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브런치북 정신질환을 어떻게 생각하나요? 05화

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by 류구이로 Apr 20. 2024

분열된 정신에게, 조현병 (2)

조현병일까? 정신분열증일까?

(04화 분열된 정신에게, 조현병 (1) (brunch.co.kr) 에 이어집니다.)

이전 글에서 보았듯, 조현병의 증상들을 간단하게 정리하는 것은 불가능하다. 이를 최대한 간결하게 표현한 진단 기준은 다음과 같다.

A. 다음 중 두 개 이상의 증상이 1개월의 기간 동안, 상당 부분 시간에 존재하며, (1), (2), (3) 중 하나 이상을 포함해야 한다.

(1) 망상

(2) 환각

(3) 와해된 언어

(4) 극도로 와해된 또는 긴장성 행동

(5) 음성 증상 (ex. 감정의 감퇴, 무의욕 등)

B. 장애의 발병 이래, 상당 부분의 시간 동안, 일, 대인관계, 자기관리 등의 일상 생활의 영역 중 한 가지 이상에서 기능 수준이 발병 전 성취 수준 이하로 현저하게 저하된다.

C. 장애의 지속적 징후가 최소 6개월 동안 지속된다.

D. 조현 정동 장애와 정신병적 양상을 동반한 우울 또는 양극성 장애는 배제할 수 있다.

E. 장애가 물질의 생리적 효과나 다른 의학적 상태로 인한 것이 아니다.

F. 자폐 스펙트럼 장애나 아동기 발병 의사소통 장애의 병력이 있는 경우, 조현병의 추가 진단은 조현병의 다른 필요 증상에 더하여 뚜렷한 망상이나 환각이 최소 1개월 동안 있을 때에만 내려진다.

조현병에서 보일 수 있는 증상들에 대해서는 알아보았다.

우리가 흔히 정신병적 증상이라고 일컫는 것들이 나타나며, 일상 생활에 큰 영향을 주는 경우 조현병으로 진단을 할 수 있는 것이다. 하지만 진단 과정 중, 놓칠 수 있는 중요한 사항들이 있다.

C에서, 장애의 지속적 징후가 최소 6개월 동안 지속되어야 한다고 명시한다. 이는 증상의 지속 기간으로 인한 감별 진단을 위해서이다. 증상들이 극심하지만, 지속 기간이 6개월보다 짧다면 이는 조현병으로 진단할 수 없다. 증상이 1개월 미만인 경우, 단기 정신병적 장애로 진단할 수 있으며, 1개월 이상, 6개월 미만인 경우에는 조현 양상 장애로 진단할 수 있다. 당연하게도 지속 기간이 짧을 수록 치료가 비교적 수월해진다. (이 두가지 감별 질환은 증상의 지속 기간 외에는 조현병과 동일하다. 하지만 증상의 기간이 짧을 수록 치료가 수월해지고, 다른 치료 방법을 선택할 수 있기 때문에, 이를 구별하여 진단한다. )

D에서 정동 장애와, 우울 장애, 양극성 장애를 배제해야 한다고 명시한다. 이는 다른 기분 장애로 유발된 정신병적 증상을 감별하기 위한 진단 기준이다. 우울 삽화나 조증 삽화가 발생하는 기분 장애에서는, 정도가 심해지는 경우, 정신병적 양상이 동반될 수 있다. 하지만 기분 장애에서 발생한 정신병적 증상은, 기분 장애를 치료하는 경우에 증상이 좋아지기 때문에, 정신병적 증상에 집중하여 치료를 하는 것이 아니라, 기분 장애에 집중해서 치료해야 한다. 따라서 이를 감별하여 진단하는 과정이 필요하다. (극심한 우울증으로 인하여 망상이나 환각 등이 발생한다면, 우울증을 해결해서 정신병적 증상을 호전시킬 수 있다. 하지만 이를 조현병으로 진단하여 정신병적 증상에 대한 약물을 사용한다면 증상이 호전되지 않는다. 따라서 이 두가지를 감별해야 한다.)

진단 기준에 명시되어 있지 않지만, 조현병의 진단에 중요한 기준이 하나 더 있다. 이는 망상을 해석하는 방법인데, 망상이 무엇인지에 대한 본질적인 고민에 가깝다. 망상은, 사회적인 인식과 사회 구성원들의 사유와 큰 차이가 있어야 한다는 것이다. 2024년, 대한민국에서 날씨가 좋지 않은 이유를, 땅의 신과 하늘의 신에게 돌린다면, 이는 공고한 망상으로 진단할 수 있겠지만, 구석기 시대에서는 이를 망상으로 진단할 수 없다. 이는 다른 문화적 배경의 환자를 진단할 때 중요하게 고려할 점이다.

이슬람 교도들은, 모스크를 향해 하루 5번 기도(아잔)를 한다. 하루 중 처음으로 기도를 하는 시간은 새벽 5시 경으로, 현지에서는 4시 50분부터 기도 준비를 한다. 하지만 이러한 문화가 친숙하지 않은 한국에서, 환자가 새벽 4-5시에 일어나 기도를 하고, 하루에도 서너번씩 기도를 올린다면 (특히 기도 전에 비슷한 음 높이로 무언가를 읊조리며 준비한다면), 정신병적인 종교 망상으로 인지할 수 있다. 이러한 예시와 같이, 문화적 배경과, 사회적 배경을 모두 고려하여 망상을 해석해야 한다. (문화적 배경과 사회적 배경에 따라 망상 내용이 달라질 수 있다.

조현병은 다른 정신질환들에 비해서 인식이 매우 좋지 않다. 흉악 범죄를 저지른 범죄자들이 심신미약으로 인해 감형을 요구하는 대표적인 질환이기 때문이다. 조현병은 흉악 범죄와 연관되는 듯한 인식이 있다. 또한 천재들이 겪는 질병, 예술가들이 겪는 질병 등 다양한 인식이 있다. 이에 대해 생각해보자.

조현병을 겪은 유명인들은 화가 뭉크, 빈센트 반 고흐, 선조, 덕혜옹주, 존 내쉬, 에두아르트 아인슈타인 등이 있다. 사람들이 예술가나 천재들에게서 조현병이 많이 발생한다고 생각하는 것 처럼, 의학계에서도 예전부터 경험적으로, 조현병과 예술성, 천재성이 연관 있는 것이 아닌지에 대해 꾸준한 의구심이 있었다.

빈센트 반 고흐, 정신과적 질환으로 자살했다

이러한 의구심을 해결하기 위해 많은 연구가 진행되었고, 많은 논문들이 쏟아져 나왔다. 하지만 지금까지 조현병과 예술성, 혹은 천재성이 명확하게 관련이 있다는 결과는 확인되지 않았다. 천재성은 IQ 지수로, 지능을 수치화하여, 조현병과 연관이 있는지 많은 연구가 이루어졌다. 대부분의 연구에서 조현병 환자들에서, 발병 이전 IQ 지수가 일반 인구와 큰 차이가 없음이 확인되었다. 조현병을 심하게 겪는 당시에는 IQ가 감소하는 경향을 보였지만, 치료가 잘 되고 증상에서 회복되는 경우 다시 회복되는 양상을 보였다. 최근까지도, 다양한 연구에서, 지능 (천재성)과 조현병의 상관 관계는 입증되지 않았다.

존 내쉬, 게임 이론을 완성시킨 천재 수학자이다. 명확하게 조현병 증상을 겪었으며, 리만 가설에 도전하며 증상이 심해지고, 정신병원에 입원하였다.

예술성은 조금 이야기가 다르다. IQ와 다르게 예술성을 수치화하여 연구할 수 있는 방법은 없다. 따라서 후향적인 연구가 주를 이루게 되는데, 예술성과 조현병의 상관 관계가 입증된 연구는 없지만, 이를 완전히 부정하는 연구도 없다. 메타 분석적인 연구에서도, 예술성과 조현병의 상관 관계가 약하게 있거나, 완전히 설명할 수 없다 정도의 해석이 주를 이룬다.

최근 조현병 환자들의 뇌 MRI 영상에 대한 연구에서, 예술성과 창작력에 영향을 주는 뇌의 백질의 모양이, 조현병 환자들에서 예술가들과 비교적 비슷한 양상을 보인다는 결과가 발표되기도 하였다. 예술성을 나타내는 사람들의 경우, 뇌의 백질이 군집을 이루어 위치하는 곳이 비슷한 경향을 보이는데, 조현병 환자들의 뇌에서도 이와 유사한 백질의 군집이 확인된 것이다. (Sampedro A, Peña J, Ibarretxe-Bilbao N, Cabrera-Zubizarreta A, Sánchez P, Gómez-Gastiasoro A, Iriarte-Yoller N, Pavón C, Ojeda N. Brain White Matter Correlates of Creativity in Schizophrenia: A Diffusion Tensor Imaging Study. Front Neurosci. 2020 Jun 23;14:572.) 하지만 이러한 일부 연구 결과로 조현병과 예술성은 연관이 있다고 결론을 내릴 수는 없다. (하지만 예술성과 조현병이 완전히 관계 없다고 딱 잘라 말하기도 어렵다는 것이다.)

색으로 표시된 부분이, 예술성과 연관되어 백질이 군집을 이루게 되는 부분이다. 조현병 환자들에서도 예술성을 나타내는 백질의 군집의 경향을 보인다.

그렇다면 조현병과 범죄는 상관 관계가 있을까? 실제로 조현병과 범죄는 꽤나 강력한 양의 상관 관계를 보인다. 더욱이 조현병이 일반 대중들에게 범죄와 큰 연관이 있다고 여겨지는 이유는, 조현병 환자들의 경우 감형이나 면죄를 받을 가능성이 높기 때문이다. 또한 범죄자들이 이를 악용하려고 하기 때문이다. 조현병 환자들이 범죄를 저지르는 경우 약 20% 이상이 감형 혹은 면죄를 받았으며, 강력 범죄의 경우에는 더 많은 비율이 감형을 받았다. 하지만 조현병 환자들의 재범률은 일반 범죄자들에 비해서 약 20% 이상 높다. 2017년까지의 경찰청 자료에 의하면 조현병 범죄자의 경우 재범률이 약 65%에 이르고, 일반 범죄자들의 경우 약 45%의 재범률을 보인다. 정신 장애 범죄자 수는 지속적으로 증가하고 있는 추세이기 때문에, 재범률 또한 더욱 증가할 수 있다.

그렇다면 조현병은 왜 발생하고, 누구에게 잘 발생하며, 어떻게 치료해야 할까?

조현병이 발생하는 원인은 신경전달 물질의 균형 이상과 유전적 소인, 사회문화적 요인, 스트레스 등 다양하다. 하지만 가장 중요하게 여겨지는 것은 도파민 체계의 이상과 유전적 소인이다. 도파민은 쾌락, 성취감, 각성 상태 등에서 분비되는 신경전달 물질로, 조현병 환자들에게서는 도파민이 크게 증가한 상태가 유지된다. 조현병에서 도파민이 증가하고, 전달 체계의 균형이 무너진다는 것은 확인이 되었지만, 왜 조현병에서 도파민이 증가하는지에 대한 본질적인 의문은 해결되지 않았다. 이와 연결하여 생각할 수 있는 발병 요인은 스트레스, 정신적 충격 및 PTSD, 도시 생활 등이 있다. 도파민이 자주 분비되고, 높게 유지되는 경우와, 스트레스나 정신적 충격을 많이 받는 경우에 조현병의 위험이 크게 올라갔다. 도시 생활은 시골 생활에 비해 조현병의 위험을 2배 가량 증가시키는데, 이 또한 도시 생활에서 분비되는 도파민과 도시 생활에서 겪는 스트레스가 역할을 할 것으로 추정되고 있다. 정신 사회적인 요인으로는, 불안정한 가정 환경이 조현병 발생에 가장 큰 영향을 주는 것으로 밝혀졌으며, 낮은 사회경제적 상태를 가지고 있는 경우, 자아 정체성과 존중감이 낮은 경우에, 유의하게 조현병 발병 위험이 증가한다.

다른 정신과적 질환과 마찬가지로 유전적 소인이 크다. 의학적으로 유전적 소인을 분석하는데 중요한 일란성 쌍둥이 연구에서, 쌍둥이 중 한 명이 조현병을 앓고 있다면, 다른 한 명이 인생에서 조현병을 겪을 확률이 약 35~40%에 이른다. (일부 연구에서는 약 50% 이상으로 확인되었다.) 이는 일반 인구 대비 40-80배 높은 수치이다. 부모 중 조현병 환자가 있는 경우에도 일반 인구 대비 20-40배 높은 조현병 발병 위험을 보인다. 신경 세포들도 조현병의 중요한 원인이 되는데, 서울대학교 의과대학의 최근 연구에서, 거울 뉴런이라는 신경 세포의 결함이 조현병을 유발할 수 있음을 밝혔다.

간단히 말해, 조현병은 다양한 원인으로 인한 도파민 체계의 불균형, 유전적 결함, 신경 세포의 결함 등으로 인해 발생한다. 국내 조현병 유병률은 2010년대부터 매년 0.1%p 씩 증가하고 있다. 최근 도파민 중독 등이 사회적 문제로 시사되는데, 과도한 스마트폰, 컴퓨터 이용으로 인한 도파민 증가, 자극적인 미디어 (영상 미디어, 숏폼 등)로 인한 도파민 증가 등 또한 조현병에 영향을 끼칠 수 있는 요소가 된다.

우울증 등의 기분 장애와 다르게, 남자와 여자의 유병률 차이는 없다. 하지만 남성의 경우에 10~25세 사이가 호발 연령이며, 여성의 경우에는 25~40세의 중년기에 호발한다. 사람이 살아가며 평생 조현병을 겪을 위험인, 평생 유병률은 약 0.5~0.7%로 확인되었지만, 최근 들어 조현병 환자들이 증가하고 있기에, 평생 유병률을 0.7~1.0%로 계산할 수 있다. 조현병의 발생 위험을 높이는 위험 인자는, 겨울 출생, 임신 시 영양 결핍, 소아기 외상 및 스트레스, 대마초 흡연 등이다. 또한 흡연 인구, 비만 인구에서 조현병의 빈도가 비교적 높다.

조현병의 치료 목표는, 정신병적 증상의 조절, 재발 방지, 일상 생활의 기능 유지이다. 조현병은 초기 치료가 가장 중요한 정신과적 질환이다. 조현병의 발병 후 첫 5년 이내의 치료 (빠르면 빠를수록 좋다)가 조현병의 경과와 예후를 결정한다. 발병 후 치료까지의 시간이 길어질수록, 치료의 효과가 줄어들고 환자의 사고가 공고해져, 어떠한 약물, 어떠한 치료로도 유의미한 성과를 가져오기 힘들어진다. 조현병 환자들의 경우, 자신이 환자라는 인식(병식)이 희미하며, 이를 인식시키는 것이 치료에서 중요하다. 하지만 발병 이후 긴 시간이 흐르게 된다면, 병식을 가지기 어렵고, 치료 순응도가 매우 떨어진다.

조현병의 초기에는, 양성 증상이 주를 이루는데, 이는 도파민을 억제해주는 약물을 사용하면, 증상이 금새 호전된다. 이후 약을 복용하며 추적 관찰을 꾸준히 받으면 일반인들과 별 다를 것 없는 인생을 살아갈 수 있다. 하지만 치료 시기를 놓치면 양성 증상 뿐 아니라 음성 증상도 발생하고, 음성 증상이 발생하며 신경 전달 체계가 전반적으로 흐트러지며 약물 치료의 치료 효과가 떨어진다. 치료의 타이밍을 놓치면, 신경 전달 체계가 완전히 망가져버리고, 환자의 머리 속의 사고가 단단해지고 공고해져, 치료 효과가 없어진다.

치료는 약물 치료와, 정신 사회적 치료가 주를 이룬다. 약물 치료는 항정신병 약물을 사용하는데, 정형 항정신병 약물과 비정형 항정신병 약물을 사용한다. 정형 항정신병 약물은 신경전달 물질 중 세로토닌을 차단하지 않고 도파민 체계에 큰 영향을 주는 약물로, 먼저 개발된 고전적 약물이다. 정형 항정신병 약물은 근긴장 이상이나, 좌불안석증 등의 추체외로 부작용이 심하게 발생할 수 있다. 비정형 항정신병 약물은 비교적 후세에 개발된 약물로, 도파민 체계 뿐 아니라 세로토닌을 차단하게 되며, 추체외로 부작용을 거의 보이지 않는 대신, 대사 증후군을 유발한다. (고지혈증, 고혈압, 비만 등) 약물 치료 초기에는 비정형 항정신병 약물을 사용하며, 치료 효과가 떨어지거나, 부작용이 심하게 발생하는 경우 정형 항정신병 약물로 교체할 수 있다.

조현병의 초기에는 약물 치료만으로도 큰 효과를 기대할 수 있지만, 대부분 정신사회적 치료를 동반하는 것이 효과적이다. 정신사회적 치료는 사회적 능력과 직업적 능력을 증진시켜 독립적 생활을 가능하게 하는 것이 목표이다. 환자의 사고 과정을 확인하고, 인지와 행동 능력을 향상시키는 인지행동치료(상담을 통해 어떤 생각을 하는지, 어떤 생각이 잘못되었는지, 어떤 행동을 하는지 등을 확인하고 이를 교정하는 치료), 사회적 기능의 회복을 돕기 위한 사회 기술 훈련 등이 중요한 정신 사회적 치료이다. 최근에는 재발 방지와 사례 관리를 위한 집단 치료와 가족 치료(환자의 가족 또한 상담을 받고, 질병에 대해 공부하며 환자에게 접근한다)의 중요성이 부각되고 있다.

긴급한 치료가 요구되는 경우, 응급 입원을 할 수 있으며, 전기 신호로 신경전달 체계에 영향을 주는 전기 경련 요법, 경두개 자기 자극술, 경두개직류 자극술 등을 사용한다. 이는 모두 신경계에 전기 신호를 주어 문제가 생긴 신경 전달 체계를 초기화하는 치료이다. 자살 위험이 높거나, 타인에게 해를 입힐 위험이 높은 경우에 시행하는 경우가 많다.

조현병의 예후는 상당히 불량하다. 위에 언급한 치료 방법도, 평생에 걸쳐 지속적인 치료와 추적이 필요하며, 완치를 위한 치료 방법은 없다. (초기에 증상을 잘 조절하는 경우 서서히 약물을 줄여, 일반인처럼 생활할 수 있지만, 재발의 위험성은 언제나 존재한다.) 치료를 중단할 경우 재발률은 90% 이상이며, 약물 치료를 중단하는 경우 1년 내 중단 시 재발률이 약 70%이다. 지속적인 약물 치료를 하는 경우 약 20%의 재발률을 보인다.

지속적인 치료를 받고, 의사들이 권장하는 추적 관찰 및 정신 치료를 받은 경우, 30년까지의 추적 관찰에서 30%는 완치 수준으로 증상이 호전 혹은 소실되었고, 약 70%는 일부 증상이 지속되었다. 하지만 증상 발생 후 초기에 치료받는 경우에는 기분 장애에 비해서 좋은 예후를 보인다. 따라서 조현병은 증상 발생 후 빠르게 치료를 받는 것이 가장 강조되는 질병이다.

조현병은 평생 유병률이 약 0.7~1% 되는 정신 질환이다. 당신이 살아오면서 만나, 사회적 관계를 가졌던 수백명의 사람들 중 한두명은 이 병을 만났을 수 있다. 당신 또한 평생 살아가며 이 병으로부터 자유로울 수 있을 것이라는 단언을 할 수도 없다. 가끔씩 스트레스 상황에서 내비치는, 분열된 나의 정신 또한, 이들과 얼마나 거리를 가지고 있는지도 모르겠다. 이들의, 혹은 나의, 분열된 정신에게 인사를 건낸다.