'수술이 필요합니다' 라는 선입견의 무서움ㅣ척추관협착증
김지용 전문의의 수술 없는 척추 관절 치료, 수술 후 재활
척추관 협착증에 수술과 동등한 효과를 내는 운동치료에 대한 글을 쓰다.
얼마전 척추관 협착증에 수술과 동등한 효과가 있을 것이라고 결론이 된 논문의 운동치료에 대한 글을 쓴적이 있는데요. 바로 아래의 글이였습니다. 브런치의 소셜 핫 이슈에 올라가기도 했던 지난주말의 글이였지요.
https://brunch.co.kr/@goodbyepain/73
그리고 이 논문 이전에 연구되었던 논문들을 몇 개를 더 보았습니다. 그런데 약간의 차이가 있는 점을 발견했습니다. 이번 논문에서 특히나 비수술군에서 수술군으로 crossover한 경우가 많았다는 것입니다. crossover란 말그대로 RCT연구에서 비수술이면 비수술, 수술이면 수술으로 배정된 이후에 치료의 과정에서 반대쪽으로 넘어간 것 경우를 말하는 것입니다.
다른 연구들의 경우는 어땠을까?
2007년도에 Spine지에 실린 Surgical or Nonoperative Treatment for Lumbar Spinal Stenosis? A Randomized Controlled Trial 의 경우에는 환자들이 어땠을까요?
이 논문에서는 총 94명이 모집되었습니다. 그리고 무작위로 수술군과 비수술군으로 나뉘었습니다. 총 50명이 수술군이 되었는데 그 중에 4명은 통증이 완화되어 수술을 받지 않았습니다. 그리고 45명이 수술을 받았지요. 비수술군은 총 44명이였습니다. 그런데 그 중에서 4명이 통증이 너무 심하여 결국 수술을 받았습니다. 정확히 비수술과 수술이 반대편으로 10%씩 crossover한 것을 알 수 있습니다. 큰 차이가 없습니다.
또 다른 연구는 어땠을까?
다음 연구로는 2008년에 NEJM에 Surgical versus Nonsurgical Therapy for Lumbar Spinal Stenosis라는 연구를 보겠습니다.
이 연구는 randomized cohort연구와 observational cohort연구가 동시에 진행된 연구입니다. randomized cohort연구에서는 총 138명이 수술치료군으로 배정 받았고 그 중에 92명(67%)만 수술을 받았습니다. 그리고 비수술로 배정받은 151명 중에서 65명(43%)가 수술을 받았지요. 수술에서 비수술로의 crossover의 비율은 정확히 측정이 어렵습니다만, 결국 배정받은 치료법에서 이탈한 케이스의 차이가 크지는 않습니다.
반대로 365명이 배정된 observational cohort연구에서는 219명이 수술을 선택(위의 무작위 배정과는 다르게 환자가 선택하게 한 것입니다) 하였고 그 중에 211명이 96%가 결국 수술을 받았습니다. 반대로 146명이 비수술을 선택했는데 결국 수술을 받은 환자는 32명, 22%에 불과합니다.
어떻게 되었던 간에 수술에서 비수술, 비수술에서 수술로의 crossover는 큰 차이가 없는 것이 일반적인 양상입니다. 그런데 아래 소개 할 연구는 조금은 다릅니다.
이번 연구는 조금은 다르다
Annals of Internal Medicine에 실린 Surgery Versus Nonsurgical Treatment of Lumbar Spinal Stenosis A Randomized Trial 라는 논문의 환자들은 어땠을까요?
수술군에 속한 87명 중에 수술을 거부하거나 물리치료 군으로 넘어간 사람은 총 4명에 불과합니다. 그런데 반대로 물리치료군에 속한 82명 중에서 수술로 넘어갔거나, 수술을 받을 계획으로 실험에서 제외된 사람은 총 56명이나 됩니다.
즉, 수술군에 속한 경우는 대부분 수술을 받았고, 비수술군에 속한 경우에는 절반 이상이 결국은 수술을 받았다는 것입니다. 수술받은 확률이 너무 높습니다. 이전에 소개한 두 연구와는 다른 crossover 비율을 보여주고 있습니다. 왜그런 것일까요?
수술을 우선 권유 받으면..
단순히 환자들은 수술 권유를 우선 받았기 때문입니다. 본 논문을 쓴 저자들도 자신들의 논문 설계를 반성하면서 환자들이 비수술군이나 수술군으로 나뉘기 전부터 이미 수술이 필요하다고 권유 받았기 때문에 이런 비대칭적인 양상이 나왔다고 논문에서 고백하고 있습니다.
이런 것을 뇌과학이나 교육이론에서 primacy effect라고 합니다. 처음초(初) 머리두(頭) 라는 말을 써서 순수 한글말로 초두효과라고 합니다. 머리 속에는 처음에 들은 것과 본 것, 처음에 인지된 것에 대한 효과가 훨씬 커서 그 이후에 들어오는 내용이 더 옳은 내용이거나 맞는 내용이라 하더라도 처음의 내용에 더 빠지게 된다는 것입니다.
그런데 수술로 치료할 것인가, 비수술로 치료할 것인가에 대한 결정은 사람의 삶을 좌지우지하는 아주 큰 사건입니다. 부작용에 대한 부분도 역시 고려해봐야합니다. 그러므로 너무 비수술만이 옳다, 혹은 수술이 꼭 필요하다라는 한쪽만의 생각이 아닌 균형잡힌 사고를 통해서 천천히 그리고 신중히 결정해 나가는 것이 필요합니다. 그리고 그 과정에는 심리적, 사회적, 환경적, 직업적 모든 부분을 참고하여 환자와 심도있는 대화를 나눠야 할 것입니다.
한방재활의학과 전문의 김지용
학술활동
한방재활의학과 전문의
한방재활의학과학회 정회원
척추신경추나의학회 정회원
대한한의통증제형학회 정회원
한방초음파장부형상학회 정회원
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