12장. 치과 재심사조정청구와 이의신청이란?
치과 보험청구의 모든 것 1장
PART 1. 재심사조정청구와 이의신청이란?
생각보다 치과 보험청구의 재청구방법인 재심사조정치구와 이의신청 방법을 제대로 모르시는 분들이 많아 이번 브런치글을 준비하게 되었다.
20년 동안 치과 현장에서 많은 사람들을 봐오면서 느낀 점은 단 하나. 막연하게 치과를 어렵고 두려운 공간으로 생각한다는 점.
이런 편견을 깨기 위해, 누구보다 열정적으로 치과에서 일했고. 지금은 치과를 너무 사랑한 나머지 치과마케팅과 컨설팅 회사인 덴탈비서를 차려서 거래처들의 올바른 운영과 매출상승을 위해 밤낮으로 뛰고 있다.
재심사조정청구란 치아보험신청을 한 이후에, 심사 결과에 의의가 있는 경우 하는 조정을 말한다. 심사결과를 통보받은 날로부터 90일 이내에 재심사조정청구를 할 수 있다.
어려움이 있어 이 글을 읽으시는 분들께 하나 전달해 드릴 수 있는 꿀팁은 "재심사조정청구"를 바로 하지 않고, 바로 이의신청을 해도 무관하긴 하나 재심사조정청구를 먼저 신청하고 진행하는 것이 훨씬 좋다.
이의신청이란 말 그대로, 심사결과에 불복하여 이의신청을 하는 것을 의미하며, 심사결과 통보서를 받은 날로부터 90일 안에 이의신청을 진행할 수 있으니, 이의가 있으신 분들은 재심청구 이후에 이의신청을 바로 진행하시는 것을 추천한다.
추가적인 개념으로 환수요청이라는 것이 있는데. 이는 심사결과통보를 받고 난 이후 해당 진료 전체를 취소할 수 있는 것을 의미한다. 가령, 치식을 잘못입력한 경우에는 보험청구 이후에 심사결과를 받고 나서 진료 전체를 취소할 수 있는 것이다. 이러한 경우 나중에 다시 청구하는 상황이 생길 경우 일반or누락분 청구를 진행해야 한다.
재심사조정청구와 이의신청은 요양기관업무 포털에서 확인 및 진행할 수 있으니 궁금하신 분들은 참고해서 진행하시면 좋을듯하다.
PART 2. 재심사조정청구와 이의신청 의의
1. 재심사조정청구
심사결과에 불만사항이나 이의를 할 경우, 요양기관의 권리구제 효율성을 높이기 위한 목적으로 '이의신청'을 진행하기 전에 재심사를 한 번 더 요청할 수 있도록 존재하는 청구 방법의 하나.
심사결과통보서를 받은 이후, 결과에 대해 이의가 있을 경우 신청한다. (바로 이의신청을 진행해도 가능하나, 가급적 재심사조정청구를 먼저 신청한 다음 해결이 되지 않으면, 이의신청을 진행하는 것을 추천한다)
신청가능기간은 심사결과 통보서를 받은 날로부터 필히 90일 이내에 제출 및 신청을 해야 한다.
심사기간은 제출한 이후 30일 이내에 결정 및 통보하여 이루어진다.
2. 이의신청
심사결과에 이의가 존재할 때, 조정사항에 대한 확인을 요구하거나 소명자료 미제출로 조정되었을 경우, 심사를 신청하는 것을 의미한다.
심사결과통보서를 받은 뒤, 심사결과에 대해 의의가 있을 경우 신청한다.
신청가능기간은 통보서를 받은 날로부터 필히 90일 이내에 제출 및 신청을 해야 한다.
심사기간은 제출한 이후 60일 이내에 결정 및 통보하여 이루어진다.
3. 조정청구 & 이의신청의 차이점
이렇게 정리를 해드렸지만, 제대로 이해되지 않거나 와닿지 않는 분들을 위해서 두 개의 파트를 비교 및 정리하면서 마무리하려고 한다.
재심사조정청구와 이의신청 두 가지 방법 모두 심사결과에 대해 이의제기를 할 경우 재심사를 하는 방법이라는 점에서는 공통점이 있다.
하지만, 재심조정청구는 해당 심사를 통해서도 심사가 조정되면 "이의신청"을 통해서 한 번 더 재심사를 신청할 수 있는 방법이며, 이의신청은 해당 심사에서도 결과가 바뀌지 않으면 다시 심사를 요청할 수 없다는 점에서 차이가 있다.
따라서 가급적 조정청구를 먼저 신청하고 이 결과에 따라, 잘 되지 않았을 경우 이의신청을 하는 방법이 훨씬 합리적이고 효율적이다.
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