앞서 언급한 네 가지 큰 원칙이 작동되도록 하며 세부적인 정책 방향을 구체화해보도록 하자. 먼저 현재의 이중적 하이브리드 구조에 대한 변화를 어떻게 줄 것이냐이다. 미국식은 자본주의적 방식이다. 영국식은 의료서비스를 거의 공공화하였다. 미국의 의료 수준은 세계 최고의 수준이나 의료 비용으로 말하면 역시 세계 최고로 타국가와 비교할 수 없이 높은 의료 비용을 지불한다. 그렇다고 환자 진료의 질적 지표가 높냐면 그렇지 않다. 2000년대 초 15% 정도의 미국사람은 건강보험에 가입되지 못했었고 오바마 대통령의 개혁의지로 인한 제도의 강화 이후 최근에는 8% 정도까지 미가입자가 줄었지만결론적으로 지속가능한 모델이 아니다. 영국식은 필요로 하는 의료서비스를 제때에 받지 못하는 문제가 지속적으로 지적되고 있다. 최신의 양질의 의료 서비스를 받지 못한다는 볼멘소리도 나온다. 하지안 영국민은 자신의 의료시스템에 대한 신뢰와 자부심은 대단하다.
우리나라는 일전에 언급한 것처럼 정부와 의사 사이는 사회주의적 규제관계에 있고, 의사는 사회에서 자본주의적 생존 환경에 놓여 있다. 이로인한 구조적 모순을 상황에 적합하게 밀접히 유연성 있게 대처하는 것이 불가능함을 역사적으로 보여 주었으므로 이제 어느쪽이든 방향의 전환이 있어야 한다, 자본주의적 형태를 강화할 것인가 아니면 공공성을 강화할 것인가? 전자는 지속가능한 의료시스템이란 생각이 들지 않고 이미 전 국민이 건강보험이나 의료급여의 의료보장 범위 안에 있으므로 후자를 권하겠다. 필요하다면 이러한 강화 방안은 몇 가지 굵직한 개혁 방안과 묶어 국민합의 과정을 거쳐 정할 필요가 있겠다.
의료 시스템의 구조적 모순을 공공성 강화의 방향으로 조정하는 것에 동의한다면 이를 전제로 두 번째 정책 방향으로 의료전달체계의 정상화를 논하도록 하자. 현재의 일차의료는 환자가 자신의 문제가 발생하였을 때 자신이 알아서 가야 할 병원을 찾아가야 하는 시스템이다. 이과정에서 병원 쇼핑이 일어나기도 한다. 꾸준히 자신이 다니는 단골 병원이 있기 전에는 갈 때마다 의료진은 생소하며 의료진 입장에서도 환자를 새롭게 파악해야 한다. 진료시간도 짧다 보니 환자를 다 파악하기도 전에 환자의 주된 문제점 중심으로 주로 약을 쓰거나 주사제를 사용하기도 하며 때로는 불필요한 검사가 반복되기도 한다. 의사는 자신의 요양기관을 개설하기 위해 장소를 알아보는 것에서부터 전월세 계약에 인테리어까지 다 자신의 책임하에 이루어지고 함께 일할 의료인력의 고용과 고용 유지에도 노력을 기울여야 한다. 그리고 대부분 의료수가는 정해져 있고 사용량도 규제받기 일쑤이나 의료인은 시장논리로 병의원을 운영해서 이윤을 남겨야 하며 그렇지 못하면 자신의 책임하에 폐업을 해야 한다. 이로 인한 폐해에 대해 지난 글에서 언급한 바 있다.
일차의료를 전면적으로 공공화하는 것이 개혁의 방향이다. 전국을 벌집모양으로 구분하여 최소 주민단위(연구를 통해 그 주민수를 산출하고) 별로 일차진료센터를 3~5개 정도 배정한다. 일차진료센터는 센터원장을 포함하여 내과계(내과, 소아과, 신경과, 재활의학과 등)와 외과계(일반외과, 산부인과, 비뇨기과, 신경외과, 정형외과 등) 의사들로 구성된 의사들과 간호사 및 간호조무사를 두도록 하며 센터의 사무 운영 행정을 담당할 사무직을 두도록 한다. 월급은 현재 의원급 의사들의 수입의 평균을 월급으로 정하고 향후 환자들의 진료에 따라 최고 300% 상한까지 받을 수 있도록 하고 절대 평가 및 환자진료 수가 현저히 적을 경우 최대 월급의 70% 수준까지 차감할 수 있고 이후 평가에 따라 다시 상승할 수 있게 한다. 3년 연속 70% 월급을 받게 될 경우 센터장은 해당 의사를 해직시킬 수 있다. 의료진의 배분은 의사협회의 책임하에 이루어지도록 하며 어떤 센터가 부실하여 대부분이 70%에 해당되는 수준을 받게 될 경우 의사협회는 해당 센터를 지도, 재교육시킬 수 있고 그래도 개선이 안될 경우 해당 의료진을 해직시킬 수 있다. 이런 조치가 없으면 공공의료의 부작용으로 오는 도덕적 해이와 태만에 대한 최소한의 안전장치를 잃게 된다.
다시 최소단위의 벌집으로 돌아가서 최소 단위 벌집에 일차의료센터를 3~5개 정도 둘 수 있다고 하였는데 처음 시작할 때는 무작위로 가정별로 개개의 일차의료센터에 연결해 주고 일차의료센터는 그 가정들의 주치의 역할을 한다.
모든 의료정보는 국가 단위로 통일하도록 하고 의료진은 해당 환자가 동의할 때 (주민등록카드 혹은 운전면허증 등 연동) 중앙 집중화 되어 있는 환자에 대한 모든 과거 진료 내역에 접근할 수 있고 또 해당 센터에서 이루어진 모든 진료내역과 검사 결과 자료등은 마찬가지로 중앙 데이터 센터에 기록되게 한다. 매 1년 단위로 연 1회 환자는 가정별 혹은 개인별로 일차의료센터를 바꿀 권한을 갖게 된다. 만족하면 바꾸지 않아도 되며 바꾸기 전까지는 자신이 등록된 해당 일차진료센터에서 진료받아야만 한다.
최소 벌집 7개 단위로 2~3개의 진단검사센터를 운영하며 진단검사 센터에는 영상의학, 진단검사의학, 병리학, 내시경 전문 소화기 내과 의사 등이 근무하게 된다. 이들 역시 국가에서 월급을 받는 체계로 공공화한다. 일차 의료센터와 마찬가지의 업무 평가에 따라 300%~70%의 월급을 받도록 월급체계를 구성한다. 진단검사 센터의 활용은 처음 시작은 의사협회에서 연결하여 배정하되 이후 일차진료센터의사가 결정하도록 한다. 일정 수준 평가 이하가 유지될 때 의사협회로부터 재교육 및 지도를 받을 수 있으며 개선이 안되고 절대 평가에서 일정 수준 이하가 계속될 경우 해당 센터 의료진은 해직될 수 있다. 이모든 결정은 의사협회를 통하여 이루어진다.
의사협회는 전문가 집단으로서 그 권위와 전문가적 상태를 유지 발전 시켜나가며 자정작용의 책임과 권한이 부여되고 그에 상응하는 국가의 지원을 받는다. 의사협회장은 현행 보건 복지부를 제1 부 보건의료부 2부를 사회 복지부로 양분하고 제1부 보건의료부 장관을 겸직한다. 의사협회는 3 배수에 해당하는 인원을 선출하여 대통령에게 추천하여 대통령이 이중 1인을 의사협회장 및 보건의료부 장관에 선임한다.
일차의료기관이 공공의료기관으로 세팅되게 하면서 2차 의료기관과 3차 의료기관에 대한 구조를 놓아야 하는데 각도에 최소 1개 이상의 국립대학병원을 현재 서울의 빅 5 병원 수준으로 국가 투자하며 실재 국립병원으로서 공공병원으로 운영하도록 한다. 국립대학병원이 없는 경우 민간 대학 병원과 협의하여 공공병원화 하도록 협의를 이루도록 한다. 시간을 두고 점진적으로 민간주도 대학병원들이 공공 병원화 하기 원할 경우 재원을 마련하여 흡수하도록 한다.
2차 의료기관은 병원, 전문 병원 형태의 현 병원 체계를 유지하도록 한다. 모든 일차의료의 공공화를 이루고 최소한의 3차 의료기관의 공공화가 성취된 후 2차 의료기관의 공공화 방향에 대해서는 추후에 논의하도록 한다. 일차의료센터에서 2차 기관으로 보낼지 3차 의료기관으로 보낼지 결정하며 그 결정의 적절성도 추후 1차 의료기관의 평가에 반영한다.
