비급여 의료비 주요 면책 항목(6)

처치료

실손보험은 의료비의 일정 부분을 보장하여 소비자의 경제적 부담을 줄이는 데 목적이 있습니다. 그러나 보험 약관에는 보상하지 않는 항목들이 명시되어 있으며, 특히 '처치료/치료재료대'와 관련된 특정 비용은 보상 대상에서 제외됩니다. 이는 치료 목적과 직접적으로 관련되지 않거나, 건강증진이나 미용 목적으로 분류되는 경우가 대부분입니다. 아래에서 보상 제외 항목을 자세히 살펴보겠습니다.

1. 처치료

1) 불임관련

① 항목명 : 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(인공수정 포함)

② 면책사유 : 치료 목적이 아닌 생식능력 회복이나 출산 지원과 같은 생리적 기능 보완에 해당하기

때문에 보상 불가

2) 피부질환

① 항목명 : 주근깨, 점, 다모/무모, 사마귀, 여드름, 탈모(노화현상)

② 면책사유 : 약관 상 미용목적의 행위로 판단하기 때문에 보상 불가

단, 탈모(노화현상)의 경우 가입 시기에 따라(구약관) 보상 가능

3) 성기능 장애

① 항목명 : 음경 보형물 삽입

② 면책사유 : 발기부전, 불감증 등은 건강증진 목적 또는 생리적 기능 보완에 해당하기 때문에 보상 불가

4) 질병을 동반하지 않는 수술

① 항목명 : 코골이 수술, 포경 수술 등

② 면책사유 : 질병 치료 목적과 무관한 행위로 보상 불가

5) 건강 증진 및 예방

① 항목명 : 교육 및 상담 비용(수술후 관리, 장루 관리, 장기이식 후 생활교육, 당뇨 교육, 혈압 관리 교육

등 질환 별 교육 상담)

② 면책사유 : 치료와 직접 관련이 없으며 질병 예방 및 생활 개선을 위한 목적으로 보상 불가

6) 장기 이식 공여자 비용

① 항목명 : 제대혈 구입 비용

② 면책사유 : 기증한 제대혈에 대한 채취 및 보관 비용을 수혜자에게 부담시키는 비용으로 치료와

무관하여 보상 불가

7) 무탐침정위기법(1)

① 항목명 : 신경계 무탐침정위기법

② 면책사유 : 뇌종양, 뇌동정맥기형, 간질, 뇌실천자술 등 뇌수술에 한정

척추, 슬관절, 고관절 등 두부 외 수술시 수술 수가에 포함되어 있으므로 별도 산정불가

8) 무탐침정위기법(2)

① 항목명 : 이비인후과 영역의 무탐침정위기법

② 면책사유 : 부비동, 비강내 용종제거, 전두동, 사골동, 접형골동 관련 수술 보상가능

이비인후과 영역 두개저질환 수술은 신의료기술 통과하지 못했음으로 보상 불가

9) 응급처치/건강증진

① 항목명 : 고압산소요법

② 면책사유 : 급여 항목으로 적응증이 있고 암, 만성피로, 관절염, 알러지, 항노화/항산화 등 건강증진

목적은 보상 불가

10) 미용목적

① 항목명 : 하지정맥류 혈관경화요법

② 면책사유 : 수술가에 포함된 항목으로 별도 산정불가, 비급여 청구 시 외모개선 목적으로 판단하여

보상불가

11) 건강증진 대체요법

① 항목명 : 항산화요법, 커피관장, 광양자치료, 유포톤테라피, 플라즈마 테라피, 메조 테라피

② 면책사유 : 치료와 무관한 건강증진 목적으로 보상 불가

12) 미용목적의 성형술

① 항목명 : 여성 회음부 성형, 안검성형술(쌍거풀), 코성형술, 비만수술,

외모개선(주름살제거, 유방확대술, 유방축소술, 유방교정술)

② 면책사유 : 미용목적의 성형술로 약관 상 보상 불가

13) 생식기능 보존

① 항목명 : 정액검사, 정자은행, 자가 정가 동결보존 등

② 면책사유 : 항암치료 전 손상되지 않은 생식세포를 보관하기 위한 비용으로 보상불가