복지행정론5_의료보장
행정대학원 공공정책전공
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지금까지 우리는 복지국가의 역사와 전달체계 등 다양한 복지국가의 행정에 대해서 알아보았다. 중간고사를 지난 지금부터는 구체적으로 제도의 특징들을 알아보려고 한다. 오늘은 의료보장에 대해서 알아보자. 특히 우리나라의 복지제도가 어떻게 구성되어 있는지를 알아보자.
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리뷰
1. 산재-연금-건강-실험보험 순으로 어느나라나 만들어진다.
2. 공급지향경제학 / Arthur Laffer
3. 사회복지목적세는 사회보험료이고 부가가치세가 제일 높다.
1. 국가개입 근거와 유형
사회보장이 필요한 대부분의 이유는 시장실패 때문이다.
시장실패는 정보비대칭과 역선택과 고도의 전문성 때문에 만들어진다. 정보의 비대칭이 크지 않아야 시장의 기능이 제대로 작동하게 된다.
의료시장은 정보의 비대칭이 심하게 나타난다. 소비자는 항상 피해를 보게 되는데, 특히 보험회사의 경우 정보가 대칭적이면 스스로 손해를 입기 때문에 일부러 정보 비대칭을 만들려고 한다.
마찬가지로 병원은 이용자들보다 훨씬 더 많은 정보를 가지고 있지만, 이용자는 전문성의 부족으로 제대로 정보를 볼 수가 없다. 의사의 말을 진리처럼 들어야 하는 것이다. 소비자 주권이 생길수가 없다.
그래서 국가가 개입할 수 밖에 없다.
국가의료보험은 소득재분배의 효과도 가지고 있다. 의료급여로 일반재정에도 지급하기도 한다.
건강보험료는 자신의 소득과 비례해서 누적하지만 혜택은 동일하게 받는다.
의료보장 체제 유형
제 1유형 : 민간에서 의료공급을 하고 보험료를 지불
제 2유형 : 민간에서 의료공급하고 일반세금
제 3유형 : 국가가 의료공급하고 보험료 지불
제 4유형 : 국가가 의료공급하고 일반세금
2. 의료비 지불방식과 형태
3자 관계 vs. 2자 관계
지불방시기 : 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제, 총액계약제
민간이 공급할 때 어떻게 서비스에 대한 돈을 줄까? 그래서 지불방식의 차이가 생긴다.
행위별수가제(fee-for-service)
행위별 수가제는 '서비스'마다 숫가가 정해져 있다. '단가*행위*수가'로 측정된다.
행위별 수가제는 과잉행위를 조장한다. 행위가 발생해야만 수가가 나오기 때문이다.
급여항목에 대해서만 국가가 제공하고 이에 따른 제한이나 기준이 있기 때문에, 숫가에서도 비급여항목의 행위가 늘어나게 되면서 개인부담이 커지게 된다.
의료통제가 제일 취약하고, 단가만 통제할 수 있다.
우리나라는 행위별 수가제를 하고 있는 일본의 방식을 가지고 와성였다.
포괄수가제(bundled payment)
백내장, 출산 등등 그룹핑을 해서 포괄적으로 수가를 제공하는 것이다.
국가에서는 질환에 따라서 단가를 조정하기 때문에 편하지만, 행위가 늘어나도 수가가 늘지 않기 때문에 과소진료의 위험이 있다.
인두제(capitation)
영국이 인두제를 쓴다.
머리 숫자대로 수가를 제공한다.
사람이 가진 질병의 크기가 횟수보다는 사람당 제공하기 때문에 과소진료가 된다.
물론 국가에서는 성과평가를하기는 한다. 작은병에 대한 진료를 하지 않거나 과소진료한 것에 대해서 책임을 묻도록 한다.
비용을 아끼기 위해서 문지기 역할을 잘해서 잘 거르라고 말한다. 대형병원으로 오기 전에 작은 단위의 병원에서 해결하라고 국가에서 지시한다.
총액계약제 (global budget)
독일에서 사용한다.
예년에 사용했던 비용대비해서 총액으로 계약을 한다.
비스마르크 전부터 길드체제에서 질병금고를 만들고 한꺼번에 계산했다. 이것이 전통이 되어서 지금까지 전해진다.
국민1인당 외래진료횟수_2017https://www.youtube.com/watch?v=QOPtvJMKplg
3. 한국 의료보장 제도의 역사
1963년 의료보험법제정(조합주의)
1976년 의료보호제도도입
1977년 의료보험강제적용(조합주의, 500인이상기업부터)
1989년 지역의보실시(시.군.구별, 5인이하영세사업장+ 자영자+ 농.어민등포괄, 보험료50% 국고보조)
1997년 1단계통합(227개지역조합+ 공무원/교직원통합)
1999년 2단계통합(145개직장조합도통합)
2002년 완전통합(재정통합)
최종적으로 관리는 보건복지부가 하게 되고, 심사평가원에서 요양기관과 공단에 심사결과를 통보한다.
국가의 세금으로 걷은 금액과 본인부담금을 합친게 의료비 전체의 분모가 되고 그 중에 공공이 지출한 것이 분자가 된다. 이것이 보장성이다. 유럽국가는 80%부담, 한국은 60%.문재인케어의 특징은 분자를 늘리려고 했지만 분자도 덩달아서 늘었기 때문에 비율은 그대로였다. 분모에 대한 통제가 잘되는 유럽은 보장성이 80%가 되는 것이 어렵지 않았다. 스웨덴은 죽을 병 아니면 오지 못하게 했다. 포괄수가제나 인두제는 지출을 통제할 수 있다. 하지만 행위수가제는 행위를 제한할 수는 없기 때문에 통제가 쉽지 않다. 다시 말하면 지불방식의 개혁이 필요한 것이다. 행위별수가제를 바꿔야 하는 것이다.
4. 재정적 지속가능성과 위험보장 강화방안
혼합 진료 금지 : 급여항목에 대해서만 지출하는 방식을 취하는 것이다. 비급여와 급여를 섞는 방식을 지양하는 것이다.
포괄수가제 확대 : 행위별수가제보다 포괄수가제로 가야한다. 물론 의료보장의 지속가능성은 높아지지만 정치가들은 하고 싶어하지 않는다.
3대 비급여의 급여화 재고
1차의료문지기 역할강화 : 1차병원에서 급여에 대한 문지기 역할을 높인다.
경증, 저축계정도입 : 경증에 대해서 지출이낮아진다.
임의보험사업기
1963. 12. 16. 국가재건최고회의에서 의료보험법 제정 조합 임의설립(300인 이상 사업장)국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있습니다.(국민건강보험법 제1조)
1970. 08. 07. 의료보험법 개정(법률 제2228호) 전국민 대상으로 적용 대상범위 확대 근로자는 조합방식에 의한 강제 적용 군인, 공무원에 대한 의료보험의 운영 합리화를 위해 의료보험금고제도 설치 자영자는 조합방식에 의한 임의적용 의료보험조합의 상호친선과 운영 합리화를 위하여 의료보험조합중앙연합회 설치 보험재정의 안정을 기하기 위하여 보험료 강제징수 규정 신설
피용자 의료보험실시 500인 이상 사업장에 대한 의료보험 실시
1976. 12. 22. 의료보험법 전면 개정(법률 제2942호) 지역주민에 대하여는 제2종 임의적용 의료보험을 실시
조합의 보험재정 위험을 보장하고, 의료시설, 복지시설을 설치 운영하도록 의료보험협의회 설치
제1종 피보험자 보험료율 변경(1,000분의 30 내지 1,000분의 80)
서울특별시, 부산시 및 도에 의료보험심사위원회 설치
1977. 01. 13. 전국의료보험협의회 발기인 총회 개최
전국의료보험협의회 설립
1977. 07. 01. 1종 의료보험조합(486개 조합 설립) 업무개시
500인 이상 사업장 의료보험 실시
공무원 및 사립학교교직원 의료보험 도입 1977. 12. 31. 공무원및사립학교교직원의료보험법 제정(법률 제3081호) 1978. 08. 11. 공ㆍ교의료보험관리공단 설립
1979. 04. 17. 의료보험법 개정(법률 제3166호) 요양취급기관지정 개선(지정 받은 의료기관 또는 약국의 개설자는 정당한 이유 없이 거부 못함) 보험료 납부기한 내 미납 시 100원에 1일 6전의 비율로 연체금 징수 연체금 징수 부당진료 내용에 대한 벌칙강화(부당진료내용에 대하여 1년 이하의 면허자격정지처분)
1979. 01. 01. 공무원 및 사립학교교직원 의료보험 업무 개시
1979. 07. 01. 300인 이상 사업장 의료보험 당연적용 (전국 61개 지구로 구분하여 공동조합설립)
1981. 01. 01. 100인 이상 사업장 의료보험 당연적용 (16인 이상 사업장 임의가입)
자영자 의료보험실시
1987. 12. 04. 의료보험법 개정(법률 제3986호) 농ㆍ어촌지역의료보험 시범사업확정 제2종 의료보험조합 관할지역 확정(지역조합의 관할지역을 시, 군, 구로 한정) 피부양자 범위 확대(피부양자 범위에 시부모 등 포함) 직종의료보험조합 설립의 법적 근거 마련
1988. 01. 01. 농ㆍ어촌 지역의료보험 전국확대 실시
1989. 07. 01. 도시지역의료보험 전국적 실시(전국민 의료보장 실현)
1994. 01. 07. 의료보험 전문개정 직종 및 임의조합에 관한 관계조항 삭제 용어 개정(요양취급기관을 요양기관으로) 요양급여기간 연장(65세 이상의 노인에 대하여는 30일간 연장하여 210일로 함) 분만급여 대상자 확대(피보험자 및 피부양자 모두 분만급여 실시) 보험료율 변경(보수의 3~8%에서 2~8%로 조정)
1995. 08. 04. 의료보험법 개정(법률 제4972호) 요양급여기간 제한 해제 (65세 이상의 노인 및 등록 장애인 등의 요양급여에 대한 제한 철폐) 요양급여비용 청구부정에 대한 법적 근거 강화 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 실시하기 위해 건강진단 사업의 법적 근거 마련
의료보험 통합기
1995. 08. 04. 의료보험법 개정(법률 제4972호) 지역의료보험과 공무원및사립학교교직원의료보험관리공단 통합 (국민의료보험관리공단) 진료권 일원화
1995. 08. 04. 의료보험법 개정(법률 제4972호) 지역의료보험과 공무원및사립학교교직원의료보험관리공단 통합 (국민의료보험관리공단) 진료권 일원화
1997. 12. 31. 의료보험법 개정(법률 제5489호) 국민의료보험법 제정으로 인해 의료보험법상 피보험자대상자 조정 (의료보험법의 피보험대상자를 사업장의 근로자인 피보험자와 그 피부양자로 한정) 심사ㆍ지급기관에 대한 독립성과 전문성 보장에 대한 근거 마련 급여의 제한 사유 중 보험료 체납 등으로 인한 일부 사유 삭제
1998. 06. 03. 의료보험법 개정(법률 제5548호) 임의계속 피보험자에 대한 보험료부담 등 별도 조항 신설 외국인에 대한 특례조항 개정 (근로자의 수가 상시 5인 이상인 사업장 근무 외국인으로 확대하여 외국인 근로자에 대한 의료보장을 강화)
1998. 10. 01. 1차 의료보험 통합(국민의료보험법 시행) 공무원및사립학교교직원의료보험 및 지역의료보험 통합(227개) 국민의료보험관리공단 발족
1999. 02. 08. 의료보험법 개정(법률 제5857호) 요양기관에 대한 내용 전문 개정 요양기관 지정제도에 대한 근거 조항 삭제 과징금 등 개정 (사위ㆍ기타 부당한 방법으로 보험자 등에 요양급여비용을 부담하게 한 때 및 허위보고 등이 있을 시 2년 이내의 업무정지 처분이나 부당부담금액의 5배 이하의 과징금 부과토록 개정)
1999. 02. 08 국민건강보험법 제정(법률 제5854호, 2000. 01. 01. 시행) 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ재활 확대 심사평가기관의 신설(건강보험심사평가원) 보험자의 단일화(국민건강보험공단) 요양급여비용의 '계약제'도입
1999. 12. 31 국민건강보험법 개정(법률 제6093호) 직장ㆍ지역 가입자의 한시적 보험재정 구분 계리(2001.12.31.) 국민건강보험법의 시행 연기(2000. 07. 01. 시행)
건강보험시대
2000. 07. 01. 제2차 의료보험 통합, 국민건강보험법 시행(법률 제6093호) 건강보험심사평가원 설립 및 업무개시 공무원및사립학교교직원의료보험 및 지역ㆍ직장의료보험 통합 단일 보험자 국민건강보험공단 설립 및 업무개시 의약분업 실시
2000. 12. 29. 국민건강보험법 개정(법률 제6320호) 직장가입자에 5인 미만 사업장 근무자 포함(2001. 07. 01. 시행)
2001. 01. 19. 국민건강보험법 개정(법률 제6618호) 직장ㆍ지역 가입자의 한시적 보험재정 구분계리 연장(2003. 06. 30.) 국민건강보험재전건전화특별법 제정(법률 제6620호) 보험재정에 대한 정부지원 근거 마련) 건강보험정책심의위원회의 설치(보험재정과 보험수가에 관한 사항 심의)
2002. 12. 18. 국민건강보험법 개정(법률 제6799호) 의약품관련 요양급여비용을 의약품공급자에게 직접 지불할 수 있도록 한 조항 삭제 요양급여 대상여부 확인신청제도를 마련, 건강보험심사평가원에서 운용토록 함
2003. 07. 01. 건강보험재정통합 국민건강보험법(법률 제6618호)에 의거 직장가입자, 지역가입자의 보험재정 통합
https://www.youtube.com/watch?v=SFDvXkf4Jmo
참고_수가제도 개요
건강보험 행위별수가제(fee-for-service)는 의료기관에서 의료인이 제공한 의료서비스 (행위, 약제, 치료재료 등)에 대해 서비스 별로 가격(수가)을 정하여 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 제도로 우리나라는 의료보험 도입 당시부터 채택하고 있다.
또한, 행위별수가제의 보완 및 의료자원의 효율적 활용을 위하여 「질병군별 포괄수가제(DRG)」와 「정액수가제(요양병원, 보건기관 등)」도 병행하여 실시하고 있다.
수가 보상방법 변천
행위별수가제를 근간으로 의료보험 초창기부터 현재까지 변천과정은 아래와 같다.
점수제 일본의 점수제(독일점수제 근간)모방 진료행위 난이도, 빈도, 소요시간등에 의한 기준가치 배점 고정&원가상승 변동요인에 따라 1점당 가격을 변경 "행위별 점수"로 표시 1977년 당시 1점당 비용은 10원으로 환산
금액제 진료행위마다 가격을 정하여 지급 행위별 점수와 점수당 환산 지수를 곱한 "금액"으로 운영
상대가치제 국민건강보험법 개정 후 수가계약제(환산지수) 상대가치제 시행 의료행위별 업무량, 진료비용, 위험도를 고려하여 점수화 상대가치제는 과거의 점수제와 동일 미국의 Medicare 적용 상대가치제 반영
진료수가 산출구조
수가금액=상대가치점수x유형별 점수당 단가(환산지수)
※ 진료수가는 진료행위 별로 분류된 각 수가항목별 점수에 요양기관 유형별 환산지수(점수당 단가)를 곱하여
금액으로 나타낸다.
상대가치점수
의료행위(요양급여)에 소요되는 시간ㆍ노력 등의 업무량, 인력ㆍ시설ㆍ장비 등 자원의 양, 요양급여의 위험도 및 발생빈도를 종합적으로 고려하여 산정한 가치를 의료행위 별로 비교하여 상대적인 점수로 나타낸 것
상대가치점수의 구성요소
환산지수(점수당 단가)
상대가치점수를 금액으로 바꾸어주는 지표
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상대가치체계 도입과정 등 상세내역
관련정보 -> 전문가정보 -> 상대가치점수
상대가치 개정
상대가치 5개년 개정사업
※ 상대가치점수 제정(2001년)이후 변경된 상대가치 변화를 반영하고 점수불균형이 심한 행위 조정을 위해 2005년에 전면개정을 위한 연구를 수행 도출된 연구결과를 2008년~2012년까지 5개년에 걸쳐 적용
※ 상대가치점수 전면 개정 시(2008년) 급격한 점수 조정으로 인한 혼란방지를 위해 신상대가치점수의 20%씩 5개년 동안 반영
2010년은 신상대가치점수 3차년도 적용
예) 2010년 상대가치점수 = [(기존 상대가치점수×40%)+(신상대가치점수×60%)]+(위험도×100%)
