건강검진을 무조건 해야 할까요?
건강검진의 패러다임 변화
건강검진은 매년 꼭 받아야만 할까요? 얼마나 자주, 어떤 항목의 검사를 받아야 할까요?
아마도 이 질문에 100% 확실한 답을 할 수 있는 사람은 거의 없을 것입니다. 많은 전문가와 대규모 연구에 의해 결정되는 국민 건강검진도 해마다 변하니까, 정답이 없는 것도 이상한 일은 아닙니다.
그럼 대체 무엇을 기준으로 검진을 받을지 말지, 혹은 비싼 병원 검진이 좋을지 저렴한 검진도 괜찮을지를 결정해야 할까요? 그 질문에 대한 답을 찾기 위해서는 먼저 건강검진이라는 개념에 대한 이해가 필요합니다.
건강검진의 의의
영어로 population screening이라고 불리는 집단 건강검진은 하나의 의학 개념입니다.
여러 가지 크기의 알갱이가 모여있는 모래 한 줌에서 특정한 돌덩이를 찾는다고 상상해보겠습니다. 모래알 하나하나를 돋보기로 보면서 돌을 찾는 것도 좋겠지만, 적당한 크기의 체를 가지고 한번 탈탈 터는 것만으로도 큰 크기의 돌덩이들을 구분해 낼 수 있을 것입니다.
이와 같이 정확도는 다소 떨어지지만 간편하고 저렴한 검사로 특정 질환을 걸러내는 방법을 의학에서는 선별검사 screening라고 합니다. 이에 반해 조직검사나 해부처럼 어렵고 위험하지만 질병의 여부를 확실히 할 수 있는 검사를 진단검사, 혹은 정밀검사라고 합니다.
선별검사는 결국 다음과 같이 정의됩니다.
'위험하고 비싼 정밀검사가 필요한 소수의 사람을 걸러내기 위해 다수에게 시행하는 값싸고 덜 위험한 검사'
선별검사의 개념 아래에서, 멀쩡해 보이는 성인 1,000명 중 30명의 당뇨환자를 찾는 법을 보겠습니다.
먼저 가장 저렴하고 쉬운 당뇨선별검사를 1,000명 모두에게 실시합니다. 당뇨병의 선별검사는 한번의 채혈로 검사가 가능하고 검사 가격이 저렴한 공복혈당검사입니다. 검사를 실시한 1,000명 중에서는 당뇨 의심 수치가 나오는 50명이 걸러집니다. 이 50명에게 정밀검사로써 당화혈색소 검사라는 다소 값비싼 검사를 시행하면 30명의 환자를 찾을 수 있습니다.
실제 한 건강검진 연구에 따르면 건강인의 약 3.6%에서 선별검사로 당뇨 의심 소견이 확인된다고 하며, 이 중 절반 가량이 정밀검사를 통해 당뇨로 확진된다고 합니다. 외삽하여 계산해보면, 한해 시행하는 1,700만 명의 건강검진으로 약 60만 명의 당뇨 의심환자가 걸러지고, 이 중 30만 명은 새롭게 당뇨로 진단될 것으로 예측됩니다. 2012년 한 해 동안 건강보험에서 확인된 새 당뇨 환자가 42만 명이라고 하니 얼추 맞는 계산이 됩니다.
20세기 중반, 집단 건강검진이라는 개념은 '한 사람의 질병'개념에서 벗어나 '다수의 건강'을 추구하던 의학계에 가장 적합한 것으로 보였습니다. 흐름을 타고 USPSTF(미국질병예방특별위원회), UK NSC(영국건강검진위원회)등 여러 기관이 출범하여 국민 건강검진 프로그램을 만들게 되었죠. 이 시기에 만들어진 대표적인 검진 프로그램으로는 신생아 대사질환 선별검사, 성인 당뇨/고혈압 건강검진, 성인 암 조기검진 등이 있습니다.
국가 건강검진은 어떻게 결정되는가
2018년 현재 우리나라의 성인 일반 건강검진은 만 40세 이상의 일반인을 대상으로 2년에 1회 시행합니다. 매년 약 1,700만 명이 대상이며 이 중 1,300만 명이 실제 검진을 받는 것으로 집계됩니다. 여기에 포함되지 않지만 매년 사내 복지 차원에서 시행되는 직장건강검진이나 개인적으로 따로 받는 검진까지 포함하면 연간 1,300만 명보다 훨씬 많은 수가 건강검진을 받고 있을 것으로 생각됩니다.
그러면 건강검진의 선별검사 항목은 어떻게 결정될까요.
검사 당 1,000원짜리의 저렴한 선별검사가 있다고 치겠습니다. 1,300만 명을 검사하려면 일년에 130억 원이 필요합니다. 비교적 저렴한 검사임에도 검진 프로그램에 포함하냐 하지 않느냐는 어마어마한 예산 차이를 만들지요.
따라서 한번 결정하면 수천만 명이 받는 선별검사를 결정할 때에는 비용 대비 효과의 관점이 중요해집니다. 이는 단순히 '130억 원을 들여 30만 명을 새로 진단했으니 한 명당 4만 3천 원이 들었다'와 같은 일차원적인 개념이 아닙니다.
먼저 선별검사를 통한 조기진단과 조기치료로써 말기 질환발생, 사망 같은 큰 부담을 실천적으로 막아줄 수 있어야 합니다. 더불어 1,300만 명을 검사하는 과정에서 질병까지는 아니더라도 질병 전 단계의 위험군이 다수 발견되는데, 이들에 대한 관리 및 교육을 통해 궁극적으로 질병 발생을 미리 예방해야합니다. 단순히 질병을 걸러내는 것에서 끝나지 않고 치료와 예방에 도움을 주는 것이 건강검진 프로그램의 최종 목표입니다.
2018년 현재 국가 건강검진과 암 검진에서 시행하는 선별검사의 종류는 다음과 같습니다.
선별검사는 무조건 옳다?
선별검사에는 다음과 같은 특징들이 있습니다.
안전 - 선별검사는 기본적으로 안전해야 합니다. 건강한 사람에게 굳이 검사를 시행하는 것인 만큼, 가벼운 채혈 하나도 허투루 할 수 없습니다. 예방주사가 이와 비슷합니다. 중증 감염병에 걸려 사망하는 몇몇을 예방하기 위해 다수의 건강한 시민이 예방주사를 모두 맞아야만 하니, 백신의 효과보다는 안전이 우선 될 수 밖에 없습니다. 따라서 대부분의 선별검사는 검사 자체에 의한 위험이 거의 없는 채혈, 소변 검사나 그 외 비침습적 검사/문진으로 개발됩니다.
가격 - 선별검사는 건강한 시민 다수에게 시행하는 것을 전제로 하므로 가격이 터무니없이 비싸서는 안됩니다. 안전하면서 효과적이지만 너무 비싼 경우, 더 저렴한 선별검사의 선별검사를 우선 시행하기도 합니다. 임신 초기 단계에서 태아의 염색체 이상을 알 수 있는 안전한 선별검사로써 모체혈 내 태아 DNA를 검사하는 방법이 개발되었지만, 비용 문제로 1차 선별검사는 기존 Quad-test로 하고 있는 것이 좋은 예입니다.
검사의 정확도 - 거의 모든 질병은 극히 일부분의 사람만이 갖고 있습니다. 때문에 선별검사가 건강한 사람을 질환 의심자로 오인하는 위양성률이 0.1%만 높아져도 매년 수만~수십만의 건강한 사람이 헛되이 정밀검사를 받아야하는 문제가 발생합니다. 반대로 질병이 있는 환자를 건강인으로 오판하는 경우도 종종 발생합니다. 이를 위음성이라고 부르는데, 이 경우에는 정밀 검사를 통한 진단기회를 놓치는 문제가 있습니다. 위양성과 위음성이 적은 선별검사를 개발하는 것이 비싼 정밀 검사의 남용과 오진을 줄이는 방법입니다.
조기 진단 - 선별검사가 질병의 위험이 높은 사람을 찾아낼 수 있다는 것은, 불편한 증상이 발생하기 이전에 생화학적인 변화가 몸 속에서 일어난다는 뜻입니다. 당뇨의 경우 물을 켜고 식은땀이 나는 증상이 발생하기 전부터 혈당이 오르기 때문에 선별검사로 조기 진단이 가능한 것이고, 위암은 소화가 되지 않고 체중이 감소하는 증상이 발생하기 이전에 위벽에서 미세한 조직변화를 볼 수 있기 때문에 내시경 검사를 시행하는 것입니다. 병이 다 진행하고 난 뒤에야 선별검사에서 잡힐 수 있다면, 선별검사는 그 의미를 잃게 됩니다. 예로 6개월이면 넉넉하게 말기까지 진행하는 공격성 췌장암과 같은 병은, 1년마다 시행하는 선별 영상검사로써 잡아낼 수 없을 것입니다.
질병의 특성 - 모르고 지나갔을 질병을 몇 년 일찍 진단했다고 해서 무조건 건강해지는 것은 아닙니다. 선별검사와 별개로, 선별검사로써 찾고자 하는 질병 그 자체의 특성도 매우 중요합니다. 최근 논란이 되고 있는 고혈압의 조기 진단이 좋은 예입니다. 고혈압을 일찍 진단함으로써 과도하게 발생하는 의료비용과 고혈압약제 사용 증가가 지적되고 있습니다. 몇몇 연구자들은 아예 혈압을 선별검사하지 않는 편이 의료비 측면에서는 낫다고 주장할 정도니까요.
고혈압은 완치가 어려운 관리형 만성질환이며 치료를 한다고 하여 나쁜 결과를 100% 피할 수는 없는 특성을 갖고 있습니다. 물론 조기 진단이 된 뒤 생활습관 교정과 철저한 체중/혈압 관리를 하면 심근경색이나 뇌졸중 등 중한 합병증을 어느 정도 예방할 수 있지만, 무조건적인 혈압 선별검사만으로는 효과를 볼 수 없습니다. 때문에 최근에는 복부비만 관리, 식습관 개선, 운동 장려와 같이 더 근원으로 들어가 고혈압 발생을 낮추는 관리/교육 프로그램의 개발로 중심이 옮겨가는 추세입니다.
건강검진의 패러다임 변화
20세기 중반부터 2000년대까지 '다수의 건강'이라는 기치 아래 각광받던 각국의 건강검진에도 변화의 바람이 불기 시작했습니다. 집단 건강검진에 다음과 같은 새로운 개념들이 포함되기 시작한 것입니다.
첫번째는 선별검사-조기진단-치료라는 단순한 건강검진 구조를 홍보-건강검진-위험군 관리-조기진단-교육-예방-치료와 같이 넓은 범위로 확장한 것입니다. 비록 암 선별검사처럼 완치를 위해 조기 발견하는 것만이 지상과제인 질병도 있지만, 당뇨나 고혈압, 치매처럼 평생 관리가 필요한 질환도 많습니다. 당뇨/고혈압과 같은 만성질환은 무조건 빨리 진단해서 질병의 이름표를 붙이는 것이 능사가 아닙니다. 약물 치료만큼이나 금연, 건강한 식이운동과 같은 생활습관 교정이 중요하고, 생활습관의 변화를 위해서는 문화도 같이 변해야 합니다.
두번째는 개인맞춤의료 personalized medicine이라는 개념의 대두입니다. 유명한 일화를 소개하겠습니다.
2013년 뉴욕타임스에 안젤리나 졸리와 인터뷰 기사가 올라옵니다. 아마 전문을 보지 못하셨더라도 전 세계를 떠들썩하게 한 졸리의 예방적 유방절제술 소식을 들어보신 적이 있을 것입니다. 안젤리나 졸리는 유방암을 50% 가까이 발생시키는 BRCA라는 유전자 변이를 갖고 있었는데, 어머니의 유방암 투병 후 사망을 보면서 자신의 양쪽 유방을 미리 절제하는 수술을 결정하였습니다. 암세포 하나 관찰되지 않은 유방의 절제를 자신의 가족력과 유전자 분석을 통해 결정한 것이지요. 개인맞춤의료의 가장 유명한 사례입니다.
최근에는 집단 건강검진도 개인맞춤의료를 받아들이고 있습니다. 이전과 같이 '전 국민'대상의 집단 검사 대신 위험요인을 가진 사람을 찾아 더 정밀한 선별검사를 시행하자는 것이지요. 현재 국가 암 검진에서는 40세 이상의 B형 간염 환자를 대상으로 6개월마다 간 초음파와 간암혈액지표검사를 지원해 주고 있습니다. 최근 도입한 30년 이상 흡연한 중장년자에게 매년 저선량 폐 CT 검사를 지원하는 폐암 검진도 개인맞춤의료 추세에 부합한다고 할 수 있습니다. 방사선이 많이 들어가면서 고가인 CT를 전 국민에 시행하기는 어렵지만, 흡연과 고령이라는 가장 큰 위험인자를 가진 수검자에게 맞춤으로 지원해주기 때문입니다.
미래의 건강검진은 개인 유전체 분석을 바탕으로 더 세분화될 것이라는게 의학계의 예측입니다. 2008년 국제보건기구 WHO에서도 유전체 분석 이후 시대의 건강검진 프로그램을 대비해야 한다고 선언했죠. 미래 어느 시점에는 집단 건강검진의 '집단'이라는 개념이 역사 속으로 사라질 수도 있겠습니다.
건강검진을 꼭 해야 할까요?
건강검진은 이미 우리 사회에 상식으로 자리 잡았습니다. 국가에서 보장하는 건강검진은 수검률 70%를 넘겼으며 회사에서 자체적으로 더 비싼 개인 건강검진을 지원해주는 경우도 많습니다. 또한 대형병원에서는 기백만 원이 넘는 영상검사가 포함된 고급 건강검진 프로그램을 홍보합니다.
하지만 늘어나는 건강검진과 함께 어두운 부분도 조명되고 있습니다. 최근 논란이 된 갑상샘 건강검진은 조기 암 진단이라는 효과에 집중한 나머지 수백만명의 추가 초음파 검사라는 비용이 발생한 경우입니다.
과도한 건강검진을 병원의 마케팅으로 비난하는 쪽과 집단 건강검진을 통한 건강증진을 내세우는 보건의학계 모두 간과하고 있는 점이 있습니다. 바로 건강검진을 받는 각 개인의 관점입니다.
의학계과 보건당국 등 건강검진 프로그램을 만들고 비용-효과를 평가하는 단체는 집단 건강검진을 통계의 관점에서 바라봅니다. 국민 전체에 위암 검진을 시행할 때 예산이 얼마나 들어갈지, 내시경 검사를 통해 조기 진단되는 환자가 몇% 나 될지, 조기 진단이 적기에 돼서 대수술이나 사망을 피할 수 있을지 등은 모두 국민 전체의 비율 또는 숫자로만 평가됩니다.
하지만 아무리 작은 확률이라도 조기발견 및 치료가 가능한 질병을 놓치는 것은 나와 내 가족에게 큰 고통을 야기합니다. 그렇다고 무작정 최대한 많은 건강검진을 하는 것도 비용-효과를 냉정하게 생각한다면 합리적인 선택이 아닙니다. 덧붙여, 선별검사에는 위양성과 위음성과 같은 오판의 가능성이 포함된다는 점과 질병마다 발생시간이 달라 1년에 한번 받는 검사로는 잡아내지 못하는 질병도 있다는 점도 고려해야 합니다.
결국 원칙에서 생각해야 합니다.
적어도 국가에서 시행하는 건강검진은 비용-효과에서 가장 뛰어난 가성비를 가진 검사를 모아 둔 것입니다. 따라서 국가 건강검진을 따라서 1~2년마다 병원에 다닌다면 적은 비용으로 집단 건강검진의 혜택을 받을 수 있습니다. 눈썰미가 있는 분이라면 국가 건강검진도 매해 변동되는 검사 항목이 있다는 것을 눈치채셨을지 모르겠습니다. 의학계의 연구결과에 따라 최적의 건강검진 프로그램을 갱신해가기 때문입니다.
추가 건강검진은 무엇을 선택해야 할까요? 언젠가는 개인맞춤의학, 유전체의학이 정답을 알려줄 수도 있겠지만 아직은 갈길이 먼 개척분야입니다. 미국 등에는 개인 유전체 분석에 따라 선별검사를 추천해주는 몇몇 스타트업이 있지만, 아직 상용화는 멀어 보입니다. 그전에 불법 소지가 없을지부터 의견이 갈리는 형국이니까요. 현재로써는 나에게 맞는 검사를 받고 싶다면, 의료기관에서 의사의 상담을 받는 것이 가장 좋은 방법입니다. 나이와 성별, 가족력과 흡연/음주, 이전 질환 또는 이상 검사 소견을 통해 본인에게 맞는 검사를 추천해 줄 수 있을 것입니다.
여기서 한발 더 나아가면 건강한 생활습관을 가지는 것이 중요합니다. 일반건강검진의 대상인 당뇨, 고혈압, 비만, 고지혈증, 치매 등 만성질환은 조기 진단보다 생활습관 교정과 관리가 중요한 질환입니다. 적정 체중 유지와 주 2~3회 운동은 웬만한 건강검진보다 뛰어난 만성질환 예방 효과를 보여줍니다. 금연은 말할 것도 없고요.
맺음말
처음 질문을 다시 해보겠습니다. 국가에서 시행하는 건강검진은 무조건 받아야 할까요? 대규모 집단을 대상으로 한 연구결과에 따르면 그렇습니다. 효과가 뚜렷한 것만 국가 건강검진 프로그램에 들어가기 때문입니다.
그러면 국가건강검진외 다른 추가 검진은 받을 필요 없을까요? 본인의 위험도와 구매력을 고려하여 매년 받을 수 있는 만큼 선별하여 받는 것은 좋을 것 같습니다. 하지만 주객전도가 되면 안 됩니다. 건강검진은 여러분이 걸릴 수 있는 질병을 미리 발견하는 것일 뿐, 질병 발생 자체를 막아주지는 못합니다.
질병 발생을 막고 진행을 늦출 수 있는 방법은 건강한 생활을 유지하고 건강검진을 꾸준히 하면서 본인의 증상이나 위험신호를 지나치지 않는 것입니다. 모범생 답안같이 밍밍한 대답이지만요.
영국건강검진위원회 https://www.gov.uk/government/groups/uk-national-screening-committee-uk-nsc에서는 각 검사별로 근거를 쉽게 설명한 PDF 파일들을 열람할 수 있고, 집단 선별검사로써 추천되지 않는 검사에 대해서도 최신 연구 결과를 바탕으로 상세히 언급하고 있습니다. 우리나라에서는 국민건강보험공단에서 건강검진 프로그램을 총괄하고 있고, https://hi.nhis.or.kr/aa/ggpaa001/ggpaa008_m01.do에서 자료들을 찾아보실 수 있습니다.
긴 글 읽어주셔서 감사합니다.
건강하세요.
