8장. 치과 보험청구, 이젠 두려워마세요

김민애가 말하는 '치과 보험청구'란?

by 덴탈비서

Mar 11. 2025

PART 1. 편견을 깨면, 치과보험청구가 보인다.

최근에는 일반 건강보험과 마찬가지로, 치아와 관련한 질병 및 사고로 인하여 치료 시 치료비를 보장해 주는 보험이 많이 있다.

정말 의외로 많은 사람들이 치과 진료를 비용 때문에 두려워하는데, 직접 상담을 진행해 보면 치과보험청구가 가능한지 질문을 하거나, 청구할 수 있도록 요청하시는 분들이 정말 많다.

하지만, 바로 "YES"라는 대답을 확신 있게 하기는 어려운 것이 현실. 그 이유는 보험사마다 보장해 주는 내용들이 다르기 때문이다.

마냥 쉽게만 생각해 본다면, 환자분이 가져오신 서류에 작성만 해서 드리고, 비용을 보장 바다든 말든 신경을 쓰지 않을 수 있다. 물론, 보장받지 못하신다면, 다시 내원하셔서 불만을 제기하실 수도 있는 일.

그렇다면, 우리는 도대체 환자분들을 만족시키고 치과보험청구에 겁먹지 않고 정복해 낼 수 있을까?

일단 우리가 제대로 된 보험청구를 진행하려면, 힘들고 복잡한 일이라는 편견 자체를 깨는 것이 중요하다. 애초에 누구라도 못 할 일이라면 존재하지 않고, 유지되지 않는다.

중요한 건 누군가는 치과보험청구 등 까다롭다고 분류되는 일들을 하고 있다는 것이고, 요즘 세상엔 그 일들을 하는 사람들이 생존하고, 본인의 몸값을 제대로 높일 수 있다.

PART 2. 치아보험의 유형과 청구서류 작성 시 주의사항

요즘에는 시대가 정말 빠르게 바뀌고 있다, 불과 몇십 년 전에는 치아이상이나 치아상실을 노화의 현상으로만 생각했었지만, 이제 치아는 사고, 식습관, 부실한 영양소 관리 등 다양한 원인으로 생길 수 있는 일이라는 인식이 있다.

하지만, 냉정하게 국민건강보험으로 치료를 받을 수 있는 항목은 매우 적은 것이 현실이다. 높은 치료 비용에 대한 부담으로 치료를 미루고 미루다가 치료의 범위가 넓어지는 것이 지금 이 순간에도 대한민국에서 일어나고 있는 일들이다.

또한 치아보험은 보험사마다 다르고, 가입조건부터 보장조건까지 상이하다. 특히, 보장 금액이 클수록 가입조건은 더더욱 까다로워진다.

Q. 치아보험의 유형?

치아보험은 크게 2가지 유형으로 나뉜다. 1) 진단형과 2) 무진단형. 진단형은 치아보험 가입 전 치아의 상태를 검진받고 가입하는 것을 의미하며, 무진단형은 검진 없이 바로 가입이 가능한 상품이다.

이 두 가지 유형을 알고 진행하기 전, 1) 면책기간과 2) 감액기간을 확인해야 한다.

일반적으로 면책기간은 최초 계약일로부터 90일, 감액기간은 최초 계약일부터 1년 or 2년 미만일 경우 보장금액의 50%만 보장하는 것이 통상적이다.

물론, 이러한 면책기간/감액기간은 보험사마다 다르기 때문에 보험사 약관을 꼭 확인하고 진행하는 것이 좋다.

Q. 치아보험청구 서류 작성 시 주의해야 할 점

우선, 치아보험청구를 위해서는 준비하셔야 할 서류 있다. 우선 2가지로 볼 수 있는데, 1) 보험금 청구 및 개인정보 처리 동의서가 필요하며, 추가로 2) 수익자 신분증 사본이 필요하다.

대부분 비슷한 서류들이 필요하지만, 회사마다 요구하는 서류나 양식이 다르다. 그중에서도 꼭 필요한 것들은

[V] 당사 치과 치료 확인서 (회사의 양식)

[V] 치과 진료기록 사본

[V] 치료 전후의 파노라마 또는 치근단 사진

[V] 진료비 세부내역서

[V] 필요시 질병분류 코드가 기재된 서류로 처방전 가능

하지만, 여기서 끝이 아니라. 위 서류들에 필수적으로 들어가야 할 내용이 있다.

-내원일 (초진일)

-진단명 (한국표준 질병분류번호)

-영구치 치식 (치아 번호)

-발치의 경우, 발치 진단일 및 발치일

-발치 부위에 시행한 치료 종류 및 치료일

서류와 양식은 귀찮더라도 처음 작성할 때 자세하고 꼼꼼하게 작성하는 것이 매우 중요하다. 치료한 날짜, 치식, 그리고 사용한 종류나 재료를 자세하게 적어주는 것이 좋다.

특히 치료하게 된 상병명은 꼭 적어주는 것이 좋은데, 보험회사에서 서류를 받아주지 않아 환자분이 직접 다시 내원해야 하거나, 까다로운 접수절차에서 반영이 되지 않아, 처음부터 재작성해야 할 수도 있다.

또한, 허위 진료기록부를 절대 작성해서는 안된다.

이 부분이 정말 중요한데, 환자분이 요구하는 그대로 치료한 날짜나 상병명을 수정하면 안 된다. 치료한 내용만 정확하게 작성하는 것이 좋다.

ex) 임플란트를 시행했는데 치조골 이식을 함께 한 것처럼 진단서를 발급한 것처럼 작성하면 안 된다는 이야기이다.

과거에 치료를 받았으나, 안 받은 것으로 작성하거나 치주 상태가 불량하지만 건강한 것처럼. 사실이 아닌 상태로 작성해서는 안 된다.

PART 3. 알면 쉽게 안 당하는 보험사기

뉴스에서는 다양한 방식의 보험사기가 있는데, 이는 보험사기 방지 특별법 제8조에 따라, 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있습니다.

하지만, 생각보다 이 세상에 위험한 인물들은 많다는 점! 보험설계사가 치과 치료 사실을 숨기고 보험 가입을 유도하거나, 진료 날짜를 보험 가입 이후로 수정하거나, 치료 치아 개수를 허위로 부풀려서 보험금을 청구하 거는, 동일 날짜 임플란트 수술 및 치조골 이식술을 쪼개어 과다 청구하는 등