Ep04. 산전진찰 방문 시기, 적정진료, 과잉진료

임신 280일, 두렵고도 설레는 특별한 여행

오늘 글의 주제는 임신 중 병원 방문 시기와 적정 진료, 그리고 과잉 진료의 문제입니다. 임신부들과 직접 관련된 내용보다는 진료와 관련된 전반적인 내용이 많다는 점 참고하여 두시기 바랍니다. 

병원을 선택한 후에는 언제  검진을 위해 병원에 가고 언제 출산을 위해 입원을 하는지 알아 두어야 합니다. 

임신 중 정기 검진에서 받는 진찰 항목은 여러 가지가 있지만 그중 가장 많이 자주 하는 것이 초음파 검사입니다. 산전 초음파 검사는 병원마다 횟수가 다르고 비용도 많이 들어 임신부들에게 상당히 부담이 되는 검사였습니다. 그러던 것이 2017년 10월부터 의료 보험이 적용되어서 본인 부담액이 기존의 1/2 내지 1/4 정도로 줄었습니다. 

부인과 초음파 검사도 2020년 2월부터  보험 적용을 받을 수 있게 되었습니다. 환자 본인 부담금이 기존에 5만 원에서 20만 원 하던 것에서  3만 원 안팎의 비용으로 할 수 있게 되었습니다. 

그러나 모든 경우에 초음파 검사가 보험 적용을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 부인과 초음파의 경우 하복부 통증이나 생리의 이상 등 의사가 의학적 필요가 있다고 판단하는 경우에 한하며 증상 없이 검진으로 시행하는 경우 보험 적용이 되지 않습니다. 

임신 중에 시행하는 산전 초음파 검사의 경우 적응증에 따라 보험 급여 여부가 정해지는 것은 아니지만 무분별한 남용을 막기 위하여  시기별로 횟수의 제한이 있습니다.  횟수로는 총 7번 보험이 적용되며  그 외의 시기에 시행하는 초음파 검사는 모두 본인 부담 100%가 적용됩니다. 

--우리나라 산전 초음파 검사의 보험 적용 기준-- 

보험 급여되는 초음파 검사 시기는 보시는 바와 같습니다. 

ㄱ. 임신 13주  이하--일반 초음파 검사 2회 

ㄴ. 임신 11주에서 13주 사이--정밀 초음파 검사 1회 

ㄷ. 임신 14주에서 19주 사이--일반 초음파 검사 1회 

ㄹ. 임신 16주 이후--정밀 초음파 검사 1회 

ㅁ. 임신 20주에서 35주 사이--일반 초음파 검사 1회 

ㅂ. 임신 36주 이후--일반 초음파 검사 1회 

외국의 경우에는 우리나라보다 초음파 검사 권고 횟수가 적은 편입니다. 미국의 경우 초음파 검사를 자주 받지 못하는 것은 가장 큰 이유는  초음파 검사 비용이 매우 비싸서라고 알려져 있습니다. 유렵의 경우에는 대부분 사회주의 보험이라 검사비는 저렴하지만  의사들이 진료를 매우 적게 하여 한번 진료를 예약하는데 몇 달씩 걸리기 때문이라고 들었습니다. 전에 영국에서 살다가 오신 분을 보니 임신해서 4개월째에 처음으로 의사를 만날 수 있었다고 합니다. 

--외국 산전 초음파 검사 권고 내용-- 

외국의 산전 초음파 검사 권고 내용은 다음과 같습니다. 

ㄱ. 미국--임신 16주에서 18주에 1회, 32주 내지 34주경에 선택적으로 1회 

ㄴ. 영국--임신 기간 중 2회 

ㄷ. 유럽--평균 2.5회 

ㄹ. 일본--35세 이상 노산일 경우 임신 말기에 1회 권고 

ㅁ. 대만--임신 20주 전후에 1회 권고 

(통계 출처: 보건복지부 "산전검사 가이드라인 설정을 위한 기초조사") 

산과 교과서인 Willams 산과학에는 임신 중 적정한 초음파 검사 횟수에 대하여는 따로  언급하지 않고 있습니다. 

이렇게 외국과 우리나라가 초음파 검사를 포함하여 산전 검진 주기가  다릅니다. 이런 주기의 차이는 국가별 뿐 아니라 우리나라 내에서도 병원마다 차이가 납니다.  저희 병원에서는 가급적 병원에 오는 횟수를 줄이기 위하여 다른 곳보다 조금 적게 진료를 해서 임신 전 기간에 총 7번 내지 8번 정도 진찰을 합니다. 대부분 병원들은 임신 전 기간 동안에 12번에서 14번 정도 진찰을 하는 것에 비하여 반 정도 되는 횟수입니다. 

--저희 병원의 산전 검진 일정-- 

저희 병원의 산전 검진 진료 일정을 소개합니다. 

ㄱ. 임신 5, 6주--태낭의 착상을 확인하기 위한 초음파 검사 

ㄴ. 임신 7, 8주--아기 심장 박동 확인과  초기 산전 검사 

ㄷ. 임신 12주--목투명대 및 태아 발육을 확인 초음파 검사 

ㄹ. 임신 16주--초음파 검사와 기형아 혈액 검사 

ㅁ. 임신 24주--정밀 초음파 검사와 임신 당뇨 검사 

ㅂ. 임신 32주--초음파 검사 

ㅅ. 임신 36주--초음파 검사와 막달 검사, 내진 

ㅇ. 임신 38주--태아의 건강을 확인하는 태동 검사 

ㅈ. 임신 40주--초음파 검사 

이 중 임신 40주의 초음파 검사는 보험이 적용되지 않으며 그 전의 7차례 초음파 검사는 보험 적용이 되어 비용이 저희 병원과 같은 1차 의료 기관에서는 1만 원에서 15000원 정도 나옵니다. 이 시점 이외의 추가 초음파 검사는 보험 적용이 되지 않아 본인 부담 100%이기 때문에 비용이 훨씬 많이 듭니다. 병원마다 다르지만 보통 임신 20주와 임신 28주, 임신 34주, 임신 38주에도 초음파 검사를 하는 곳이 많습니다. 저희가 다소 적게 초음파 검사를 하는 것은 별 이상이 없는 경우에는 그 정도면 충분하다고 생각하기 때문입니다. 

조산통이 있거나 출혈이 있을 경우 등 필요시는 언제든 초음파 검사를 포함한 진찰을 하고 있습니다. 다만 일부 임신부들은  그것보다는 좀 더 자주 검사를 하기를 바라는  경우도 종종 있었습니다. 

--진찰 간격은 병원마다 다르다-- 

임신부들의 산전 진료도 그렇고 그 외 질염과 같은 부인과 진료나 혹은 정기 검진 주기는 병원마다 똑같지는 않습니다.  질염의 경우 매일 치료를 받으러 오라고 하는 곳도 있고 대학병원처럼 1주일에 한번 오거나 아예 한 번만 오고 오지 말라고 하는 경우도 있습니다. 저희 병원의 경우 이틀이나 삼일에 한번 정도 치료를 받도록 권하고 있습니다. 폐경 호르몬제 치료나 고혈압 혹은 당뇨 치료제는 어떤 병원은 3달, 어떤 병원은 6개월마다 진찰을 하고 처방전을 끊어 줍니다. 

임신부의 산전 초음파 검사와 같은 경우 많으면 15회까지 자주 실시하는 병원도 있는데 이는  태아의 건강에 대하여 임신부들이 걱정이 많고 초음파 검사나 초기 산전 검사 등은 의료 보험이 적용될 경우 비용이 많이 들지 않는 점도 영향이 있을  것입니다. 그러나 대체로는 우리나라 의료 시스템이 한 번이라도 더 진료를 해야 수입을 맞출 수 있는 박리다매 시스템을 가지고 있는 점이 큰 영향을 주었을 것입니다. 소위 말하는 과잉진료입니다. 

--과잉 진료란--

과잉 진료의 정의는 의료 서비스를 적정 양이나 비용 그 이상으로 제공하는 경우를 말합니다.   

과소 진료도 좋지 않지만 과잉 진료도 시간적, 경제적 낭비라는 점을 감안해 볼 때 지양해야 할 현상입니다. 이런 과잉 진료가 생기지 않도록 하려면 어떻게 해야 하는지  이용자인 환자나 임신부는 물론이고  의사나 의료 관련 정부 당국자 모두 함께 고민해 보아야 할 것입니다. 

그렇다면 지나치게 자주 진찰을 받는 것을 포함하여 과잉 진료는 어떤 것들이 있을까요? 

과잉 진료의 종류로는 과잉 이용, 과잉 진단, 과잉 치료가 있습니다. 

ㄱ. 과잉 이용--지나치게 자주 병원을 가는 것. ex. 닥터 쇼핑 

ㄴ. 과잉 진단--실제보다 부풀려서 중한 쪽의 진단을 내리는 것. ex. 정상 상재균을 염증으로 진단하는 것. 

ㄷ. 과잉 치료--불필요한 검사나  처치를 하는 것. ex. 감기에 항생제 

--과잉 진료의 원인-- 

이런 과잉 진료가 생기는 원인은 다음과 같은 것들이 거론되고 있습니다. 

ㄱ. 행위별 수가제 

ㄴ. 리베이트 

ㄷ. 인센티브 

ㄹ. 실비 보험 

ㅁ. 환자의 주사제 선호 

ㅂ. 건강 염려증 

ㅅ. 의사의 방어적 진료 

입니다.  

하나하나 살펴보겠습니다. 

--행위별 수가제 문제-- 

행위별 수가제는 입원해서 퇴원할 때까지 검사나 약물 사용, 처치 등에 따라 일일이 수가가 매겨져 있어서 그 모두를 합산하여 진료비를 결정하는 방식입니다. 자연 분만은 행위별 수가제가 적용됩니다. 반면 포괄 수가제는 총액이 결정되어 있으며 병원에서 어떤 치료를 하고 얼마나 약을 사용했던 관계없이  환자가 지불하는 의료비 총액은 일정 액수로 정해져 있습니다.  제왕절개 수술은 포괄 수가제가 적용됩니다. 수술 비용이 과도하게 높아지는 것을 방지하기 위하여 많이 발생하는 수술에 대하여 정부가 포괄 수가제로 지정해 놓았습니다. 

전에 제가 쓴 글 중에 숟가락 사용료라는 글이 있습니다. 

입원하고 퇴원할 때 지불하는 진료 비용의 구체적 내용을 알고자 할 때 신청하는 서류가 진료 내역서라는 서류입니다. 전에 어떤 병원에서 보호자가 받아 든 진료 내역서에 숟가락 사용료라는 항목이 있었습니다. 이는 병원 입장에서는 받아야 할 총액을 정해 놓고 받았는데 진료 내역서를 제출해야 하다 보니 숟가락 사용료라는 황당한 항목까지 적어서 총액을 맞춘 것이었습니다. 숟가락 사용료는 때로  입원 물품비라는 항목이 되기도 하고 영양제 비용이 되기도 합니다. 결국 진료 수입을 올리는 방편의 하나입니다. 

그리스 신화에  프로크루테스라는 괴물이 나옵니다. 

프로크루테스는 침대에 나그네를 눕힌 다음 침대보다 키가 크면 남는 다리를 잘라버리고, 침대보다 키가 작으면 침대 길이에 맞춰 늘리는 방법으로 상대를 살해했다고 합니다. 그래서 무엇인가에 억지로 꿰어 맞추는 것을 프로크루테스의 침대라고 합니다. 숟가락 사용료는 프로크루테스의 침대와 같은 것입니다. 

--포괄 수가제 적용 수술-- 

현재 포괄수가제가 적용되는 수술은 다음 7가지입니다. 

ㄱ. 안과  백내장 수술 

ㄴ. 이비인후과 편도수술 및 아데노이드 수술 

ㄷ. 외과 항문수술 (치질 등) 

ㄹ. 외과 탈장수술 (서혜 및 대퇴부) 

ㅁ. 외과 맹장수술 (충수절제술) 

ㅂ. 산부인과 제왕절개 수술 

ㅅ. 산부인과 자궁 및 자궁부속기 수술 (악성 종양 제외) 

--리베이트 문제-- 

과잉 진료의 원인으로 두 번째로 살펴볼  항목은 리베이트입니다. 

리베이트는 우리 말로는 판매장려금 제도라고 하는데  어떤 거래에 대한 대가로 지불 대금의 일부나 이자 등을 지불인 또는 지불처에게 되돌려 지급하는 행위 또는  금품을 말합니다. 리베이트는 경제 영역에서는 판매를 장려하는 긍정적인 효과가 있지만 의료 분야에서는 약물이나 시술의 남용 또는 오용,  약품이나 처치의 비용의 증가 등 심각한 왜곡을 초래하는 문제가 있습니다. 심지어 한때 의약품 총매출액의 20%가 리베이트 비용이라는 조사도 있었습니다.  

약을 처방한 대가로 받은 리베이트로  의사들이 해외 학회를 가거나 골프 여행을 가는 것이 거의 관행이었습니다. 이런 문제 때문에  2010년 11월부터 리베이트 쌍벌제가 시행되었습니다. 리베이트를 제공한 업체나 받은 사람이나 모두  처벌하는 쌍벌제가 도입된 후 리베이트 문제는 많이 줄어들었습니다. 

--인센티브 문제-- 

요즘은 분만 병원도 그렇고 정형외과 병원도 그렇고 대형 병원, 전문 병원이 늘어나다 보니 병원 간 경쟁이 그 어느 때보다 치열해졌습니다. 그래서 병원을 운영하는 경영자 입장에서는 담당 의사들에게 일정한 인센티브를 주어서 수술을 많이 하도록 유혹하고 있습니다. 보험이 되지 않아 일반 수술보다 몇 배의 비용이 더 드는 로봇 수술의 경우에도 이런 인센티브가 상당히 부여된다고 알려져 있습니다. 

인센티브는 의사에게만 해당하는 것이 아닙니다. 어떤 산부인과 병원은 접수 상담 직원이 환자로 하여금 보험 적용이 되지 않아 수백만 원의 비용이 드는 이쁜이 수술을 권하여 하게 될 경우 수술비의 10% 정도를 인센티브로 주기도 한다고 들었습니다. 산부인과뿐 아니라 성형외과 등 고가의 수술이나 처치가 있는 분야에서는 이런 인센티브가 있다는 것이 지금은 비밀이랄 것도 없을 정도입니다. 

--실비 보험 문제-- 

얼마 전 지인이 팔이 아파 정형외과 진료를 받았는데 의사가 대뜸 묻는 말이 실비 보험에 가입이 되어 있는지 어느 정도까지 보상이 되는 보험인 지였다고 합니다. 보험 가입 여부에 따라 검사나 치료가 달라지는 것 같았다고 합니다. 실비 보험에서는 검사와 치료 비용을 환자에게 되돌려 주기 때문에 안 해도 될만한 검사나 수술도 실비 보험에 가입되어 있으면 적극 권한다는 이야기입니다. 

실비 보험은 많은 국민들이 가입하여 있다고 하는데 저희 병원만 해도 저만 가입하지 않았지 다른 직원들 모두 가입했다고 합니다. 

--환자의 주사제 선호 문제-- 

대부분 항생제들은 같은 성분으로 주사제도 있고 먹는 약도 있습니다. 그 둘은 효과에서 별 차이는 없지만 식사를 못하는 수술 환자는 주사제를 쓰고 음식을 먹을 수 있는  분들은 먹는 약으로 항생제를 씁니다. 물론 주사제는 위를 통하지 않기 때문에 속 쓰림과 같은 항생제의 일반적인 부작용이 덜 합니다.  

효과에 있어서 주사제와 먹는 약이 크게 다른 것은 아닙니다. 그럼에도 어떤 분들은 주사를 맞지 않으면 왠지 제대로 치료를 못 받았다고 생각해서 인지 주사를 한대 놓아주기를 요청하는 경우가 많습니다. 이로 인해 쓰지 않아도 될 주사제를 처방하게 되는 경우가 종종 있습니다. 

--건강 염려증 문제-- 

어떤 조사를 보니 우리나라 사람은 자신이 건강하다고 느끼는 경우가  29.6%이고 유럽은 70% 내지 80% 가 자신이 건강하다고 생각한다고 합니다.  건강 염려증은 자신이 심각한 질병에 걸렸거나 걸릴 수 있다는 잘못된 믿음으로  정상적인 사회 활동을 하지 못하는 상태를 말합니다. 건강하지 못하다고 느끼는 70% 정도의 사람이 모두 건강 염려증인 것은 아니지만 적지 않은 분들이 건강에 대하여 지나치게 걱정을 하기도 합니다. 그로 인해 이 병원 저 병원 전전하면서 각종 검사를 받게 됩니다. 

--의사의 방어적 진료 문제-- 

감기는 바이러스 질환이라 대부분 자연적으로 낫게 마련이며 치료란 기침이나 콧물 등을 없애는 대증 치료 밖에는 없습니다. 그러나 많은 병원에서는 감기에도 항생제를 처방하고 있습니다. 심지어 일부 병원이나 약국에서는 함부로 쓰면 안 되는 스테로이드도 처방을 합니다.  감기와 같은 바이러스 질환에 세균에 효과가 있는 항생제를 쓰는 이유는 혹시 폐렴이나 기관지염과 같은 2차 세균 감염으로 진행될지 모른다는 걱정 때문입니다. 미리 약을 강하게 써서 안전하게 치료를 도모하고자 하는 방어적 심리가 있습니다. 

물론  말만 하고 끝내고 무언가 약을 처방받지 않으면 진료가 부실하다고 생각하는 국민의 인식도 관련이 있습니다. 그런 이유들 때문에 우리나라는  외국에 비해서 항생제 사용량이 거의 2배 정도 높다고 합니다.  

보시는 그래프는 국가별로 항생제 사용량을 보여주는 그래프입니다. 

질병관리청에 따르면 2018년 기준 국내 인체 항생제 사용량은 29.8로 OECD 25개국 평균인 18.6보다 높은 수준으로 나타났다고 합니다. 조사 대상 국가 중에서 터키 다음으로 높은 수준입니다. 우리나라 사람이 특별히 질병에 더 잘 걸리는 것은 아닐 것이므로 부적절한 항생제 처방이 그만큼 많다는 의미입니다. 이런 점을 개선하기 위해 복지부 등 관계 당국에서는 약제 적정성 평가를 하고 약제 처방률을  조사하여 병원에 통보를 하고 있습니다. 

--항생제 내성 예방 수칙--

그런 차원에서 질병 관리청에서는 항생제를 줄이기 위한 노력의 일환으로 항생제 내성 예방 수칙을 만들었습니다. 

ㄱ. 의사가 처방한 경우에만 항생제 복용하기 

ㄴ. 처방받은 항생제는 용법과 기간을 지켜 복용하기 

ㄷ. 남겨둔 항생제를 증상이 비슷하다고 임의로 먹지 않기 

ㄹ. 항생제는 다른 사람과 나눠먹지 않기 

ㅁ. 개인위생을 청결히 하기 

ㅂ. 예방접종으로 세균질환 사전에 예방하기 

(통계 출처: 질병 관리청) 

--과잉 진료를 줄이기 위한 방안-- 

사실 과잉 진료는 분명한 경우도 있지만 제삼자가 판단하기는 어려운  애매한 경우도 많습니다. 미국의 경우  총진료의 30% 정도가 과잉 진료라는 논문도 있을 정도입니다. 과잉 진료를 줄이는 것은 일차적으로는 의료진의 양심에 달려 있고 인센티브나 리베이트처럼 제도적으로 방지책을 마련해야 하는 것도 있고 닥터 쇼핑처럼 일반 국민의 인식 개선이 필요한 것도 있습니다. 

물론 대부분 진료는 과잉 진료는 아니며 꼭 필요한 진료 들일 것입니다.   

임신부의 경우에 위에 말한 정기 검진은 필수 진료입니다. 

그 외 정기 검진 주기가 아닐 경우에도 어떤 증상들은 병원 외래 진료 혹은 입원 진료가 필요할 수 있습니다. 사실 임신 중에는 평상시와는 신체 상태가 다르기 때문에  어떤 증상이 병원에 가야 하는 증상인지 아닌지 판단하기 어렵습니다. 물론 대부분은 굳이 병원에 가지 않아도 되는 상황들 일 것입니다. 몇 시간 정도 태동이 없다거나 혹은 아래로 배가 처지는 느낌이라거나 질의 분비물이 늘어나거나 하는 것들이 그런 것들입니다. 

--정기 검진 외 병원 방문이 필요한 경우-- 

그러나 대체로 다음 경우에는 반드시 병원 진료가 필요합니다. 

ㄱ. 진통이 있을 때 

ㄴ. 맑은 물이 흐를 때 

ㄷ. 출혈이 있을 때 

ㄹ. 극심한 통증이 있을 때 

ㅁ. 어지럼증, 열 등 몸에 이상 증상이 있을 때 

--입원이 필요한 진통-- 

우선 진통으로 병원을 방문하는 것은 초산모의 경우 5 분 간격, 경산모의 경우 10분 간격입니다. 다만 병원과 집이 멀거나 과거 조산 병력, 급속 분만의 병력이 있거나 한 경우 달라질 수 있습니다. 그럼에도 이 정도 간격을 입원의 기준으로 둔 것은 진통과 가진통을 구분하는 몇 가지 기준 중에서 가장 알기 쉽고 객관적인 것이 진통 간격이기 때문입니다. 

--양수냐 아니냐?-- 

맑은 물이 흐를 때 이것이 양수인지 아니면 소변이거나 냉인지 구분하는 것은 사실 쉽지 않습니다. 양수가 완전히 파수된 경우는 쉽게 알 수 있지만 부분 파수나 미세 파수가 된 경우는 조금 흐르다가 말리거나 냉과 섞여 소량만 흐르기 때문에 알기 어려울 수도 있습니다. 이때는 파수 검사라고 하는 것으로 파수에 대한 판단이 가능한데 병원을 방문해서 검사를 해야 합니다. 

--이슬과 비정상 출혈-- 

임신 중 출혈은 시기에 따라 그리고 양에 따라 문제가 됩니다. 출산이 임박한 임신 말기의 소량 출혈은 흔히 이슬이라고 부르는데 정상적인 현상입니다. 자궁 경관에 고여 있던 피와 점액이 자궁이 벌어지고 아기 머리가 경관을 누름으로써 나온다고 알려져 있습니다. 초콜릿이 녹은 것 같은 끈적거리고 검붉은 소량의 액체로 나타납니다. 그러나 이런 출혈이 아니라 선홍빛의 출혈이거나 양이 패드에 묻는 정도가 아닌 흐르는 정도의 출혈은 이슬이 아닌 비정상 출혈일 가능성이 높습니다. 

--극심한 통증의 기준-- 

극심한 통증의 기준은 잠을 깰 정도이거나 진통제를 먹지 않으면 일상생활에 지장을 받는 정도의 통증을 말합니다. 출산 초기 잠복기의 진통은 그렇게 심하지 않으며 뭉치는 정도 거나 조금 불편한 정도입니다. 그러므로 심한 통증은   태반 조기 박리증이나 자궁이나 난소의 이상, 장 등  내부 장기의 이상 등에 의한 증상일 가능성이 높습니다. 

--열의 기준-- 

어지럼증이나 열이 나는 것은 진통과 직접 관계는 없지만 태아에게 위험한 상황이거나 임신부의 건강에 위협이 되는 상황일 수 있기 때문에 진료가 필요합니다.  

체온은 측정 장소에 따라 정상 범위가 다릅니다. 성인의 정상 체온은 구강으로 측정했을 때 35.5°C 부터 37.5°C 사이입니다. 

구강 체온계로 측정 시  38.0°C를 초과하거나 직장 체온계로 측정 시  38.2°C를 초과하면 체온이 높아진 것으로 간주합니다. 

오늘은  적정 진료와 과잉 진료, 그리고 임신 중 검진이 필요한 경우에 대한 내용을 말씀드렸습니다. 

모든 임신부들의 순산을 바랍니다.