 다리 힘과 기능이 부족하다는 이유로 스플릿스쿼트를 하라는 것이다. 그렇게 걸으라며 몇 번 왔다갔다를 시켰다 그 때는 내가 빽니가 뭔지, 내 상태가 어떤지도 몰랐는데, 그렇게 걸으니 왼쪽 대퇴사두근에 힘은 많이 들어가지만 일어서는 동작에서 빽니가 더 많이 만들어졌고, 과도한 수축으로 무릎통증이 유발되기도 했다. 게다가 케이블머신이라는 헬스 기구를 이용하여 바지를 끌어올릴만한 힘을 기른다? 지금정도로 알았으면 욕하고 비상식적인행동을 했을 수도 있다. 그 때는 그런 것만 같았다. 헬스장에서 영업당한 것처럼. 공부를 하고 내 몸에 더 관심 가지며 재활을 하면서 알게 된 것은 내가 바지를 못 올리는 것은 바지를 잡고 있는 느낌이 없어서였다. 나는 시상 손상으로 감각을 잘 못 느낀다. 바지를 손으로 잡고 있는 것을 보면서 올리면 충분히 올린다. 나는 발병 전처럼 자연스럽게 올리고 싶은 것이었다. 힘의 문제도 있었지만 감각의 문제가 더 컸다. 나는 케이블머신 대신에 바지를 손에 쥐고 있는 연습을 했다. 화장실에 갈 때마다 바지를 손에 문질러보고 허리춤을 잡아보기도 하고, 눈감고도 올려보고, 바지를 손에서 놓쳐보기도 하고를 연습했다.
케이블머신 동작