8. 목 디스크 치료법 요점정리
매뉴얼을 통한 내 몸 관리는 예방이 주 목적이다. 그러나 일단 건강에 문제가 생겼다면 의사의 진단을 받고 효과적인 치료법을 찾는 것도 예방 못지 않게 중요하다. 그런데 이전 글에서 얘기한 것처럼 효과적인 디스크 질환의 치료법을 찾기란 유난히 힘들다.
이번 글에서는 이제까지 내가 받아 보았거나 알아본 어깨와 팔의 통증(방사통)을 동반한 목디스크 (cervical radiculopathy)의 치료법들과 문헌상에 나타난 그 효과를 특정 치료법에 대한 이해관계가 없는 연구자의 입장에서 요약해 봤다.
비침습적 치료
여기에는 경구 진통제, 경구 스테로이드제, 경추 견인, 도수치료, 운동요법 등이 해당된다.
경구 진통제 및 스테로이드제: 일반의학품인 아세트아미노펜(타이레놀)이나 이부프로펜(애드빌)과 같은 비(非) 스테로이드성 소염진통제(nonsteroidal antiinflammatory drug: NSAID) 에서부터 의사의 처방이 필요한 디클로페낙, 아세클로페낙, 나프록센 등이 여기 속한다. 내가 목 디스크로 이제까지 만나본 5명의 의사 모두 근육이완제와 소염진통제를 기본적으로 처방해 주었는데 이는 치료 보다는 일시적인 증상 완화를 위해서다.
내 경우처럼 추간판 탈출과 추관공 협착이 있을 경우 척수와 신경근 주변에 만성적 염증이 생기게 되는데 이 염증이 통증의 주요 요인 중 하나라고 한다. 스테로이드제는 우리 몸 부신피질에서 생성되는 코르티손이라는 호르몬과 비슷해 면역을 억제해 염증반응을 줄여준다. 나도 경구 투여용 스테로이드제인 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)을 처방받은 적이 있다.
대표적인 경구투여용 스테로이드제 메틸프레드니솔론북미척추학회(North American Spine Society; NASS)가 체계적 논문고찰(SR) 방법을 기초로 2011년 발표한 임상진료지침(clinical guideline)에 따르면 퇴행성 경추 디스크 질환과 방사통을 관리하는데 있어서 경구 투여용 약을 통한 치료의 역할을 적절히 다루는 연구를 찾을 수 없었다고 한다 (Bono et al., 2011).
한마디로 경구 투여 약물의 치료 효과를 검증할 수 없었다는 얘기다.
내가 만난 약사 중 하나는 내 처방을 보더니 긴 설득 끝에 30만 원 하는 글루코사민 복합제제를 기어코 나에게 팔았는데 글루코사민 복합제제가 방사통을 동반한 디스크 질환 치료에 효과가 있다는 문헌은 전혀 찾을 수 없었다.
경추 견인: 경추 견인은 추간을 이완시켜 신경근이나 척추관에 가해진 압력을 풀어줄 목적으로 목을 잡아 당겨주는 요법을 말한다. 집에서 쓰는 수건을 이용하는 간단한 방법부터 컴퓨터 센서가 달려 강도를 일정하게 조절해 주는 장비까지 여러 가지다. 내가 직접 사용해 본 것만도 대여섯 가지 되는 것 같다. 기구가 아니더라도 치료사가 직접 팔이나 손을 이용해 견인하기도 한다. 내 경험으로는 경추 견인이 일시적 통증 감소 효과는 있었다. 그러나 오래 지속되지는 않았다.
목을 잘 받쳐주고 머리를 약간 뒤로 젖힌 상태에서 잘 수 있도록 도와주는 베개도 시중에 많이 나와 있다. 역시 경추 견인과 비슷한 원리인데 써서 좋아지는지는 모르겠지만 나빠질 이유는 없는 것 같다.
여러가지 경추견인 제품들아래 동영상은 수건과 끈을 가지고 집에서 간단히 할 수 있는 경추 견인 방법을 보여주고 있다. 여행 중에도 가지고 다닐 수 있어서 출장이 많은 내 경우 아주 유용하다.
북미척추학회(NASS)의 임상진료지침은 경추 견인을 통해 방사통을 동반한 퇴행성 목디스크의 증상이 호전되었다는 연구결과를 몇 편 인용하고 있다. 그러나 이들 연구는 무작위 대조군 실험이 아닌 사례연구(IV 등급)나 전문가 의견(V 등급)으로 증거의 신빙성이 높지 않다고 판단하였다. 따라서 NASS의 진료지침은 의사가 경추 견인을 고려할 수 있으나 경추 견인을 통한 개선 효과가 검증된 바 없다는 사실을 의사가 주지 하도록 하고 있다 (Bono et al., 2011).
반면에 미국물리치료협회에서 발간한 임상진료지침은 경추 견인이 경추통증과 방사통에 효과가 있다는 증거를 '보통'(B 등급)으로 보고 있다 (Childs et al., 2008).
수술을 전문으로 하는 의사들이 대다수인 NASS는 경추견인에 박한 점수를 줬는데 반해 물리치료사들은 비교적 후한 점수를 준 것이다. 지난 글에서 얘기한 대로 임상진료 지침을 집필한 저자의 이해관계에나 경험에 따라 치료 효과에 대한 편견이 있을 수 있음을 보여주는 부분이다.
도수치료 (manual therapy): 도수(徒手) 치료는 맨손으로 하는 치료라는 뜻으로 치료사가 근골격계를 교정하고 통증을 완화시키려는 목적으로 실시한다고 한다. 한방병원에서는 추나요법을 사용하는데 추나(推拏)는 "비뚤어진 뼈를 밀고 당겨서 바르게 일"이라는 한의학 용어라고 한다. 세부 치료 방법의 차이는 있겠으나 목적은 같다. 보통 1회 20분에서 1시간가량 치료를 하고 주 3-4회 치료를 권한다.
미국에도 카이로프랙터(chiropractor)라고 불리는 도수치료사들이 곳곳에 있다. 나도 한 20회 이상 치료를 받았던 것 같다. 처음에는 치료사가 목을 비틀어 '후두둑' 소리가 나면 신기하기도 하고 시원한 것 같기도 해서 정말 뼈가 교정되고 좋아지나 보다 하고 열심히 다녔다. 그러나 내 경우 별 효과를 보지 못했다.
북미척추학회(NASS)의 임상진료지침에 따르면 체계적 문헌고찰(SR) 결과 방사통을 수반한 경추 디스 질환의 치료에 도수치료가 효과가 있다는 연구를 발견할 수 없었다고 보고하고 있다 (Bono et al., 2010).
도수치료 전문 학술지에서도 방사통을 동반한 경추 디스크 질환에 도수치료가 효과가 있다는 증거는 '희박하다'고 보고하였다 (Miller et al., 2010).
문헌에는 치료사가 목에 직접적인 힘을 가하는 치료방법(thrust manipulation)이 최악의 경우 사망에 까지 이르게 할 수 있는 부작용이 있을 수 있다고 보고하고 있는데 대부분의 경우 원인은 혈관 파열로 인한 출혈인 것으로 파악되고 있다 (Ernst, 2007).
운동요법: 인터넷을 보면 목 디스크에 좋은 운동이라고 해서 여러 가지 운동법이 올라와 있다. 모두 싸잡아 "운동요법"이라고 하기에는 종류가 너무 많다. 먼저 지난 글에서도 소개한 서울대병원 강남센터의 정선근교수가 강의한 "목디스크 멕켄지운동"(https://www.youtube.com/watch?v=ShtyfesVHpI)의 경우 허리를 편 상태에서 어깨를 뒤로 빼고 목을 뒤로 젖혀 통증의 정도에 따라 3-5초 유지하는데 컴퓨터, 휴대전화를 보느라 자라목처럼 나온 자세를 돌려주고 승모근, 견갑근 등 목 뒤쪽 근육을 강화시켜 경추를 튼튼히 잡아줄 목적이다.
북미척추학회(NASS)의 임상진료지침에 따르면 체계적 문헌고찰(SR) 결과 방사통을 수반한 경추 디스 질환의 치료에 물리치료나 운동요법이 효과가 있다는 연구를 발견할 수 없었다고 보고하고 있다 (Bono et al., 2011).
Kjellman & Oberg (2002)는 77명의 방사통을 동반한 경추 디스크 환자를 (1) 일반적인 운동, (2) 멕켄지 운동, (3) 아무런 치료도 받지 않은 대조군 그룹으로 나누어 무작위 대조군 검사를 수행했는데 세 그룹 모두 증상의 개선을 보였으며 세 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이는 없었다고 보고하고 있다.
미국물리치료협회에서 발간한 임상진료지침은 지구력 운동과 근력 강화 운동이 경추통증 감소에 효과가 있다는 증거를 '충분'(A 등급)으로 보고 있는데 방사통을 동반한 경우는 인용하고 있는 연구가 전혀 없다 (Childs et al., 2008).
이외에도 봉침을 이용한 치료, 한방 약재 등 여러 가지가 시중에 나와 있으나 그 치료 효과에 대한 과학적 검증 정도는 찾을 수 없었거나 미약했다 (김현지 et al., 2013)
요약하면 비침습적, 보존적 치료가 방사통을 동반한 경추 디스크 질환의 치료에 효과가 있다는 문헌상 증거는 생각보다 빈약했다.
그러면 왜 실제로는 보존적 치료가 널리 시행되고 있나? 다른 치료법에 비해 비용과 부작용의 위험이 상대적으로 낮아 만약 조금이라도 도움이 될 수 있다면 시행해도 크게 믿질 것이 없기 때문이다. 또한 방사통을 동반한 디스크 질환 환자에서 행동장애, 정서장애가 많이 발견되는 것으로 알려져 있는데(Persson & Lilja, 2001), 운동요법은 이러한 심리적 문제를 완화시키는데도 도움을 줄 수 있다 (Bono et al., 2011).
그러나 굳이 값비싼 글루코사민 복합제 같은 것을 사먹을 필요는 없다. 주변에 그런 것을 몇 주 잡숫고 좋아진 분이 계실 수 있다. 그러나 문헌상으로 봤을 때 그런 분들은 그런 것 안 드셨어도 좋아지실 분들이라고 보는 것이 합리적이다.
침습적 비수술 치료
신경차단술: 보통 병원에서 신경차단술(nerve block)이라고 얘기하는데 진단 목적에도 같은 용어를 쓰고 있어 치료용으로는 주사의 삽입 위치에 따라 더 정확히 '경신경공 경막외 주사 (transforaminal epidural injection)'나 '추궁판간 경막외 주사(Interlaminar epidural injection)'등 으로 부르기도 한다 (이준우 & 김성현, 2008).
경신경공 경막외 주사의 X-Ray사진. 경추부 신경공으로 바늘이 삽입되는 것이 보인다. (Source: 이준우 & 김성현, 2008)탈출된 수핵에서 나오는 염증 유발물질이 통증의 주요 요인이라고 하는데 경막외 주사는 스테로이드 계열의 소염제와 진통제를 병변에 정확히 투여해서 염증을 잡아주는 것이 목적이다. 시술은 90도 각도로 쏴주는 두개의 실시간 X-Ray영상으로 바늘의 위치와 약물의 투입을 정확히 보면서 진행하는데 10분 내외로 간단하고 건강보험 급여대상이다. 내 경우 국내 보험 가입이 안되어 103,540원이 들었다. 약제는 따로 청구되었는데 다 합해야 20만 원 안쪽이다. 건강보험 가입자의 경우 몇만원 정도의 비용이 든다. 참고로 미국의 경우 같은 시술에 보험 적용전 가격으로 $1,000, 즉 120만원 이상이 소요 된다.
북미척추학회(NASS)의 임상진료지침은 경신경공 경막외 주사가 방사통을 동반한 디스크 질환 치료에 효과가 있다는 증거를 C등급(빈약한 증거)으로 보고 있다 (Bono et al., 2011).
그러나 마취통증의학과 의사들이 주 회원인 중심인 미국 중재적 통증의학과 의사협회(American Society of Interventional Pain Physicians)에서 발행한 임상진료지침에서는 경막외 주사가 방사통을 동반한 디스크 질환 치료에 단기적 효과가 있다는 증거가 충분한 것으로 보고 있다 (Boswell et al., 2005). 다른 연구들에서도 경막외 주사의 효과에 대해 대체로 긍정적으로 보고하고 있다 (Kwon et al., 2008).
한편 Scanlon et al. (2007)는 경막외 주사 시술 시 혈관계로 잘못 주입된 약제가 색전증(塞栓症:embolism)을 일으켜 심각한 합병증을 유발할 수 있다고 보고하고 있다. 실제로 2012년 미국에서 사상자를 낸 적이 있다 (http://mobile.nytimes.com/2012/10/07/us/scant-drug-maker-oversight-in-meningitis-outbreak.html?referrer=). 그러나 이 같은 위험은 불용성이라 혈관 내 응고 위험이 높은 코르티코스테로이드(corticosteroid) 대신 액상으로 시판되는 덱사메타손 소듐 포스페이트(dexamethasone sodium phosphate) 스테로이드제를 써서 줄일 수 있다고 보고되어 있다 (MacMahon et al., 2011).
내 경우 경막외 주사 시술 후 바로 통증이 해소되었다. 시술 후 지금까지 한 달이 좀 지났는데 아직까지 통증이 재발하지 않고 있다. 사용된 주사제는 색전증 위험이 적은 덱사메타손 소듐 포스페이트였다.
신경성형술: 신경성형술(percutaneous epidural neuroplasty)은 조종이 가능한 도관인 카테터(catheter)를 삽입하여 복수의 병변에 약물을 투입하고 염증으로 인한 초기 단계 섬유질의 증착을 박리할 목적으로 시술한다고 보고되어 있다 (문상호, 김한식, 2015). 경막외 주사(신경차단술)보다 10-20배 비싸지만 그 효과는 경막외 주사와 별 차이가 없는 것으로 보고되어 (Kim et al., 2013) 과잉치료 논란을 불러일으켰던 장본인이다.
아래 동영상은 서울아산병원 척추정형외과 이춘성 교수가 재작년 대한 척추통증학회에서 신경성형술의 허와 실에 대해 발표한 내용이다. 신경성형술을 권유받았다면 꼭 한번 보는 것이 좋겠다.
북미척추학회(NASS)의 임상진료지침은 신경성형술을 다루지도 않고 있다 (Bono et al., 2011). 미국에서 개발된 기술이지만 미국에서 시술되고 있는 경우가 거의 없기 때문이다.
풍선확장술: 아산병원에서 개발해서 보건복지부 산하 보건의료연구원의 신의료기술평가사업본부에서 검증받은 토종의료기술이다. 무작위 대조군 실험 결과로 효과를 입증한 논문이 저명 학술지에 소개되었고 (Kim et al., 2013), 최근 협착제거에 대한 사례 연구가 국내 학술지에 실렸다 (Choi et al., 2014). 좁아진 혈관을 가느다란 도관인 카테터(catheter)를 삽입, 풍선과 함께 스텐트를 부풀려 좁아진 혈관을 넓혀주는 혈관계 시술에서 영감을 받았다고 한다.
풍선확장술을 이용한 관상동맥 스텐트 시술풍선확장술은 신기술이기 때문에 북미척추학회(NASS)의 임상진료지침에 나와있지 않다 (Bono et al., 2011). 그러나 신의료기술평가사업본부로부터 신의료기술로 등재되었으므로 안전성과 유효성을 검증받았다고 볼 수 있겠다.
고주파 수핵성형술: 수핵을 응축시켜 추간판의 압력을 줄임으로써 탈출된 수핵을 추간으로 집어 넣는 수술이다 (Boswell et al., 2008). 문헌을 보면 디스크 내에 바늘을 집어 넣어 전기열로 수핵을 응축시키는 추간 전기열 치료(intradiscal electrothermal therapy)와 고주파 열응축 수핵성형술(radiofrequency thermocoagulation nucleoplasty)을 구분하고 있는데 국내에서 시행되는 치료법은 후자로 생각된다.
기존의 연구를 보면 무작위 대조군 시험연구가 별로 없어 고수파 수핵 성형술의 치료 효과에 대한 증거가 '빈약'(C 등급)또는 '보통'(B 등급)으로 보고 있다 (Boswell et al., 2008; Manchikanti et al., 2013). 그러나 보다 최근에 발표된 한 연구에서는 비교적 후한 점수를 받고 있다 (Eichen et al., 2014).
추간공 확장술(foraminotomy), 추간판 절제술(discectomy): 척추 사이의 간격이 줄어들어 상하의 척추뼈가 서로 부딪히면서 마모된 관절 부분의 뼈가 울퉁불퉁하게 웃자라는 골극(osteophytes)이 추간공을 막는 것을 경성(硬性) 추간공 협착이라 하는데 이경우 웃자란 뼈를 깎아내어 추간공을 넓힐 수 있다. 척추 간 유합 없이 탈출된 수핵의 일부를 절제하여 제거하는 추간판 절제술(discectomy)과 함께 사용할 수 있다고 한다. 추간판 절제술은 절개 후 시행하는 경우(open discectomy), 내시경을 이용하는 경우(endoscopic discectomy)로 나눌 수 있는데 내시경을 이용하는 경우는 비수술이라고 보고 절개할 경우는 수술적 치료로 친다.
아래 영상 3분 4초 부분부터 요추부에 적용된 추간공 확장술을 보여준다.
Ruetten et al. (2008)는 추간공 확장술을 받은 환자와 전방유합술(anterior decompression and fusion: ADF)을 받은 환자의 경과를 비교해 추간공 확장술을 받은 환자의 경과가 ADF를 받은 환자 만큼 좋다고 발표하였다. 또 추간공 확장술이 전방유합술보다 덜 침습적이라는 점 등을 들어 추간공 확장술로 ADF를 대체해도 무방한 것으로 보았다 (Ruette et al., 2008).
그러나 Hacker & Miller (2003)는 추간공 확장술을 받은 환자의 경과를 장기간 관찰했을 때 재수술의 위험이 높고 치료에 만족하지 못한 환자의 비율이 높음을 지적하였다.
수술적 치료
경추 디스크 질환 환자의 대부분의 경우는 수술을 필요로 하지 않고 비수술적 치료로 효과를 보지 못했거나 마비나 통증이 심한 응급환자의 경우만 수술적 치료를 고려한다고 한다.
추간판 절제술(open discectomy): 위에서 다룬 비수술적 치료 중 추간판 절제술과 기본적으로 같으나 내시경을 사용하지 않고 절개 후 시행하는 경우다. 터져 나온 문제 되는 추간판의 일부만을 제거한다. 문헌에서 본 효과는 비수술적 추간판 절제술과 같다.
추간판 제거 및 유합술(cervical decompression and fusion): 문제의 추간판을 완전히 제거하고 상하의 척추를 서로 붙이는(유합) 수술이다. 전방에서 절개하느냐 후방에서 절개하느냐, 본인의 골반뼈를 제거된 디스크 대신 집어 넣느냐 아니면 인공물을 삽입하느냐에 따라 여러 가지로 나뉘나 그 기본개념은 동일하다.
아래 영상은 추간판 제거 및 유합술의 개념을 보주는 애니메이션이다.
북미척추학회(NASS)의 임상진료지침은 여러 가지 추간판 제거 및 유합술이 방사통을 동반한 디스크 질환 치료에 효과가 있다는 증거를 대체로 B등급(보통 증거)으로 보고 있다 (Bono et al., 2011).
이렇게 길어질 줄 모르고 시작했는데... 여기까지 왔다. 결론은 좋은 소식과 나쁜 소식 하나 씩.
나쁜 소식: 방사통을 동반한 퇴행성 목 디스크 질환의 치료는 현대의학으로도 쉬운 일이 아니다. 북미척추학회(NASS)의 임상진료지침에도 A등급, 즉 증거 '층분'등급을 받은 방사통을 동반한 퇴행성 목 디스크 질환 치료법은 한 개도 없다.
좋은 소식: 역설적이지만 아무런 치료를 하지 않아도 시간이 지나면 대부분의 환자에게서 증상이 개선된다 (Bono et al., 2011).
한마디로 치료에 너무 큰 기대를 해서는 안되고 증세가 너무 심각하지 않는 이상 치료가 반드시 필요한 것도 아니다. 또한 모든 치료법에는 효과와 함께 부작용이 따른다. 특히 일부 치료법은 재발하거나 섬유유착이 발달하는 후유증이 발생할 가능성이 있다.
그래서 내 경우는 일단 저렴하면서도 효과가 어느 정도 검증되었고 부작용이 상대적으로 적은 경막외 스테로이드 주사로 통증과 염증을 완화시키고 자연경과에 따라 증상이 개선되는 것을 지켜 보기로 했다. 또 문헌상 효과가 있다는 증거는 미약하지만 경추 부분의 근육을 강화하고 허혈성 질환을 예방하기 위해 운동요법을 꾸준히 시행하고 있다. 여기에 더해 모니터의 높이를 눈 높이로 맞추고 목이 앞으로 나오지 않도록 자세를 바로 하기 위해 노력하고 있다.
저자: 서상원 교수 (캘리포니아 대학교 환경과학경영대학원)
https://bren.ucsb.edu/people/sangwon-suh
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