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Oct 01. 2023
고객도 변호사도 알아야만 하는 대학병원 법률 실무
외래진료, 입원진료, 응급실 등 벨류체인 단계별 병원 실무 핵심 브리핑
Value Chain 이미지(출처: https://www.pngwing.com)경영학에서 벨류체인(Value Chain, 가치사슬)이란 기업이 상품과 서비스를 생산・유통하면서 고객들에게 가치를 제공하는 일련의 활동을 말한다. 여기서 가장 중요한 키워드는 "고객"이다. 벨류체인을 통해 한 기업이 수행하는 여러 활동 중에서 어떤 활동이 그 기업의 경쟁력을 창출하는지 분석할 수 있다.
그리고 컨설턴트이자 변호사인 관점에서 보면, 벨류체인 분석을 통해 각 단계별로 고객에게 가치를 전달하는 과정에서 발생할 수 있는 법적 리스크를 살펴볼 수도 있다. 대학병원이 고객에게 가치를 전달하는 과정은 크게 외래진료, 입원진료, 응급의료, 건강검진, 임상시험 및 생명의학연구 등으로 구분된다.
대학병원의 고객은 대부분 외래진료로부터 시작된다. 그래서 대학병원의 첫인상을 결정짓는 곳이 원무과에 있는 외래접수창구이고, 그 이전에 모바일 진료예약과 병원 주차장이 고객과의 최접점이 된다. 그래서 컨설팅을 할 때에는 홈페이지의 직관성, 예약의 용이성, 주차장의 동선과 충분성, 대중교통의 접근성 등을 우선적으로 진단한다. 대학병원에서도 고객의 첫인상은 매우 중요하다.
외래진료에서의 화두는 친절과 고객만족이다. 법적으로 보면 의료인의 설명의무로 연결된다. 실무적으로는 "동의서"로 이어진다. 의료인이 환자에게 충분한 설명을 했다는 점을 증거로 남기기 위하여 "동의서"를 환자로부터 받는 것이다. 문제는 "동의서"를 받는 것에 집중하고 오히려 설명은 조금만 하는 경우다. 때로는 동의서를 받을 필요가 없는 절차에서도 "동의서"를 만들어서 받으려고 한다.
그래서 변호사는 각 진료과나 진료지원부서에서 "동의서" 검토요청을 받게 되면, 그 동의서가 반드시 필요한지 아니면 단순 통보만으로 충분한지, 동의서를 받는 과정에서 설명의 주체, 설명의 과정 등이 제도의 취지에 부합하는지 들을 함께 검토할 필요가 있다.
설명의무가 충분하지 못했다는 이유로, 민사소송(손해배상)이 제기되더라도 환자 측이 승소하는 경우가 많지 않고, 환자 측이 승소한다고 하더라도 배상 금액은 수십 또는 수백 만원 정도가 그치는 경우가 많다(정신적 위자료 차원). 그런데 법적인 배상책임 범위가 크지 않다고 하여, 결코 가볍게 볼 사안은 아니다. 동의서를 받지 않았다거나, 의료인의 설명이 충분하지 않았기 때문이다. 반복되지 않도록 원인을 찾아 개선해야 한다.
입원진료는 통상적으로 "수술"과 "회복"을 예정하고 있다. 그래서 외래진료에 비해 의료과실의 가능성이 더 크다. 의료과실로 인한(또는 그렇게 주장되는) 분쟁 대응은 가장 일반적인 대학병원 변호사의 업무이다. 변호사는 사실관계를 확인하면서 동시에 의무기록의 무결성이 유지되도록 신경 써야 한다(의무기록을 함부로 삭제해서도 안 된다).
이때 환자 측은 매우 답답하다. 병원에서 잘못한 것 같은데, 어떠한 연락조차 없다고 느끼기 때문이다. 그래서 병원에서는 가급적 신속하게 해당 의료행위에 대한 경과를 환자에게 브리핑하는 것이 좋다(매우 소극적이어서 깜짝 놀란 적도 있음). 그리고 의료인의 과실로 인한 것이 아닌 경우도 꽤 많이 있다. 진료계약은 결과를 보장하는 도급계약이 아닌 위임계약이기도 하다. 변호사 입장에서 환자 측에 설명하기 아주 어려운 부분이다.
의료분쟁조정중재원(https://www.k-medi.or.kr)에 축적되어 있는 상담사례, 의료분쟁 조정중재 사례집, 의료분쟁 조정중재 사례 목록, 의료사고예방 소식지 등은 환자 측에게도, 병원에게도 참고자료가 된다. 특히 의료분야 경력이 길지 않은 변호사에게 유용하다(의료소송에 관한 법원 판례는 생각보다 많지 않음).
한편, 사건사고로 크게 다친 환자는 긴급히 응급실에 들어온다. 환자를 찾는 자가 가족일 때도 있지만, 경찰관일 때도 있다. 경찰관은 주로 병원에 환자의 상해진단서(또는 사망진단서)를 요구할 때가 있는데, 의료법 제21조 제2항 및 제3항 제6호에 따르면 경찰관 등 수사기관은 '압수수색 영장'이 있어야 환자의 진단서를 요구할 수 있다. 경찰서장의 '수사협조 요청' 공문은 법관이 발부한 '압수수색 영장'과 다르다는 점을 변호사는 알고 있어야 한다. 더 자세한 사항은 대한의사협회가 발간한 진단서 등 작성・교부지침을 참고하면 좋다.
건강검진에 대한 법률자문은 빈번하지 않았던 것 같다. 주로 특정 기관이나 법인의 구성원을 위한 단체 건강검진 협약안에 대한 검토를 했었고, 이외에 '건강검진을 위한 개인정보'와 '건강검진결과에 관한 개인정보'의 처리에 관한 개인정보 보호법 및 의료법상 이슈가 있었다(개인정보의 '처리위탁'과 '제3자 제공' 차이 등).
임상시험 등 생명의학연구분야에서도 연구 관련 협약안 검토, 이미 체결된 협약의 해석에 관한 이슈가 종종 있다. 변호사는 임상시험 등 민간위탁연구과제와 국책연구과제의 구분에 따라 협약의 체계와 연구 수행의 주체가 달라진다는 점을 알아둘 필요가 있다.
최근에는 대학병원에 집적되어 있는 '빅데이터'인 진료기록을 연구목적으로 활용하기 위한 논의가 이어지고 있는데, 변호사에게는 '가명처리된 개인정보(가명정보)'의 결합과 활용에 대한 다소 난해한 법리검토가 기다리고 있다. 특히 '가명처리된 개인정보'를 결합하면 '누구의 정보'인지 알게 될 수 있으므로, 결합할 수 있는 주체를 엄격히 제한하고 있음에 유의해야 한다(대학병원 등 의료기관에서는 함부로 결합할 수 없음).
*가명정보결합 종합지원시스템(https://link.privacy.go.kr/)의 결합전문기관, 결합신청절차 등을 참고
환자는 의료 측면에서 본연의 고객이라면, 국민건강보험공단(이하 "건보공단")은 재무적 측면에서 또 다른 고객이다. 진료서비스에는 비용(요양급여비용)*이 발생하는데, 그 비용은 환자의 '본인부담금'과 건보공단의 '공단부담금'으로 구분되며, 일반적으로 '공단부담금'의 비중이 훨씬 크다(2021년의 의료기관 요양급여비용 중 본인부담금은 약 8.9조원, 공단부담금은 약 27.7조원임) .
*요양급여항목이 아닌 미용성형 등 비급여항목은 환자가 해당 진료서비스 비용을 전액 부담함
대학병원에서는 '심사과' 등의 부서에서 각 진료서비스에 대한 요양급여비용(공단부담금)을 온라인으로 청구하면, 건강보험심사평가원(이하 "심평원")에서 각 요양급여비용을 심사한 후, 건보공단에서 요양급여비용(공단부담금)을 대학병원에 지급하게 된다.
변호사는 이렇게 하나의 진료서비스에 대한 수익구조가 환자와 건보공단으로 이원화되어 있다는 점을 알고 있어야 한다. 그리고 건보공단은 심평원의 심사결과를 토대로 허위로 청구한 요양급여비용에 대하여 환수처분(행정처분)을 한다는 점도 알고 있어야 한다. 변호사는 심사부서와 협의하여 행정소송으로 환수처분을 다툴 때도 있다(판례검색 시 사건명은 '요양급여비용 환수처분 취소'임).
대학병원의 변호사 실무는 다른 산업에 비해 다소 특이하다. 아래 그림에서 보는 것과 같이 '의료법'과 '국민건강보험법'이라는 거대한 두 기둥 위에 보건의료제도가 설계되어 있기 때문에 한눈에 잘 들어오지 않는다. '의료법'에 따른 고객은 환자이고, '국민건강보험법'에 따른 고객은 건보공단이라는 점에 착안하여 큰 시야로 접근하면 이해가 어렵지 않을 것이다.
