본인부담상한제 지급방법 (사전급여 vs 사후환급)
본인부담상한제 지급방법 (사전급여 vs 사후환급)
1) 사전급여
동일한 요양기관에서 발생한 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(2020년, 582만 원)을 초과할 경우, 그 초과금은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건보공단에 직접 청구함
사전급여 대상인 본인부담상한액 초과금은 요양기관에서 발급하는 ‘입원 진료비 계산서·영수증’의 ‘급여→일부 본인부담→본인부담금’ 항목에 ‘⑥ 상한액 초과금’으 로 반영되고 ‘환자부담총액’ 계산 시 공제됨(참조)
환자 본인이 요양기관에 납부해야 할 금액인 ‘환자부담총액’에 상한액 초과금이 포함되지 않으므로, 환자 본인 입장에서는 처음부터 해당 진료비에 대한 지출이 발생하지 않게 됨
환자 본인의 실제 지출이 발생하지 않는다는 점에서 급여 공단부담금과 유사함
한편, 요양병원의 경우 종전에 사전급여 대상이던 최고상한액 초과 입원 본인부담 금을 사후환급 방식으로 지급하는 것으로 제도가 변경되었음. 이는 불필요한 요양병원 장기입원을 줄이기 위한 조치로서, 상한액 초과금은 진료일로부터 3~5개월 이내에 지급됨
주) 환자부담총액에서 제외되는 항목은 ‘② 공단부담금’과 ‘⑥ 상한액 초과금’임
2) 사후환급
사후환급은 환자 본인이 요양기관에 상한액 초과금을 포함한 진료비 전액을 납부한 후, 건보공단이 그 초과금을 환급해 주는 방식임
환자 본인이 실제 진료비를 지출한다는 점에서 환자 본인의 진료비 지출 자체가 발생하지 않는 사전급여와는 구별됨
사후환급 대상은 그 금액이 최고상한액 초과금인지, 최저상한액~최고상한액 구간 해당 금액인지 여부에 따라 환급금 지급시기에 차이가 있음
(최고상한액 초과금) 개인별 연간 누적 본인부담금이 최고상한액(2020년, 582만 원)을 초과할 경우 건보공단은 매월 초과금액을 계산하여 본인에게 지급함
사후환급 대상인 최고상한액 초과금이 발생하면 건보공단은 매월 초과금 내역 을 기재한 ‘본인부담상한액 지급신청 안내문’을 본인에게 발송함
- 안내문을 수령한 환자 본인이 ARS, 우편, 인터넷 등을 통해 환급금 지급을 신 청하면 신청 시 지정한 계좌로 환급이 이루어짐
- 최고상한액 초과금 발생 여부는 환자 본인의 소득을 확인하지 않더라도 파악이 가능하므로 신속한 지급이 가능함
(최저상한액~최고상한액 구간) 최저상한액~최고상한액(2020년, 81~582만 원) 구간 환급금은 소득에 따라 달라지므로, 가입자의 당해 연도 소득이 산출되고 그에 따른 개인별 본인부담상한액 및 상한액 초과금이 확정된 후 지급됨
- 예를 들어, 건강보험 가입자인 A가 2020년에 급여 본인부담금 400만 원을 부담한 경우, A가 소득분위 4~5분위에 속하는 경우에 지급될 환급금은 248만 원 (=400만 원-152만 원(4~5분위 본인부담상한액))인 반면, A가 소득분위 6~7분 위에 속하는 경우 지급될 환급금은 119만 원(=400만 원-281만 원(6~7분위 본인부담상한액))임
- 환자 본인이 진료비를 지출한 다음 해 4월 이후 ‘상한액기준보험료’가 확정되면 그에 따라 7월경 개인별 본인부담상한액이 결정됨
- 건보공단은 8월 이후 환급 대상자에게 환급 신청 안내문을 발송하며, 안내문 수령인은 수령일로부터 3년 이내에 환급을 신청할 수 있음
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