심장, 미안해 고마워
꿈삶글 113
심장, 미안해 고마워
나의 사랑하는 심장이여!
너무나 미안하다
그리고 너무너무 고맙다
너를 잘 돌보지 못해서 미안하고
잘 버티어 주어서 너무나 고맙다
* 인공심장판막 치환수술 후에는 평생 항응고치료를 해야 한다. 보통 와파린을 복용하여 피를 보통사람들보다 2~3배 묽게 살아야 한다. 그렇지 않고 보통사람처럼 살면 혈전(피딱지)이 생겨서 뇌졸중으로 사망한다. 피가 묽기 때문에 지혈이 잘 되지 않는다. 그렇기 때문에 작은 상처도 위험할 수 있으니 각별히 조심해야 한다.
항응고치료란?
우리 몸속 혈관이 손상을 받으면 혈액이 혈관 밖으로 나오게 되며 이를 출혈이라 한다. 출혈에는 멍이 드는 것 정도에서 멈추는 약한 출혈도 있지만, 출혈이 심하여 사망하는 경우도 있다. 혈관은 항상 손상을 받을 수 있으며, 손상되는 경우 손상된 혈관에 혈액이 응고되면서 출혈이 멈추게 된다. 즉 혈액 내에는 혈전(피딱지)을 만드는 여러 혈액응고인자들이 있어서 혈관이 손상되면 혈전이 생겨 손상된 혈관을 막아 출혈을 멈추도록 하는 기능이 있다. 즉 혈액이 혈관 손상으로 인해 혈관 밖으로 나오면 혈전(피딱지)을 만들어 출혈을 멈추도록 한다.
마찬가지로 혈액 내에 인공심장판막이 들어가면 인공판막에 혈전이 만들어지는 혈액응고 현상이 진행된다(그림 1). 따라서 인공심장판막으로 심장판막치환수술을 받은 환자들은 인공판막에 혈전이 만들어지지 않도록 항응고제를 복용해야 한다. 이를 항응고치료라 한다.
항응고치료 방법
항응고치료의 목적은 치료와 관련된 합병증인 혈전과 출혈의 합병증을 최대한 줄이는 것이다. 즉 프로트롬빈검사 (INR) 결과 정상에 가까운 1.0-1.5 사이의 경우 출혈의 합병증은 거의 발생되지 않으나, 혈전성 합병증은 높아진다. 반대로 3.5-4.0 이상으로 높아지면 출혈성 합병증이 높아진다.
며칠 전에 내가 잘 아는 사람이 두 명 떠나갔다. 나보다 어린 두 사람이 같은 날 저 먼 길로 떠났다. 사람의 운명은 누구도 알 수 없을 것이다. 한 사람은 법원에 다니던 공무원이었고 한 사람은 비닐하우스에서 망고농장을 하던 농부였다. 한 사람은 보름 이상 중환자실에서 누워 있다가 떠났고 또 한 사람은 자신이 운영하는 망고농장에서 스스로 목을 매어서 떠났다. 한 사람은 바이러스 감염을 모르고 뒤늦게 병원을 찾아갔으나 이미 늦어서 죽었고 또 한 사람은 같은 망고농장을 하는 이웃과 며칠을 다투다가 우울증이 생겨 아침 일찍 자신의 비닐하우스 안에서 목을 매어 죽었다.
제주도에서는 죽은 사람을 위해서 귀향풀이를 한다고 한다. 특히 억울하게 죽은 사람이나 젊어서 죽은 사람들을 위해서는 웬만하면 귀향풀이를 한다고 한다. 전라도에서 하는 씻김굿과 비슷한 굿이라고 생각하면 될 것이다. 사람이 죽었을 때 하는 굿으로 경상도 지방의 오구굿, 경기도 지방의 지노귀굿, 함경도 지방의 망묵이 굿 등과 같은 성격의 굿이다. 학술적으로는 이를 통틀어 사령제(死靈祭)라고 한다. 그러나 같은 사령제라 하여도 실제로 하는 방법은 다르다
제주도에서 하는 귀향풀이는 주로 장례당일날 한다. 주로 망자 집에서 하는 경우가 많은데 아파트생활을 많이 하는 요즘에는 이웃집에 피해를 줄 수 있으므로 무당집에서 하기도 한다. 가신 망자의 넋을 달래고 원한을 풀어주는 굿이다. 그러니까 귀향풀이는 제주도의 무속식 장례라 할 수 있을 것이다.
제주도 지방에서 하는 귀향풀이는 장례식을 마친 후 심방(무당)을 빌어서 망인의 영혼을 저승으로 잘 보내도록 굿을 하는 무속의례이다. 심방 한 사람이 하는 경우도 있지만 주로 세 명이 함께 와서 하는 경우가 많다. 심방이라고 하는 한 사람이 전체적인 굿을 이끌어 가고, 벅수라고 하는 남자 무당은 주로 북을 치는 경우가 많다. 그리고 보살님은 망자로 빙의되어 망자를 대신하여 망자의 속 마음을 들려주는 경우가 많다. 비용은 심방 청하는데 최소 200만 원 정도, 그 외에 과하게 인정을 걸어야 하고(인정 = 돈) 저승 열두 문에는 걸음걸음마다 돈을 깔아야 하므로 최소한 100만 원 정도는 추가로 더 들어간다고 생각하면 될 것이다. 귀향풀이를 하면 친척들과 동네 아낙들도 찾아오는데 각자 인정 걸 돈을 들고 와서 여건에 맞게 인정을 걸고 심방은 그에 맞게 한 마디씩 전하기도 한다. (예, 올해 무슨 띠 무엇을 조심하라 등)
아무튼 여상주는 미리 심방을 예약해 두었다가 장례 절차를 마친 후 심방을 불러 귀향풀이를 한다. 남성은 소극적으로 참여하고 여성은 주도적 역할을 한다. (몇 차례 귀향풀이를 경험해 봤는데 심방은 가족들이 스스로 풀어놓는 이야기를 망자를 빙의한 듯 다시 전해주고, 살아있는 자들은 그에 스스로 위로를 얻는 듯하다는 생각이 들기도 한다. 또한 누가 심방을 불렀느냐에 따라 심방의 멘트가 달라진다. 심방은 자신을 부른 사람 위주로 말을 전하게 된다.)
제의는 사자상, 차사상, 영개상, 문전상, 공짓상 등 제상을 차리고, 심방이 북, 장구, 요령 등 악기를 치는 소미의 도움을 받아 굿을 진행한다. 절차는 초감제 - 천지개벽부터 시작하여 지리적 해설과 굿하는 날짜를 노래하고, 무슨 연유로 굿을 하게 되었는지 아뢰고 신이 하강하도록 문을 연다. 신을 모셨기에 제물을 권하는 공연을 하고 차사본풀이를 노래한다.
차사본풀이 내용은 이승의 강림이라는 사령이 저승에 가서 염라대왕을 잡아오게 되는 연유로, 강림은 그 용기를 인정받아 저승차사가 되었다는 줄거리인데 흥미진진하다. 아, 강림이 저승차사가 되기까지는 현명한 조강지처의 역할이 크다.
귀향풀이 절차에서 모든 상주들이 기대하는 건 심방이 죽은 영혼을 빙의하여 망자가 차마 못다 한 말을 전하는 '영개울림'이다. 심방은 망자를 빙의한 듯 울면서 근친들에게 부탁의 말을 고하고 근친들은 망인이 소망하는 바를 모두 들어준다고 하면 망인은 고이 저승으로 돌아가고 모셨던 신들을 다 돌려보내면 귀향풀이가 끝난다. 영험한 심방은 망자의 마음을 근친들에게 잘 전하여 근친들은 많은 위로를 받게 되기도 한다.
내가 잘 아는 사람들이 이 세상에서 떠나는 날들은 나 자신을 한 번 더 뒤돌아보게 된다. 나는 나 자신에게 참 많이 미안하다. 나의 몸에게 미안하고 특히 나의 사랑하는 심장에게 미안하고 고맙다. 비빔밥과 볶음밤을 좋아하는 나는 생각한다. 나는 어쩌면 전생에 그릇이 하나밖에 없었던 탁발승이었거나 거지가 아니었을까를 생각한다. 그리고 기계판막이 삽입되고 항응고제를 먹기 시작하면서 내 몸과 내 마음이 더욱 차가워졌음을 느낀다. 나는 이제 겨울이 아니어도 내복을 입어야만 한다.
* 인공심장판막 수술 후 항응고 치료
인공심장판막 수술 후에 첫 번째 주의사항이 "청국장을 먹지 말라"였다. 내가 좋아하는 청국장을 왜 먹지 말라는 것일까? 몸에 좋다는 청국장을 왜 먹지 말라는 것일까? 나는 그것이 참 궁금했지만 시원스럽게 알 수 없었다. 그런데 우연한 기회에 장병철 교수님의 글을 만났다. 2014년 <심장소식> 여름호에 발표한 '인공심장판막 수술 후 항응고 치료'라는 글을 밑줄을 그어가며 읽는다.
금속기계판막
인공심장판막
금속기계판막
돼지판막 이용한 조직판막과 소의 심장막을 이용한 조직판막
조직판막
조직판막은 와파린을 먹지 않아도 되지만 수명이 10년 정도, 재수술 단점
기계판막 몇 가지 예
인공심장판막 수술 후 항응고 치료 / 연세대학교 세브란스병원 심장혈관외과 교수 장병철
근래 개발된 기계인공판막의 수명이 좋아지고 1990년대 이후 항응고치료법의 발전으로, 20년 이상의 기대수명이 예상되는 대부분의 환자들에게 기계판막을 권장하여 우리나라에서도 많은 환자들이 기계판막으로 치환수술을 받고 건강히 살고 있다.
기계인공심장판막은 영구적인 것으로 생각하지만, 판막치환수술을 받은 환자들은 인공판막에 혈전증(피딱지가 생기는 현상)이 발생하지 않도록 항응고제를 잘 복용해야 하며, 아울러 항응고치료의 합병증인 출혈위험을 예방하여야 한다.
항응고치료의 목적은 치환된 인공판막주위나 심장 내에 혈전이 발생하지 않도록 적절하게 혈액응고시간을 연장시키는 것이다(피를 묽게 한다고도 함).
항응고치료란?
우리 몸속 혈관이 손상을 받으면 혈액이 혈관 밖으로 나오게 되며 이를 출혈이라 한다. 출혈에는 멍이 드는 것 정도에서 멈추는 약한 출혈도 있지만, 출혈이 심하여 사망하는 경우도 있다. 혈관은 항상 손상을 받을 수 있으며, 손상되는 경우 손상된 혈관에 혈액이 응고되면서 출혈이 멈추게 된다. 즉 혈액 내에는 혈전(피딱지)을 만드는 여러 혈액응고인자들이 있어서 혈관이 손상되면 혈전이 생겨 손상된 혈관을 막아 출혈을 멈추도록 하는 기능이 있다. 즉 혈액이 혈관 손상으로 인해 혈관 밖으로 나오면 혈전(피딱지)을 만들어 출혈을 멈추도록 한다.
마찬가지로 혈액 내에 인공심장판막이 들어가면 인공판막에 혈전이 만들어지는 혈액응고 현상이 진행된다(그림 1). 따라서 인공심장판막으로 심장판막치환수술을 받은 환자들은 인공판막에 혈전이 만들어지지 않도록 항응고제를 복용해야 한다. 이를 항응고치료라 한다.
항응고치료에 사용하는 약은?
인공심장판막치환 수술 후 항응고치료제로 와파린(쿠마딘)을 이미 50년 이상 사용하고 있다. 비록 오래된 약이지만 아직은 다른 약으로 대체할 수 없어 매우 중요한 약이다.
항응고치료를 하기 위한 약으로는 와파린과 같이 혈액이 응고되는데 필요한 혈액응고인자 형성을 억제하는 약과 최근 심방세동이라는 부정맥이 있는 환자에게 권장되는 항트롬빈제재가 있다.
흔히 아스피린도 피가 묽어지는 약으로 협심증이나 심근경색증을 일으키는 심장동맥협착 등 동맥경화증이 있는 환자에서 권장되고 있다. 그러나 아스피린은 혈소판을 억제하여 혈전을 예방하는 약으로 혈액응고현상을 억제하는 와파린과는 근본적으로 치료용도가 다르다.
심장판막질환에 사용하는 항응고치료 약은 와파린(쿠마딘)만 권장되며, 간혹 와파린에 대한 저항성이 있는 경우(혈액이 원하는 정도로 묽어지지 않으면) 아스피린을 추가하여 치료하기도 한다.
와파린(또는 쿠마딘)의 작용?
와파린은 간장에서 혈액응고인자를 형성하는데 필요한 비타민K의 작용을 억제하여 혈액응고 인자를 만들지 못하게 함으로 응고현상을 지연시킨다. 따라서 항응고 치료는 복용하는 와파린의 양도 중요하지만 섭취하는 음식 중 비타민K의 양도 중요하다. 또한, 항응고 치료는 간장의 기능에도 영향을 받으며, 복용하는 다른 약들과도 상호반응 작용으로 많은 영향을 받는다.
와파린의 용량은 어떻게 조절되는가?
사람마다 얼굴 생김이 다르듯이 사람마다 유전체가 다르다. 와파린도 유전체 등 인체 내 많은 요인에 따라 작용시간이나 분해되는 시간이 달라지기 때문에 와파린 용량은 사람마다 다르다. 또한 와파린 영향은 섭취하는 비타민K 양에 따라 달라지며, 간장에서도 작용하기 때문에 간장의 기능에 따라 와파린의 혈액응고반응이 다르다. 따라서 사람마다 복용하는 와파린의 용량이 다를 수밖에 없다. 그렇기 때문에 본인에 맞는 와파린 용량을 결정해야 한다.
용량을 결정하기 위해서는 초기 1-2일마다 혈액응고검사 (prothrombin time; 흔히 PT라 함)를 하여 자신의 용량을 결정하며, 안정되면 1-2주마다 그리고 수술 후 2-3개월이 지나면 한 달에 1-2번 검사를 권장한다. 이후에도 식습관이나 건강 상태와 밀접한 관련이 있기 때문에 주기적인 검사가 필요하다. 근래 당뇨병 환자들이 자신이 직접 혈당검사를 하는 것과 같이 자가 검사용 기구를 이용하여 집에서 자신이 직접 검사할 수 있다. 자신에게 맞는 와파린 용량을 결정하기 위해, 주기적으로 혈액응고검사를 시행하여 적절한 용량을 조절해야 한다.
혈액응고검사란? (prothrombin time: 흔히 PT 검사라 함)
혈액 내 혈액응고인자(I, II, V, VII, X)들의 결핍 유무를 확인하거나 경구용 항응고치료의 모니터링에 사용하는 검사법이 있다. 결과는 몇 초, %, 또는 INR(international normalized ratio)로 보고하지만 검사시약에 따른 결과의 차이를 보정해야 되기 때문에 일반적으로 INR로 표시한다.
와파린의 용량은 정기적인 혈액응고검사(prothrombin time; 흔히 PT라 함) 결과에 따라 용량을 결정하게 된다. 항응고제를 복용하지 않는 정상인의 INR은 일반적으로 1.0 내외이다(INR: 0.8-1.1). 반면 기계인공심장판막으로 치환받은 사람들은 2.0-3.0으로 유지하는 것을 권장하고 있다. 그러나 인공심장판막의 위치, 즉 대동맥판막이나 승모판막 치환수술 등의 위치, 응고 정도와 합병증 정도에 따라 약간 달리 조절하기 때문에 반드시 주치의사와 상의하는 것이 매우 중요하다.
혈액은 혈관이 손상을 받으면 응고되어 손상된 혈관을 막아 더 이상의 출혈을 막는다. 마찬가지로 인공심장판막과 같은 혈액 내에 이물질이 있으면 인공판막 주위에 피가 응고된다. 정상인도 몸에 가끔 멍이 드는 현상이 발생하는데, 이는 혈관이 나도 모르게 손상을 받아 조직 내에 출혈이 된 것이다.
항응고치료 방법
항응고치료의 목적은 치료와 관련된 합병증인 혈전과 출혈의 합병증을 최대한 줄이는 것이다. 즉 프로트롬빈검사 (INR) 결과 정상에 가까운 1.0-1.5 사이의 경우 출혈의 합병증은 거의 발생되지 않으나, 혈전성 합병증은 높아진다. 반대로 3.5-4.0 이상으로 높아지면 출혈성 합병증이 높아진다.
1980년대 이후 인공심장판막수술이 보편화되면서 항응고 치료 관련 합병증을 줄이기 위하여 많은 연구들을 하여 고 강도(high intensity) 항응고요법으로 치료를 하였다. 미국이나 유럽의 환자들은 우리나라 사람들과 달리 유전체가 다를 뿐 아니라 음식이 다르기 때문에 항응고치료가 다를 수밖에 없을 것이다. 1980년대 우리나라에서는 구미에서 연구된 결과를 토대로 항응고치료를 하였다. 그러나 우리나라 사람들에서는 구미와 같은 방법으로 항응고제를 투여한 결과 출혈성 경향이 많은 것으로 나타나 여러 대학 학자들이 연구들을 시작하였으며, 근래 우리나라 사람들에게 맞는 항응고치료가 제시되었는데, 대부분의 병원에서 저강도(low intensity) 항응요법을 적용하고 있다.
최근 기계판막으로 심장판막치환수술을 받은 환자들을 대상으로 연구한 논문(Yoon IK et al, J Heart Valve Dis 2013)에 따르면 대동맥판막치환수술을 받은 사람들과 승모판막 수술을 받은 환자들은 INR 2.0-3.0이 가장 안전한 범위로 나타나 저강도의 항응고요법으로 치료를 권장하였다.
항응고치료에 가장 어려운 문제는 와파린을 복용하는 환자가 술을 마시거나, 식습관의 변화가 많아 비타민K의 섭취가 일정하지 않은데 문제가 있다. 더욱 심각한 것은 허리나 무릎 통증 등으로 전문가와 상의 없이 진통제나 한약 등을 함부로 복용하여 나도 모르게 피가 너무 묽어져 출혈이 되는 것이다.
일반적으로 와파린을 일정량 잘 복용하여도 원하는 혈액응고 검사치인 권장 INR이 대동맥판막의 경우 INR:1.8-2.5, 승모판막의 경우 INR:2.0-3.0 범위 내에 있는 경우는 50-60% 정도밖에 되지 않는다. 그러나 자가 검사기구를 이용하는 경우 약 70% 정도 올릴 수 있다고 한다.
따라서 가능하면 자주 혈액응고검사(prothrombin time; PT)를 하고 멍이 들거나, 잇몸에 피가 나는 등 이상이 있는 경우 반드시 주치의사와 상의하는 것이 중요하다.
항응고치료와 건강한 삶을 위한 생활 식습관과 항응고치료
와파린은 비타민K의 작용을 억제하는 약이기 때문에 비타민K 가 함유된 음식에 주의를 하여야 한다. 많은 분들이 오해하여 비타민K가 많이 함유된 음식을 섭취하면 안 된다고 생각하는데 잘못된 생각이다. 매일 비슷한 식습관으로 비타민K의 섭취를 비슷하게 유지해야 된다. 그렇다고 똑같은 음식을 매일 섭취하라는 뜻은 아니다. 일상적인 음식을 섭취하면 의료진들은 이에 맞추어 약 용량을 조절하게 된다.
항응고 치료는 개인의 식습관에 맞추어 약을 조절하는 것이며, (녹황색 채소에 비타민K가 많다고 하여 먹지 않으면 안 된다.)
항응고치료 중 치과 치료나 주사 및 수술
심장판막치환수술을 받은 많은 분들이 침을 맞아도 되는지 물어보는 경우가 흔하다. 주사나 침을 맞으면 우리 몸의 혈관에 손상을 줄 수 있다. 특히 항응고제를 복용하는 경우 혈관에 손상을 받으면 출혈이 멎지 않아 조직 속에 피가 많이 고이게 되어 감염 등 여러 위험이 발생될 수 있다. 따라서 주사나 침을 맞지 않는 것이 가장 현명한 방법이다. 불가피하게 근육주사나 침을 맞아야 되는 경우에는 주치의와 상의하여 결정하여야 한다.
심장판막 환자들에게도 치아관리는 매우 중요하다. 특히 심내막염의 많은 원인이 치아 및 잇몸 염증과 관련이 있다. 따라서 항응고치료를 하는 분들도 주기적으로 스케일링 등의 치아관리를 잘해야 한다.
스케일링이나 잇몸 수술 또는 다른 부위의 수술이 필요한 경우 출혈의 위험이 높다. 따라서 응급수술이 아니면 항응고제를 일시적으로 중단하여 혈액응고검사(INR)가 안전한 상태에서 치료를 받아야 된다. 수술이나 발치 등이 필요한 경우 일반적으로 와파린을 2-3일 간 중단하고 치료를 할 수 있다. 만약 사고 등 응급상황에서 수술이 필요한 경우 혈액응고인자가 함유된 혈액제재를 수혈하면서 수술 등 치료를 받을 수 있어 반드시 주치의사와 상의하여 결정하여야 한다.
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항응고치료 이상 증상 (반드시 주치의와 상의해야 합니다)
출혈성 합병증
* 양치질할 때, 또는 자고 일어난 후 잇몸에서 피가 나거나 묻어 있다.
* 나도 모르게 멍이 들어 있다.
* 눈에 핏발이 서 있다.
* 코피가 자주 나고, 멎지 않는다.
* 머리가 계속 아프다.
* 대변이 까맣다(짜장면 색이다), 또는 대변에 빨간 피가 묻어 있다.
* 소변에 피가 나온다.
* 월경 과다.
혈전성 합병증
* 한쪽 팔이나 다리가 힘이 없어진다.
* 한쪽 팔이나 다리가 저린다.
* 갑자기 일시적으로 눈이 보이지 않거나 시야가 좁아진다.
* 얼굴 한쪽이 마비된다.
* 갑자기 어지럽고 휘청거린다.
* 심한 두통이 계속되고 의식이 나빠진다.
항응고치료와 건강한 삶을 위한 생활 식습관과 항응고치료
와파린은 비타민K의 작용을 억제하는 약이기 때문에 비타민K 가 함유된 음식에 주의를 하여야 한다. 많은 분들이 오해하여 비타민K 가 많이 함유된 음식을 섭취하면 안 된다고 생각하는데 잘못된 생각이다. 매일 비슷한 식습관으로 비타민K의 섭취를 비슷하게 유지해야 된다. 그렇다고 똑같은 음식을 매일 섭취하라는 뜻은 아니다. 일상적인 음식을 섭취하면 의료진들은 이에 맞추어 약 용량을 조절하게 된다.
항응고치료는 개인의 식습관에 맞추어 약을 조절하는 것이며, (녹황색 채소에 비타민K 가 많다고 하여 먹지 않으면 안 된다.)
문제가 되는 식습관 및 약 복용의 예
* 양파즙을 내어 매일 2-3 컵씩 많이 마시는 경우(피가 묽어짐)
* 메줏가루를 매일 많은 양을 물에 타 마시는 경우(비타민K 가 많아 피가 뻑뻑해짐)
* 허리 통증이나 무릎 통증 등으로 진통제를 복용하는 경우
* 감기 등으로 아스피린 등 진통제를 복용하는 경우
* 각종 건강상의 이유로 한약을 복용하는 경우
이러한 환자들이 대부분 피가 묽어져 멍이 들거나 잇몸 출혈로 병원에 오게 된다. 진통제의 대부분, 그리고 많은 한약재에 항응고기능이 있기 때문에 와파린과 함께 복용하면 혈액응고에 영향을 받아 출혈의 위험이 높아진다. 반대로 안정제의 일부나 위궤양에 치료하는 약, 또는 결핵약의 일부가 와파린의 작용을 방해하여 혈액 응고가 잘되게 된다(피가 뻑뻑해짐). 또한 비타민 중에 비타민K 가 함유된 종합비타민을 복용하면(예로 센트룸) 와파린의 효과가 없어져 위험하게 된다. 따라서 어떤 이유에서든 약을 복용하게 되면 반드시 주치의사와 상의하여야 한다.
