연명치료중단등 결정 이행서 (1): 심폐소생술
환자가 중환자실에서 치료를 받지만 상태가 악화되어 임종을 피하기 어려운 상황이 되면, 중환자실의 의사는 가족들과 연명치료계획서를 작성하게 된다. 가족들이 연명치료를 중단하겠다고 결정하게 되면, 그 이후의 계획들을 상의한다. 현재 「연명의료결정법」에서는 중단 가능한 연명치료로 심폐소생술, 혈액투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용, 체외생명유지술, 수혈, 혈압상승제 투여, 그 밖의 연명의료를 명시하고 있다. 만약 가족들이 연명치료 중단에 대해 모두가 동의를 한다면, 담당 의사는 가족들과 상의한 대로 이행서를 작성하고 (그림 1) 이를 시행하게 된다.
한편, 연명의료결정법에 의하면 연명치료계획서를 작성할 때 특정 연명치료를 시행하지 않겠다고(유보) 결정할 수 있다. 즉, 인공호흡기나 투석같이 특정한 연명치료, 혹은 모든 연명치료를 시작하지 않겠다는 결정을 할 수 있다. 현재의 연명치료를 유지하면서 추가적으로 새로운 연명치료는 시작하지 않겠다는 결정을 할 수도 있다. 예를 들면, 현재 받고 있는 수혈과 혈압상승제 같은 치료를 유지하면서도 인공호흡기나 투석 치료는 필요한 상황이 발생하더라도 시작하지 않겠다는 식이다.
통상적으로 환자가 치료에 반응이 없고 악화될 것이 예상될 때, 의사들은 가족들과 심폐소생술의 유보를 권유한다. 심폐소생술이란 심정지가 온 환자에게 외부에서 숨을 불어넣어 주고, 심장을 압박하여 산소와 혈액이 전신으로 가게 함으로써 생명을 유지할 수 있게 해주는 것이다. 심폐소생술을 유보하겠다는 결정은 의료인들이 흔히 쓰는 DNR(Do Not Resuscitate)이라는 개념이다. 그렇다면 왜 의사들은 임종기의 환자에게 심폐소생술을 하지 않도록 권유하는 것일까?
이는 임종기에서의 심정지는 환자가 지속적으로 악화되어 모든 주요 장기들이 기능을 잃고 나서, 마지막으로 심장 기능까지 멈추며 발생하기 때문이다. 이렇게 발생한 심정지에서는 심폐소생술이 환자에게 아무런 도움이 되지 않는다. 흉부 압박을 가해서 심장의 혈액을 전신으로 보내어 그 순간만큼은 혈압이 유지되겠지만, 심폐소생술을 멈추는 순간 다시 심정지가 발생한다. 심폐소생술을 해서 얻는 이득은 없고, 환자, 가족, 의료진 모두 고생만 하게 되는 것이다. 중환자실에서는 의학 드라마처럼 심폐소생술을 해서 살아나는 경우는 극히 드물다.
나는 중환자실에 입실하는 모든 말기 질환 환자들과 초고령의 환자들에게 심폐소생술의 유보를 권유한다. 평소 건강 상태가 좋지 못했던 환자들, 그리고 초고령의 환자들은 심폐소생술을 시행해 그 순간 사망을 피할 수 있더라도 뇌의 저산소증과 주요 장기들의 손상이 발생하여 의식을 회복하지 못한 채 인공호흡기와 연명치료에 의지한 채 사망하는 경우가 대부분이기 때문이다.
또한, 일반 병실에서 치료를 받던 중 예상치 못하게 심정지가 발생하여 중환자실로 전동 되는 경우가 종종 있는데, 이들도 주로 고령의 환자들이나 말기 질환 환자들이다. 이들은 평소 지병으로 건강 상태가 좋지 않은 상황에서 치료에 반응이 없어 상태가 예상보다 급작스럽게 악화되어 심정지가 발생하거나, 전혀 예상하기 어려운 문제들이 발생하여 병동에서 심정지가 발생하는 경우들이다. 이런 경우도 중환자실에서 연명치료에 의존한 채로 사망하는 경우가 대부분이다.
따라서 말기 환자나 초고령의 환자들은 입원 시 급작스러운 악화나 예상하지 못한 문제로 인해 발생할 수 있는 심정지 상황에서도 심폐소생술을 하지 않겠다고 의료진에게 미리 이야기하는 것이 좋지 않을까 생각해 본다. 사전 연명의료계획서를 작성한 환자들은 의료진에게 이를 미리 알려주는 것이 바람직하겠다. 즉, 어떠한 경우에도 심폐소생술을 받지 않겠다고 명확히 전달하는 것이다. 임종기가 오기 전에 심폐소생술을 유보하겠다는 뜻을 의료진에게 미리 전달하는 것이 ‘좋은 죽음(웰다잉)’을 준비하는 하나의 방법일지도 모르겠다.
