[판결]한의사

대법원, "심사평가원 진료수가 조정 가능… 감액 시 보험사 부당이득 반환 청구 가능" — 상고 기각
대법원은 건강보험심사평가원이 자동차보험진료수가에 대한 기존 심사결과를 직권으로 조정한 후, 보험회사가 의료기관을 상대로 초과 지급된 진료비의 반환을 구한 사건에서, 심사평가원의 조정 권한을 인정하고, 이에 따라 보험사의 반환 청구가 가능하다고 판단, 피고 의료기관의 상고를 기각했다고 2025년 3월 17일 밝혔다. (대법원 2024다310102 부당이득금)

◇ 사건의 개요
이 사건은 한의원을 운영하는 피고가 교통사고 피해자들의 진료비에 대한 자동차보험진료수가를 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’)에 청구하여 심사결과에 따라 보험사인 원고가 지급했으나, 이후 심사평가원이 기존 심사결과를 감액 조정하면서 발생한 부당이득 반환 청구 소송이다.

심사평가원은 초기 심사결과를 감액 조정했고, 이에 대해 피고가 이의제기를 하지 않자 원고가 초과 지급한 진료비의 반환을 청구한 것이다.

◇ 대법원의 판결 요지
1. 심사평가원의 기존 심사결과 조정 가능성
대법원은 건강보험심사평가원이 자동차보험진료수가에 대한 기존 심사결과를 직권으로 조정할 수 있는 권한이 있다고 명확히 했다.
이는 구 자동차손해배상 보장법 및 관련 시행령, 시행규칙, 고시에 근거한 것으로, 심사평가원은 적정한 진료비 심사를 위해 기존 심사결과를 필요에 따라 재검토하고 조정할 수 있다고 판시했다.

2. 보험회사와 의료기관 간 합의 성립 시점
대법원은 심사평가원의 심사결과에 대해 보험회사와 의료기관이 이의를 제기하지 않으면 일정 기간 경과 후 합의가 성립되는 것으로 보지만, 그 이의제기 기간은 30일이 아니라 90일로 보아야 한다고 판시했다.
이는 구 자동차손배법 시행규칙이 정한 바에 따라 심사평가원의 심사결과에 대해 90일 이내 이의제기할 수 있도록 보장하고 있기 때문이다.

따라서 심사평가원이 90일의 이의제기 기간 내에 심사결과를 조정했을 경우, 그 조정된 결과가 최종 심사결과가 되며, 보험회사와 의료기관의 합의 성립 시점도 이의제기 기간이 지난 때로 보아야 한다고 보았다.

3. 부당이득 반환 청구의 적법성
대법원은

피고 의료기관이 심사평가원의 조정 결과에 대해 이의를 제기하지 않은 이상, 조정된 심사결과에 따라 초과 지급된 금액은 부당이득에 해당하고,
보험회사가 이를 반환 청구하는 것은 적법하다고 판시했다.
◇ 결론 및 상고 기각 이유
결국 대법원은,

심사평가원의 조정 권한을 인정하고,
90일의 이의제기 기간 내 조정된 심사결과가 확정된 것으로 봄이 타당하며,
피고가 이에 이의하지 않았으므로 감액된 진료수가 상당의 금액을 반환할 의무가 있다는 원심 판단을 수긍했다.
이에 따라 피고 의료기관의 상고를 기각하고 보험사의 손을 들어준 원심 판결을 확정했다.

◇ 판결의 의의
이번 판결은 자동차보험진료수가에 대한 심사평가원의 사후 조정 권한을 명확히 인정하고,

보험회사가 이에 근거해 초과 지급된 진료비의 반환을 청구할 수 있음을 확인한 의미 있는 판결이다.
또한 심사결과에 대한 이의제기 기간을 90일로 명확히 하여 향후 의료기관과 보험사 간의 분쟁에서 기준을 제시했다는 점에서 주목된다.

보험업계와 의료계 모두 심사평가원의 결정과 이후 절차를 신중히 검토해야 할 필요성을 일깨우는 판례로 평가된다.