실손의료보험 본인부담 상한제 표준약관
실손의료보험 본인부담상한제 표준약관 전 / 후
실손의료보험 본인부담상한제 표준약관
1) 표준약관 도입 전
2009년 표준화 이전 개별 보험회사에서 사용하던 실손의료보험 약관은 본인부담상한제 적용 및 상한액 초과금 보상 여부에 대한 명시적 규정을 두고 있지 않았음
표준약관 도입 전 A사 질병입원의료비 담보 특약
제1조 (보상하는 손해)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병(다만, 보험계약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다.)으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입 원하여 치료를 받은 경우에는 피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여에 해당하는 비용의 100% 해당액을 1질병 당 보험증권에 기재된 갱신형 질병입원의료 비 보험가입 한도로 질병입원의료비를 보상하여 드립니다.
주: 분쟁조정사례(제2010-69호)에서 문제된 약관 조항임
이러한 표준화 이전의 약관 규정 해석상 상한액 초과금이 실손의료보험의 보상 대상인지 여부가 문제되었고, 분쟁조정위원회(이하, ‘분조위’라 함)는 보상 대상이 아니라고 판단하였음
분조위는 ‘환급금을 받게 되면 그만큼 요양급여의 본인부담금이 줄어들게 되므로, 요양급여 중 본인부담금에 대해 보험금을 지급하는 약관 취지에 비추어 환급금 부분은 보험금 지급 대상에서 제외된다’고 판단하였음
위 분쟁조정사례는 약관에서 상한액 초과금을 보상하지 않는 손해로 명시하지 않았다하더라도 상한액 초과금의 성격 및 경제적 실질을 고려할 때 이는 실손의료보험의 보상 대상이 아니라고 판단하였다는 점에서 의의가 있음
2) 표준약관 도입 시
2009년 10월 도입된 실손의료보험 표준약관은 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 관련 법령에 의해 공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않는 사항임을 명시하였음
(본인부담상한제 명시의 의의) 표준화 이전 분조위 결정(제2010-69호) 취지를 고 려할 때, 2009년 표준약관상 명시적 규정 도입으로 인해 비로소 상한액 초과금이 보상 대상에서 제외된 것이라고 볼 수는 없고, 표준약관에 명시되기 전부터 이미 보상 대상에서 제외되던 것을 표준약관에서 보다 명확히 한 것이라고 볼 수 있음
2009년 표준약관상 본인부담상한제 관련 조항
제3조 (담보종목별 보장내용) 회사가 이 계약의 보험기간 중 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다.
(1) 상해입원: ① (입원실료, 입원제비용, 입원수술비) 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 ‘본인부담 금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다)
제4조 (보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.
(1) 상해입원9): ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액
용어의 정의
본인부담금 상한제: 국민건강보험법상 요양급여 중 연간 본인부담금 총액이 국민건강보험법시행령 별표 3에서 정하는 금액을 넘는 경우에 그 초과한 금액을 공단에서 부담하고 있는 제도를 말하며, 국민건강 보험 관련 법령의 변경에 따라 환급기준이 변경될 경우에는 회사는 변경되는 기준에 따름
2012년 실손의료보험 표준약관이 개정되어 보장내용에 ‘본인이 실제 부담한 의료비’라는 문구가 추가되어 실손보상원칙을 명시하였음
‘본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다’라는 문구를 추가한 것은 환급, 공제, 할 인 등이 적용되어 본인이 실제 부담하지 않은 의료비는 보상 대상이 아니라는 점 (실손보상원칙)을 밝힌 것임
제3조 (보장종목별 보장내용)
(1) 상해입원: ① (표준형-입원실료, 입원제비용, 입원수술비) ‘「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또 는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액은 제외합니다)’를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 80%에 해당하는 금액(이하 생략)
제4조 (보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
(1) 상해입원: ③ 회사는 다음의 입원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강 보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
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