fungal infection의 분류
칸디다, 아스퍼질루스, 털곰팡이 치료 어떻게 함?
* fungal morpholgy에 따른 분류와 치료제
* Fungi 분류 (by morphology)
ref) https://basicmedicalkey.com/invasive-fungal-infections/
Fungi는 크게 mold / yeast로 나누고,
yeast는 candida + Cryptococcus, Malassezia 로 분류
mold는 mucor, aspergillus 로 분류함.
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참고)
Dimorphic은 국내에 별로 없음
(칸디다중 조심할 놈: 글라부라타, 크루제이--아졸계열 내성)
Mold=사상진균 --> 대부분 사상진균 포자(spore)흡입하여 감염됨
yeast=효모균
* fugal infection 치료약제
ref) Pharmacological Classification of Drugs with Doses and Preparations Chapter-12 Antifungal, Antiviral, Antiprotozoal and Anthelmintic Drugs
- 많이 쓰는약제와 target에 따른 분류 (열병 참조)
1. Azole 계열: 포사, 보리, 이트라, 플루코 (+이사부코나졸 최근사용가능) --> 주로 몰드 타켓
2. Echinocandin 계열: 카스포, 마이카, 아니둘라 --> 주로 이스트 타겟
3. 암포테리신 B (Polyenes계열) --> 이스트 몰드 다됨 (단 몇몇 종은 내성; 부작용 심하고 비쌈)
* 이사부(isavu) 효능: 매우 파워풀! aspergillus, mucor, 모든 candida !!
* 혈액환자 prophylaxis로 많이쓰는 posa / mica 비교
--> posa는 mucor 커버가능, mica는 mucor 커버 불가 (posa coverage가 더 넓음)
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칸디다 -> 카스포풍귄 쓰다가 아졸계열 변경고려
아스퍼질루스 -> 보리
뮤코 (털곰팡이) -> 암포테리신B
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** 칸디다 참고)
1) 칸디다혈증이 확인되면 일주일 이내에 안과 검진이 권고 되나, 호중구감소증 환자의 경우 증상이 뚜렷하게 나타나 지 않을 수 있어 호중구 회복 후 검사를 권고한다. 대부분 의 칸디다 안내염 (Endopthalmitis)은 내인성으로 발생하며, 안내염이 동반 된 경우 영구적으로 시력 손상을 일으킬 수 있다.
2) 의료관련 감염 측면에서 중요한 칸디다의 특성은 도뇨관, 중심정맥관, 인체에 삽입 된 인공 보형물 등의 표면에 부착하여 균막(biofilm)을 형성하는 것으로, 이로 인해 항진균제에 대한 내성을 높이고, 의료관련 교차전파(cross-transmission)가 발생할 수 있 다
3) 칸디다 감염의 진단을 위한 표준검사(gold standard)는 배양검사 (단점: 낮은민감도, 오래걸림)
4) 침습성 칸디다증 치료 지침에서는 칸디다혈증 대부분 의 환자에서 echinocandin 계열을 1차 약제로 사용하고 5-7일 지난 후 임상적으로 안정되고, 동정된 칸디다 종이 fluconazole에 감수성이고, 균혈증이 음전된 경우에 fluconazole로 변경하여 사용하도록 권장한다.
--> blood culture에서 candida species 나오면 우선 echinocandin (Caspofungin!!) 경험적 투약부터 시작하자.
5) 에퀴노칸딘 (풍귄들: 카스포, 마이카, 아니둘라) 의 장단점
(1) 장점: 암포테리신B에 비해 부작용적고, 레날도징 필요없고 DDI 적음
(2) 단점: IV밖에 없음, BBB투과 낮음, 방광내축적안됨 -> CNS감염시 못씀, 요로감염시 못씀
6) 아졸계열 (풀루, 이트라, 보리, 포사)의 장단점
(1) 장점: 암포테리신B에 비해 부작용적음, BBB통과 잘함, 요농축 잘됨 (혈액보다 10-20배!)
(2) 단점: 칸디다 중, glabrata, krusei에서 못씀 (내성균주 비율 높음)
** Aspergillus 참고)
1) 폐 공동이 있는 경우, 섬유낭종(cystic fibrosis), 또는 만성폐 쇄성폐질환으로 진균의 집락이 발생할 수 있는 호흡기계 위험요인 있을때 잘 걸림. (+당연히 면역저하..)
2) IPA 진단: 배양, 조직검사에서는 잘 안나옴 // 간접진단법인 galactomannan이 혈액 또는 기관지폐포세척액에서 양성으로 확인되어 진단되는 경우가 대부분이다
3) 침습성 아스페르길루스증의 원인 으로는 Aspergillus fumigatus가 가장 흔함 (퓨미가투스!! 외우자)
4) 침습성 아스페르길루스증 치료의 1차 선택약제는 voriconazole
--> 암포테리신보다 RCT상 생존률 더 높고 drug s/e도 적었음.
5) 최근 연구에서는 isavuconazole도 동등한 효과를 보이며 부작용 측면에 서 유리한 것으로 확인되어 국제 가이드라인에서는 동등한 수준으로 사용이 권고
(하지만 보험 등등 현실 고려, 실제로는 vori 못쓸경우 lipid formulation of amphotericin B 쓰고있음-- A. terrus는 내성임)
** 털곰팡이 (Mucor-mycosis) 참조
1) 조절되지 않는 당뇨, 장기간의 스테로이드 투 여, 철 과잉, 후천면역결핍증후군, 이식을 받은 환자, 백혈 병 등이 위험인자
2) 흡입을 통한 호흡기계 감염이 흔 하여 폐, 부비동에 발생
: 폐에 생기는 경우는 특징적 인 역-후광 징후(reversed halo) 또는 환상 산호섬(atoll sign) 소견을 보일 수 있는데 이는 진균이 증식하면서 폐 혈관을 침범하여 폐에 경색과 출혈이 나타나기 때문
3) 당뇨, 면역저하자 등에서 흉막성흉통을 호소할때 폐털곰팡이증을 한번쯤 의심해보자 (뼈아픈 교훈 ㅠ)
4) 치료: liposomal amphotericin 또는 amphotericin B deoxycholate
--> 암포테리신 어려울시 : 포사 / 이사부 대체 치료제로 고려가능
털곰팡이증은 진행이 빠르고 항진균제만으로는 치료가 불 충분하여 조직괴사를 제거하기 위한 수술이 필수적
--> 뼈아픈교훈 케이스는 IV 암포테리신만 쓰고 호전..
상기 정리는 하기 1 (주로 참조) & 2 논문에서 발췌, 참조한 내용임을 밝힙니다. 감사합니다.
참고논문)
1. 이래석, 조성연, 이동건, 감염관리를 위한 진균학 기초 Korean J healthc assoc Infect Control Prev 2020;25(2):86-99
2. 윤나라, 당뇨병환자의 진균감염 J Korean Diabetes 2017;18:20-25
