보험사, 실손보험은 손해율 높아도 결국 남는 장사

손해보험협회가 공시한 각 보험사별 실손보험 손해율은 110%~120% 사이를 오간다. 실손보험 상품을 판해하면 할 수록 10~20%의 손해를 보는 셈이다. 메리츠화재의 경우 지난해 손해율 111.1%를 기록했고, 롯데손해보험은 무려 134.4%에 달했다. 보험사들이 손해를 감수해가며 실손보험 상품 판매에 목을 메는 이유는 뭘까. 

그 비밀은 손해율의 중요한 함수인 발생손해액에 있다. 일정기간 동안에 발생하는 손해액(지급된 보험금 총액)을 같은 기간 동안의 경과보험료(입금된 총보험료)로 나뉘어 산출된다. 그런데 이 발생손해액에 보험금을 심사하기 위한 손해사정비용이 포함된다는 사실을 보험업계에서도 보험회계업무를 하는 사람이 아니면 잘 알지 못한다. 

손해율은 영업보험료 인상률에 반영돼 보험료를 결정하는 중요한 요소다. 일정기간 동안에 발생하는 손해액(지급된 보험금 총액)을 같은 기간 동안의 경과보험료(입금된 총보험료)로 나뉘어 사출되는 방식이다. 예를 들어 직전 3년간의 발생손해액을 수금된 총 보험료로 나누면 직전 3년간의 손해율이 된다. 전국민 가입율 80%에 달해 '제2 의료보험'이라 불리는 실손보험의 손해율은 보험사가 각종 민원들에 대해 비합리적이고 근거없는 심사를 강행하는 명분이 되고 있다. 

손해사정비용은 소비자가 보험금을 청구했을 때 그 보험금의 지급의 적정성을 보험사에서 판단하기 위해 현장으로 전문조사원을 내보내는 데 이때 대부분의 경우 보험사에서는 자회사나 외주업체로 조사를 의뢰한다.

즉, 현장조사를 하기 위해 발생하는 비용이 손해사정비용이라고 할 수 있다. 여기에는 의무기록발급비용, 의료자문비용, 기타 비용을 포함된다.

실손보험 가입자가 보험금 5만원을 청구했다고 가정해 보자. 이를 처리하자면 ▲현장 조사원 인건비 건당 30~50만원 ▲의료자문시 20만원 추가 ▲기타 서류발급비용 5만원 등이 소요된다. 5만원 청구건에 대한 발행손해액은 최소 55만원 많게는 75만원이 되는 셈이다. 보험사는 소비자의 보험금 5만원을 지급하지 않기 위해서 50만원 이상의 비용을 소비하는 것에 망설임이 없다. 

그래서 보험금 조사 실무에서는 웃지 못할 일이 벌어지곤 한다. 의료자문의 과잉이나 무턱대고 청구보험금을 일부만 지급하는 등의 행태의 정당성의 근거로 내세우는 손해율은 소비자가 보험금을 많이 받아서가 아니고 보험사가 불필요한 현장조사를 하기 때문이기도 하다.

높은 발생손해액을 근거로 산출된 손해율은 고스란히 영업보험료 인상의 근거가 된다. 올해 조사비를 많이 쓰면 내년 영업보험료를 올리면 되는 것이다. 보험사들이 실손보험 손해율이 높아도 망하지 않는 이유는 이 때문이 아닐까.